南昌大学第一附属医院核医学科主任医师，教授，科主任，中华医学会核医学分会全国委员，中华医学会核医学分会甲状腺疾病治疗学组副组长，中国医师协会核医学分会全国委员，江西省整合医学学会核医学分会主任委员。擅长：甲状腺疾病的诊断治疗，碘-131联合药物治疗甲亢，甲状腺癌及骨转移核素治疗，SPECT影像诊断。下面介绍DTC的TSH抑制治疗。TSH抑制治疗是指手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长。此治疗方法可明显降低甲状腺癌复发和死亡的危险性、提高患者的生存率、改善患者的生存质量。指南推荐35DTC患者131I治疗后均应行TSH抑制治疗（推荐级别：A）。2002年一项Meta分析中，共纳入10项研究，4174名DTC患者，其中2880名（69%）接受TSH抑制治疗，TSH抑制治疗使甲状腺癌患者总体临床不良风险（包括复发、疾病进展和死亡）显著下降（RR=0.73，p<0.05）,使复发和死亡风险下降27%。筛查发现低危DTC是否有意义造成患者巨大心理负担绝大部分患者会选择手术治疗患者能否从手术治疗中获益定期随访与手术治疗如何选择既要循规蹈矩更要灵活应用如何处理规范、指南与个体化的关系！DTC治疗的关键—权衡利弊治疗不足治疗过度患者获益是永恒目标！合理处理规范-指南-个体化的关系Tailoringtreatmenttofiteachcancerandeachpatientaccordingtoriskprofilewillultimatelyoptimizeoncologicalcontrol,functionaloutcomes,andqualityoflife.各位老师好！很高兴今天有机会和各位一起解读《131I治疗分化型甲状腺癌指南（2014版）》。首先介绍的内容为分化型甲状腺癌(DTC)概述。根据全国32个肿瘤登记处结果显示，2003-2007年，甲状腺癌发病率和病死率呈上升趋势，每年分别以14.51％和1.42％的速度上升。北京、上海两地甲癌发病也迅猛攀升。2011年北京市卫生与人群健康状况报告显示，甲癌患病率9年间增长了225.2%。2012年统计研究显示，2000-2007年，北京甲癌发病率每年以14.63%的速度上升。在上海，可见我国甲癌发病率和病死率均呈上升趋势。2014年对全国145个肿瘤登记处的数据进行合并汇总，利用2010年全国人口数据估计中国甲状腺癌发病率为4.12/10万。世界卫生组织全球癌症状况数据统计发布中，中国2015甲癌新发例数近5万例。各类型甲状腺癌临床发病和预后有所不同，其中乳头状癌的发病率最高，滤泡状癌次之，未分化癌和髓样癌则不常见。在病情进展方面，乳头状癌淋巴结转移较多，远处转移较为少见，滤泡状癌则与之相反。未分化癌和髓样癌侵袭性很强，常有淋巴结转移或远处转移。因此，这两种类型甲癌的预后均较乳头状癌和滤泡状癌差。甲状腺癌的诊断要点就是甲结节良恶性鉴别。诊断的核心内容包括4方面：病史、临床表现、体格检查和实验室及辅助检查。病史方面，需高度重视年龄小于14岁或大于70岁、男性、有头颈部放射史、结节增长过快、有甲状腺癌家族史者。临床表现方面，如患者出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状则需高度重视。体格检查中如发现结节质地硬且固定，无压痛、颈部淋巴结肿大等，应进一步进行实验室及辅助检查。辅助检查中，高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，但其诊断能力与超声医师的临床经验相关。甲状腺及颈部淋巴结超声检查是最敏感的甲状腺癌诊断方法。超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周围组织的关系，评估颈部有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。甲状腺癌的典型超声征象有：实性低回声结节、微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化、结节形态和边缘不规则、结节内血供丰富。FNAB是灵敏度和特异性最高的术前评估方法。术前通过FNAB诊断甲状腺癌的灵敏度为83％（65％～98％），特异性为92％（72％～100％），阳性预测值为75％（50％～96％），假阴性率为5％（1％～ll％），假阳性率为5％（0％～7％）。指南推荐9术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是灵敏度和特异性最高的方法（推荐级别：A）10超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确性（推荐级别：B）11经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节。可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标志物检测（推荐级别：C）DTC的诊断和治疗需要外科、核医学科、内分泌科等多学科协作（MDT），以达到诊疗规范化的目的。手术+131I+TSH抑制治疗是DTC治疗三部曲。初始治疗：手术+131I+TSH抑制治疗长期随访：长期监测使TSH水平长期控制达标接下来介绍DTC的手术治疗。DTC的甲状腺切除术式主要包括全或近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。甲状腺腺叶切除+峡部切除术则是切除患侧甲状腺腺叶+峡部。DTC的术后分期和复发危险度分层有助于预测患者的预后；指导术后制定个体化治疗方案，包括131I治疗和TSH抑制治疗等以减少复发率和死亡率；指导制定个体化的随访方案；便于医师间针对同一患者的会诊交流，以及对同类患者不同临床治疗策略疗效的比较。为准确评估DTC患者的预后，已有多个DTC的危险分层系统，如TNM，基于远处转移、年龄、肿瘤是否完全切除、甲状腺腺外侵犯及肿瘤大小的评分（MACIS）等。目前最常使用的DTC术后分层系统是美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期，此系统是基于病理学特征和年龄的分层系统。分层系统主要侧重预测DTC的死亡相关风险。指南推荐13DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后，指导个体化的术后治疗和随访方案（推荐级别：A）DTC长期生存率很高，术后风险分层的意义更侧重于预测复发而不是死亡风险。本《指南》推荐采用3级分层。在完善更加合理的分期和复发危险度分层系统的基础上，认识对患者进行动态评估的重要性，以及时避免过度治疗及治疗不足问题。下面介绍DTC的131I治疗。131I已成为DTC术后治疗的主要手段之一。131I治疗DTC一是采用131I清除术后残留的甲状腺组织，简称清甲；二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称清灶。指南推荐14DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗（推荐级别：A）。25对摄碘性DTC转移或复发病灶，可选择性应用131I清灶治疗（推荐级别：B）。DTC术后131I治疗的意义：(1)利于术后随访监测。131I可清除手术残留或无法切除（如出于保护甲状旁腺、喉返神经等）的正常甲状腺组织，以利于对DTC患者进行血清Tg监测，并提高131I全身显像（WBS）诊断摄碘性DTC转移灶的灵敏度。(2)有利于DTC术后的再分期。清甲后的131IWBS及SPECT/CT融合显像可发现部分摄131I的颈部淋巴结转移甚至远处转移灶，并因此能改变DTC的分期和风险分层，指导后续的131I清灶治疗及制定随访计划。(3)辅助治疗潜在的DTC病灶。DTC常具有双侧、微小多灶性、局部潜伏及发展期长、复发率高的特点。清甲治疗对术后可能残存的癌细胞有清除作用，包括隐匿于术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺以外的隐匿转移灶、或因病情不允许或手术无法切除的潜在DTC病灶等。DTC术后经131I治疗可以取得很好的疗效，能改善预后，包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等。来自MazzaferriEL等综述，1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。随访数据进行分析，获得不同治疗队列的DTC复发率。结果显示，40年复发率约为35%，2/3的复发出现于初始治疗后首个10年。与仅手术或手术+L-T4治疗相比，手术+131I+TSH抑制治疗的复发率显著降低。来自上海交通大学附属第六人民医院核医学科的12年随访研究，纳入392例DTC患者，分析DTC患者131I治疗后生存率变化。结果显示，手术+131I+T4治疗组无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率明显高于手术+T4组（χ2均>3.84，P<0.05）。2014131I治疗分化型甲状腺指南中提到：根据病理结果，综合评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等，确定是否进行131I治疗131I清甲治疗前评估包括测定甲状腺激素、TSH、Tg、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、血常规、肝肾功能，颈部超声、心电图、胸部CT或胸部X线检查等。指南推荐16131I清甲治疗前评估发现有再次手术指征者，应先行手术治疗；在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗（推荐级别：C）。指南推荐131I治疗前17清甲治疗前，停用左旋甲状腺素（L-T4）至少2周或使用rhTSH，使血清TSH升高至>30mU/L（推荐级别：A）。18131I清甲治疗前应低碘饮食（<50μg/d）。避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）（推荐级别：B）。19不推荐或反对清甲治疗前131I-WBS（推荐级别：I）。20131I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导（推荐级别：B）。实施清甲治疗前，育龄妇女推荐进行妊娠测试。此外，还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的不良反应等，并进行辐射安全防护指导。指南推荐131I清甲治疗剂量21非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1.11～3.7GBq（推荐级别：B）。22在兼顾清灶目的时。DTC清甲治疗的131I剂量为3.7～7.4GBq131I（推荐级别：C）。指南推荐131I清灶治疗剂量26颈部淋巴结转移者，给予131I3.7～5.55GBq（推荐级别：B）。27131I是治疗DTC肺转移的有效方法。131I治疗DTC肺转移的常用剂量为5.55～7.4GBq（推荐级别：A）。33在随访中血清Tg水平持续增高。但影像学检查未发现病灶者可经验性给予3.7～7.4GBq131I治疗。治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主（推荐级别：C）。对于青少年、育龄妇女、高龄患者和肾脏功能轻中度受损的患者可酌情减少131I剂量。指南推荐47儿童及青少年DTC患者131I治疗的基本原则与成年人相同，131I治疗剂量应根据患儿体质量及体表面积适度调整（推荐级别：C）。50大剂量131I治疗1～3d内，部分DTC患者可出现明显的辐射损伤反应，需进行密切观察。对反应严重者应采取相应处理。保证131I治疗的安全性（推荐级别：C）。51大剂量131I治疗前。需对患者伴随疾病状况进行评估，并在大剂量131I治疗的辐射隔离期加强相应的观察和对症处理（推荐级别：C）。一般在口服131I24h内开始含服酸性糖果或维生素C，连续3d。合并其他慢性疾病和（或）高龄DTC患者，持续甲减加上清甲后131I的损伤，其基础疾病病情可能在短期内加重，需密切观察并及时处理。建议在患者床边预留可自我管理的药品及简易设施（如供氧设施、专用呕吐物处理袋、吸痰设备或气管套管更换及清洗设施等）。通常清甲治疗后24～72h开始（或继续）口服甲状腺素，常规用药为L-T4。而清甲前残留较多甲状腺组织者，其清甲的131I能破坏甲状腺组织，使甲状腺激素释放入血，故L-T4治疗的起始时间可适当推迟，年长或伴有基础疾病者补充L-T4的剂量宜逐步增加。清甲治疗1～3个月应常规随诊，进行甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb水平监测，及时了解Tg变化，调整甲状腺素剂量，将TSH控制至相应的抑制水平。必要时加做颈部超声监测可疑转移淋巴结经131I治疗后的变化。131I治疗6个月左右，可进行清甲是否成功的评估。随访前应停用T43～4周或者三碘甲状腺原氨酸（T3）2周。如清甲成功且未发现转移则每年随访1次，若发生转移，应尽早安排治疗。重复131I清甲的指征：首次清甲后仍有残留甲状腺组织者，为达到完全清甲的治疗目标，可进行再次清甲治疗。再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同。指南推荐33在随访中血清Tg水平持续增高，但影像学检查未发现病灶者可经验性给予3.7～7.4GBq131I治疗。治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗。以TSH抑制治疗为主（推荐级别：C）。34首次131I清灶治疗应在131I清甲后至少3个月后进行。重复清灶治疗宜间隔6～12个月（推荐级别：C）。清灶治疗6个月后，可进行疗效评估。如治疗有效（血清Tg持续下降，影像学检查显示转移灶缩小、减少），可重复清灶治疗。随访中重点观察Tg水平。如抑制性Tg>5μg/L（即服用甲状腺素抑制TSH治疗时），应行131I全身显像以寻找可能存在的复发或转移灶。如果发现转移病灶应进行131I清灶治疗。如果没有发现病灶，且抑制性Tg<10μg/L时密切随访。对随访中血清Tg水平持续增高（>10μg/L），但影像学检查未发现病灶的患者，可经验性给予3.7～7.4GBq131I治疗；如治疗后131IRx-WBS发现病灶或血清Tg水平减低，可重复行131I治疗，直至病灶缓解或无反应，此后以TSH抑制治疗为主。清甲成功的判断标准：131I显像甲状腺床无放射性浓聚或停用T4后刺激性Tg<1μg/L；清灶治疗有效：血清Tg持续下降，影像学检查显示转移灶缩小、减少DTC完全缓解的标准：甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满足如下标准，被认为肿瘤完全缓解。(1)没有肿瘤存在的临床证据；(2)没有肿瘤存在的影像学证据；(3)清甲治疗后131IWBS没有发现甲状腺床和床外组织131I摄取；(4)在无TgAb干扰时，甲状腺激素抑制治疗情况下测不到血清Tg，TSH刺激情况下Tg<1μg/L。治疗剂量的131I会导致不同程度的放射性炎性反应，尤其是残留甲状腺组织较多时更为明显。为减轻局部症状，可口服泼尼松15～30mg/d，持续约1周。短期（1～15d）内常见的不良反应包括：乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。服用酸性糖果或维生素c片、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等，可减轻唾液腺的辐射损伤。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤，但需注意可能引发的电解质紊乱。另外，患者可能出现一些心理方面的改变，如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等，这并非131I的直接损伤，主要源于治疗实施过程中的一些因素（如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等）。上述症状常能自行缓解，也可做相应对症处理。少见有：身体麻木，急性腹痛，呼吸困难，尿痛和血尿，严重肺转移者可出现咳痰增多、痰中带血甚至咯血，骨转移者可出现患处疼痛加剧等。建议在患者床边预留可自我管理的药品及简易设施（如供氧设施、专用呕吐物处理袋、吸痰设备或气管套管更换及清洗设施等）。常见有：慢性唾液腺损伤，慢性胃肠炎，性功能和生殖能力下降。少见有：继发或并发其他恶性肿瘤的概率升高，肺纤维化，骨髓抑制等。部分患者可出现唾液腺肿痛，持续的口干和味觉减退。有患者采用中药治疗后缓解。偶见唾液腺分泌管不可逆性阻塞并形成腮腺瘤或颌下腺瘤，需手术处理。指南推荐52大剂量131I治疗对唾液腺、造血和生殖系统的影响呈个体差异性，多数为一过性，可自行恢复（推荐级别：C）。53女性DTC患者在131I治疗后6～12个月内避免妊娠。男性6个月内避孕（推荐级别：B）。131I治疗后患者继发其他恶性肿瘤的发生率或恶性肿瘤被发现率比正常人群略高，但在总体上处于极低水平。继发性肿瘤多为白血病和膀胱癌。白血病发生率与131I累积剂量和131I治疗间隔期有关，累积剂量控制在29.6GBq内且控制治疗间隔期，白血病的发生率可降至正常人群水平。其他肿瘤如乳腺癌、黑色素瘤、肾透明细胞癌、肺癌等罕见。131I是治疗DTC转移病灶的有效方法。131I是治疗DTC淋巴结转移的有效方法之一，其前提是病灶摄取131I。经过治疗后多数患者病情得到缓解，转移的淋巴结病灶部分或大部分消失，甚至全部消失。单一的淋巴结转移病灶宜采用手术切除，经多次131I治疗后残留的单个淋巴结病灶也可手术切除。给予131I剂量一般为3.7～5.55GBq。指南推荐27131I是治疗DTC肺转移的有效方法。131I治疗DTC肺转移的常用剂量为5.55～7.4GBq（推荐级别：A）。28孤立的有症状的骨转移灶宜考虑外科手术切除（推荐级别：B）。29虽然131I很难治愈骨转移灶。但可以改善患者生存质量，故对摄碘的骨转移病灶宜进行131I治疗（推荐级别：B）。30不管中枢神经系统转移灶是否摄碘，都应当首先考虑外科手术治疗（推荐级别：B）。3l脑转移患者在给予131I治疗时应同时给予糖皮质激素，减少或预防脑水肿的发生（推荐级别：C）。不适合外科手术的中枢神经系统转移灶应考虑精确外放疗，多灶性转移可考虑全脑和全脊髓放疗。131I是治疗脑转移的方法之一，但131I治疗后可引起肿瘤周围组织的水肿，特别是脑内多发转移或肿瘤体积较大时，脑水肿症状明显，严重者可出现脑疝，威胁患者生命。因此，在给予131I治疗时应同时给予糖皮质激素，并密切观察脑水肿病情的变化，给予相应的治疗。DTC患者131I治疗后均应行TSH抑制治疗TSH抑制治疗：是指手术或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度。通过1.补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素2.抑制DTC细胞生长2014131I治疗分化型甲状腺癌指南推荐35DTC患者131I治疗后均应行TSH抑制治疗（推荐级别：A）以达到降低甲状腺癌复发和死亡的危险性、提高患者的生存率、改善患者生存质量。1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月TSH抑制治疗的临床获益：降低复发、提高生存Meta分析纳入10项研究，共4174名DTC患者，其中2880名（69%）接受TSH抑制治疗。9．McGriffNJ，CsakoG，GourgiotisL，etal．AnnMed，2002，34（7-8）：554-564．0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzaferri，1994（n=1355）Pujol，1996（n=141）Cooper，1998（n=683）Crile，1971（n=307）Young，1980（n=214）Wanebo，1981（n=124）Cady，1983（n=761）Rossi，1988（n=97）Sanders，1995（n=92）Esik，1997（n=400）所有研究汇总：RR=0.73；P<0.05风险比（RR）P0.0140.0421.0<0.001<0.09<0.001<0.001<0.0010.41<0.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡TSH：促甲状腺激素DTC：分化型甲状腺癌TSH抑制治疗后DTC患者复发和死亡风险显著降低27%EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月指南对DTC患者TSH抑制治疗的推荐推荐内容药物选择首选L-T4口服制剂目标剂量年轻人：平均约1.5～2.5μg/kg/d老年人：较年轻人低20%～30%起始剂量视患者年龄和伴发疾病情况而异剂量调整有赖于血清TSH监测，1次/4周甲状腺已完全清除者1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．2014131I治疗分化型甲状腺癌指南推荐39妊娠期内应根据孕周的增加适当增加L-T4剂量，定期检测甲状腺激素和TSH水平，以调整L-T4的剂量（推荐级别：B）40对已接受131I治疗的DTC妊娠期患者，应保持与病情相应的TSH抑制水平（推荐级别：B）妊娠期TSH抑制治疗原则EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月TSH抑制治疗目标：根据双风险分层设立TSH抑制治疗目标TSH抑制治疗副作用风险确定DTC患者术后TSH抑制治疗目标DTC复发风险分层1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月DTC复发风险中高危患者中危组符合以下任一条件者初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官肿瘤未能完全切除，术中有残留伴有远处转移全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高DTC复发风险中高危患者TSH抑制目标初治期（术后1年）：<0.1mIU/L随访期(1年后）TSH抑制治疗副作用风险低危者：<0.1mIU/LTSH抑制治疗副作用风险中高危者：0.1～0.5mIU/LDTC复发风险中高危患者，术后TSH抑制治疗目标<0.1mIU/L,TSH抑制治疗副作用风险中高危者1年以后可放宽至0.5mIU/L。1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月DTC复发风险低危患者符合以下全部条件者无局部或远处转移所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除肿瘤没有侵犯周围组织肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取DTC复发风险低危患者TSH抑制目标DTC复发风险低危患者，术后1年内，TSH抑制治疗目标0.1～0.5mIU/L,TSH抑制治疗副作用风险中高危者可放宽至1.0mIU/L；1年以后，TSH水平可放宽至2.0mIU/L。初治期(术后1年)随访期(1年后）TSH抑制治疗副作用风险低危者：0.5～2.0mIU/LTSH抑制治疗副作用风险中高危者：1.0～2.0mIU/LTSH抑制治疗副作用风险低危者：0.1～0.5mIU/LTSH抑制治疗副作用风险中高危者：0.5～1.0mIU/LWBS：诊断性全身显像1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月抑制治疗期间，积极监测心血管反应，适当预防TSH抑制治疗期间β-受体阻滞剂预防用药指征心血管系统危险因素：吸烟、超重或肥胖、缺乏体力活动、高血压、血脂异常、高血糖或糖尿病等。TSH抑制治疗期间1.定期监测评估心脏情况心电图动态心电图和超声心动图血压、血糖和血脂2.预防用药β受体阻滞剂1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月抑制治疗期间，积极监测骨质情况，适当预防TSH抑制治疗期间，绝经后DTC患者必须进行骨质疏松预防已合并骨质疏松的绝经后DTC患者，立即启动抗OP治疗TSH抑制治疗期间1.定期监测骨质情况BMD（骨密度）测定血清钙/磷或24小时尿钙/磷骨转换生化标志物2.生活指导：戒烟、限酒，运动锻炼3.预防用药：钙剂+VitDOP：骨质疏松；Ct：降钙素；PTH:甲状旁腺激素1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．10．CosmanF，deBeurSJ，LeBoffMS，etal．OsteoporosInt，2014，25（10）：2359-2381．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月主要内容分化型甲状腺癌(DTC)概述DTC的手术治疗DTC的131I治疗DTC的TSH抑制治疗指南提及的其他内容EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月失分化DTC内容描述定义DTC细胞形态和功能发生退行性改变，TSH受体表达障碍和浓聚碘能力丧失，使131I治疗无法进行治疗意见外放疗及化疗：疗效欠佳靶向治疗：常规治疗无效时，可考虑维甲酸的辅助治疗：可选择应用于131I治疗失分化甲状腺癌的治疗中指南对失分化DTC的处理意见应尽早规范化治疗DTC，争取在失分化前达到临床治愈1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月指南对DTC非常规治疗方法的意见治疗方法指南意见辅助性外照射治疗56当有肉眼可见、无法手术的局部残留或复发肿瘤，且肿瘤不摄取131I或131I治疗效果差时，在TSH抑制治疗同时，可考虑外照射治疗或影像引导下放疗（推荐级别：C）靶向治疗57在常规治疗无效的进展期碘难治性DTC，可以考虑使用靶向药物如索拉非尼的治疗（推荐级别：B）化学治疗化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月总结遵循指南强调规范DTC诊疗多学科协作手术切除病灶131I治疗清除残余TSH抑制治疗降低复发、提高生存DTC患者生存获益最大化EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗DTC的适应证与禁忌证——2009年ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌管理指南适应证所有远处转移、肉眼可见的甲状腺外浸润（（不考虑癌灶大小）或原发肿瘤>4cm的患者癌灶1～4cm（局限于甲状腺内）、具有淋巴结转移或其他高危特征的选择性患者（结合中高危甲状腺癌复发或死亡风险的年龄、癌灶大小、淋巴结状态和个体组织学特征）禁忌证妊娠期、哺乳期、计划短期（6～12个月）内妊娠者基于AJCC分类决定是否进行131I治疗TNM分期推荐推荐强度T1<1cm，癌灶局限于甲状腺内或显微镜下多个癌灶不推荐E1～2cm，癌灶局限于甲状腺内选择性应用IT2>2～4cm，癌灶局限于甲状腺内选择性应用CT3>4cm<45岁推荐B≥45岁推荐B癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）选择性应用IT4癌灶有肉眼可见的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小）推荐BNx，N0无淋巴转移不推荐IN1<45岁选择性应用C≥45岁选择性应用CM1有远处转移推荐A因数据矛盾或缺乏，不建议也不反对131I治疗，具有高危特征的选择性患者或可得益于131I治疗AmericanThyroidAssociation(ATA)GuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer，CooperDS，DohertyGM，etal．Thyroid，2009，19（11）：1167-1214．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗DTC的适应证与禁忌证——2012年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会内分泌学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2013，33（2）：96-115．适应证除所有癌灶均<1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑禁忌证妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者无法依从辐射防护指导者建议对DTC术后患者进行实时评估，根据TNM分期，选择性实施131I治疗TNM分期推荐强度临床解读T1<1cm，癌灶局限于甲状腺内E不建议131I治疗1～2cm，癌灶局限于甲状腺内I不建议也不反对131I治疗T2>2～4cm，癌灶局限于甲状腺内C可行131I治疗T3>4cm<45岁B应行131I治疗≥45岁B应行131I治疗癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）I不建议也不反对131I治疗T4癌灶有肉眼可见的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）B应行131I治疗Nx，N0无淋巴转移I不建议也不反对131I治疗N1有淋巴转移<45岁C可行131I治疗≥45岁C可行131I治疗M1有远处转移A应行131I治疗EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月指南——基于循证医学Evidence-basedMedicineorIndividualizedTherapy?《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》目前对术后131I清甲治疗的适应证尚存争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益建议对DTC术后患者进行实时评估，根据TNM分期，选择性实施碘-131清甲治疗除所有癌灶均<1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑碘-131清甲治疗国内指南一般说来，癌组织对周围组织有明显侵犯（术中肉眼可见）、淋巴结转移或远处转移（如肺、骨、脑等器官）者需行131I清甲治疗。“肿瘤体积较小（<1cm），没有周围组织的明显侵犯、淋巴结转移及其他侵袭性特征者”不推荐行131I清甲治疗。但如果甲状腺组织已经全切，为了随诊方便可以行131I清甲治疗。对于术后患者要根据病理结果、是否有周围组织侵犯、是否有淋巴结或远处转移以及患者的意愿等进行评估，根据评估结果确定是否进行清甲治疗。指南作用全切甲状腺外科手术碘-131治疗指南的作用究竟是什么为什么？为什么要清除残留甲状腺？外科医生核医学医生?既然甲状腺已经“全切”，为什么不用碘-131彻底清除还可能残留的甲状腺组织呢？甲状腺已经全切了，无需再碘-131治疗甲状腺全切后颈部超声（-）停服L-T4三周碘-131100mCi治疗甲状腺很难完全切除NCCN推荐碘-131扫描提示颈部甲状腺床有碘-131摄取者，可考虑碘-131清除残留甲状腺手术方式甲状腺一定要手术全切或近全切吗？有了碘-131，甲状腺不一定要全切！应根据外科医生的技能进行个体化！降低并发症更加重要！能否全切甲状腺与外科医生手术技能密切相关在保证不发生喉返神经和甲状旁腺损伤等并发症的前提下，可以全切或全切（残留<1g）治疗前TSH水平治疗前TSH≥30mU/L既能增强肿瘤对131I的摄取也有刺激肿瘤生长的风险清除残留甲状腺时，不必过分考虑TSH水平国内指南中、高危DTC患者TSH抑制至<0.1mU/L低危DTC患者TSH抑制于0.1-0.5mU/LTSH抑制程度TSH抑制程度—综合考虑和权衡：DTC复发与进展的危险性L-T4抑制治疗不良反应的危险性PET/CT价值18FDG-PET/CT的价值如何？131I-WBS:（-）Tg-off:428ng/ml18FDG：（+）难治性甲状腺癌什么叫难治性甲状腺癌？131I难治性甲状腺癌病灶无131I摄取功能病灶原有131I摄取功能，后丧失131I摄取功能病灶有131I摄取功能但多次治疗后无效难治性甲状腺癌难治性DTC的治疗谨慎乐观！o患者预后一般较差o病灶一般不摄取131Io停服L-T4后病灶进展更快131I治疗周期长、效果差可但考虑靶向治疗(靶向药物、125I粒子)仅部分患者有效难以获得长期缓解副作用大停药后进展更快希波克拉底的警世恒言——“永远不要在病人身上做得太多”。不要在肿瘤病人身上做得太多！DTC是否存在过度诊断与过度治疗131I治疗分化型甲状腺癌指南（2014版）解读EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月主要内容分化型甲状腺癌（DTC）概述DTC的手术治疗DTC的131I治疗DTC的TSH抑制治疗指南提及的其他内容EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月当前中国甲癌流行趋势：发病率和死亡率呈上升趋势，2015年预计新发近5万例（%）2003年～2007年甲癌发病率呈上升趋势2APC（%）中国北京和上海甲癌发病率年变化2新近流病统计甲癌发病率3-5甲状腺癌发病率（/10万）3452015年预计甲癌新发例数5APC：年度发病变化百分比2．刘玉琴，张书全，陈万青，等．中华流行病学杂志，2012，33（10）：1044-1048．3．杨雷，郑荣寿，王宁，等．中华预防医学杂志，2014，48（8）：663-668．4．SEER．2013．5．WorldHealthOrganization．GLOBOCAN2012:EstimatedCancerIncidence,MortalityandPrevalenceWorldwide．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月分化良好的乳头状癌和滤泡状癌，即DTC占甲状腺癌的90%以上1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．6．KondoT，EzzatS，AsaSL．NatRevCancer，2006，6（4）：292-306．DTC：分化型甲状腺癌DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌。大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，生存率高。EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月DTC的诊断要点：甲状腺结节的良恶性鉴别危险提示：年龄小于14岁或大于70岁、男性、头颈部放射史、结节增长快、甲癌家族史病史临床表现实验室及辅助检查体格检查危险提示：持续声音嘶哑、发音及吞咽困难危险提示：结节质地硬、固定、无压痛、颈部淋巴结肿大实验室检查：常规检测TSH影像学检查：超声核素显像：判断结节是否摄碘MRI/CT/PET：非常规检查FNABMRI：磁共振成像CT：计算机断层扫描FNAB：细针穿刺抽吸活检TSH：促甲状腺激素PET：正电子发射断层成像1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月超声检查：评估甲状腺结节的首选方法超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周围组织的关系，评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点甲状腺癌超声征象：实性低回声结节微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化结节形态和边缘不规则结节内血供丰富什么情况下需进行甲状腺超声检查？触诊怀疑甲状腺结节X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节FDG-PET提示甲状腺结节MRI：磁共振成像CT：计算机断层扫描FDG-PET：2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖正电子发射型计算机断层显像1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月9术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是灵敏度和特异性最高的方法（推荐级别：A）10超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确性（推荐级别：B）11经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节。可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标志物检测（推荐级别：C）FNAB：灵敏度和特异性最高的术前评估方法FNAB：细针穿刺抽吸活检细针穿刺抽吸活检（FNAB）是一种简单、易行、准确性高的检查方法穿刺取材阅片2014131I治疗分化型甲状腺癌指南推荐1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月DTC的诊断和治疗需要多学科协作（MDT）外科核医学科医学超声科病理科DTC诊疗规范化内分泌科肿瘤科放射科1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月DTC治疗三部曲：手术+131I+TSH抑制治疗初始治疗三部曲手术切除病灶清扫淋巴初始治疗长期随访131I治疗TSH抑制治疗长期监测继续监测再次手术或131I治疗非常规治疗：外放疗、化疗、靶向治疗无复发/转移有复发/转移抑制DTC细胞生长避免复发、降低死亡TSH水平长期控制达标清除残余甲状腺组织1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月主要内容分化型甲状腺癌(DTC)概述DTC的手术治疗DTC的131I治疗DTC的TSH抑制治疗指南提及的其他内容EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月DTC的手术治疗：两种术式甲状腺腺叶切除+峡部切除术：切除患侧甲状腺腺叶+峡部全甲状腺切除术：切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存近全甲状腺切除术：切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留＜1g的非肿瘤性甲状腺组织）甲状腺腺叶+峡部切除术全/近全甲状腺切除术2014131I治疗分化型甲状腺指南：DTC两种术式1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月术后TNM分期：用于预测DTC的死亡相关风险13DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后，指导个体化的术后治疗和随访方案（推荐级别：A）2014131I治疗分化型甲状腺癌指南推荐AJCC：美国癌症联合委员会1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月术后复发风险分层：用于预测DTC的复发风险复发风险符合条件低危组符合以下全部条件者无局部或远处转移所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除肿瘤没有侵犯周围组织肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯如果该患者清甲后行全身131I显像，甲状腺床外没有碘摄取中危组符合以下任一条件者初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯有颈部淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯伴有BRAFV600E基因突变高危组符合以下任一条件者肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官肿瘤未能完全切除，术中有残留伴有远处转移全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月主要内容分化型甲状腺癌(DTC)概述DTC的手术治疗DTC的131I治疗DTC的TSH抑制治疗指南提及的其他内容EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗已成为DTC术后治疗的主要手段之一清甲：采用131I清除术后残留的甲状腺组织清灶：采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶2014131I治疗分化型甲状腺癌指南推荐：DTC术后131I治疗分为：14DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗（推荐级别：A）25对摄碘性DTC转移或复发病灶，可选择性应用131I清灶治疗（推荐级别：B）1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗DTC的临床意义利于术后随访监测：131I清除手术残留或无法切除的的甲状腺组织，利于随访利于DTC术后再分期：指导后续治疗和随访辅助治疗潜在的DTC病灶：缓解病情，改善预后1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗DTC的临床获益证据DTC复发率显著降低数据来自MazzaferriEL等的综述，1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。随访数据进行分析，获得不同治疗队列的DTC复发率。7．MazzaferriEL，KloosRT．JClinEndocrinolMetab，2001，86（4）：1447-1463．8．余永利，罗全勇，陈立波，等．中华核医学杂志，2006，26（5）：261-263．TSH：促甲状腺激素DTC：分化型甲状腺癌L-T4：左甲状腺素RAI：放射性碘术后L-T4+RAI清甲治疗术后单用L-T4初始治疗后年份术后未治疗初始治疗后总复发率（%）P<0.05P<0.0001DTC生存率显著提高手术+131I+TSH抑制的治疗模式使DTC患者获益最大化初始治疗后10年组间P均<0.05数据来自上海交通大学附属第六人民医院核医学科的12年随访研究，纳入392例DTC患者，分析DTC患者131I治疗后生存率变化。EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗DTC的适应证与禁忌证适应证存在癌组织周围组织明显侵犯（术中可见）者淋巴结转移或远处转移者手术后复发、手术未能完全切除病灶或术后仍残留者甲状腺组织已全切，为了方便随诊者禁忌证妊娠期和哺乳期妇女计划6个月内妊娠者根据病理结果，综合评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等，确定是否进行131I治疗1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗DTC流程：治疗前评估及准备-实施治疗-随诊及疗效评价131I治疗前评估评估项目残余甲状腺组织评估全身情况评估影像学检查颈部超声诊断性全身131I显像胸部CT/X线实验室检查甲状腺激素TSHTg/TgAb血常规肝肾功能其他检查心电图等16131I清甲治疗前评估发现有再次手术指征者，应先行手术治疗；在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗（推荐级别：C））2014131I治疗分化型甲状腺癌指南推荐Tg：甲状腺球蛋白；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；CT：计算机断层扫描显像1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗DTC流程：治疗前评估及准备-实施治疗-随诊及疗效评价131I治疗前准备项目措施血清TSH升高至>30mU/L131I治疗前停用L-T4至少2周或使用rhTSH降低体内碘离子131I治疗前低碘饮食（<50μg/d）至少1～2周131I治疗前避免增强CT检查（含碘造影剂）已行增强CT检查者，1～2个月后再行131I治疗辐射安全防护指导向患者介绍治疗流程、不良反应和安全防护知识其他育龄妇女治疗前进行妊娠测试纠正一般状态、治疗伴随疾病1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗DTC流程：治疗前评估及准备-实施治疗-随诊及疗效评价清甲治疗非高危DTC患者1.11～3.7GBq高危DTC患者3.7～7.4GBq清灶治疗颈部淋巴结转移3.7～5.55GBq肺转移5.55～7.4GBq经验性剂量3.7～7.4GBq剂量推荐：需注意：对于育龄妇女、高龄患者和肾脏功能轻中度受损的患者可酌情减少131I剂量。青少年DTC的治疗基本原则与成人相同；治疗剂量根据患儿体质量及体表面积适度调整。大剂量131I治疗前，需评估伴发疾病状况，治疗隔离期间加强观察与对症处理。大剂量131I治疗1～3d内，部分DTC患者可出现明显的辐射损伤反应，需进行密切观察。对反应严重者应采取相应处理，保证131I治疗的安全性。1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗DTC流程：治疗前评估及准备-实施治疗-随诊及疗效评价给药途径：一次空腹口服需注意：服药后辐射隔离不低于48h，密切观察患者（尤其合并其他慢性疾病和高龄者）情况，床边预留自我管理药品及简易设施131I口服后24小时内含服酸性糖果或维生素C辐射隔离病房1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗DTC流程：治疗前评估及准备-实施治疗-随诊及疗效评价清甲治疗随诊24～72h：开始或继续口服L-T42～10d内：行Rx-WBS1～3个月：常规随诊：甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb、颈部超声6个月：疗效评价指南中对重复131I清甲的描述：首次清甲后仍有残留甲状腺组织者，为达到完全清甲的治疗目标，可进行再次清甲治疗。再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同。仍有残余甲状腺组织者，可再次清甲L-T4：左甲状腺素；Rx-WBS：131I治疗后全身显像；TSH：促甲状腺激素；Tg：甲状腺球蛋白；TgAb：甲状腺球蛋白抗体清甲成功后每年随访1次服用131I1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗DTC流程：治疗前评估及准备-实施治疗-随诊及疗效评价清灶治疗随诊同清甲治疗TSH：促甲状腺激素；Tg：甲状腺球蛋白；Rx-WBS：131I治疗后全身显像33在随访中血清Tg水平持续增高，但影像学检查未发现病灶者可经验性给予3.7～7.4GBq131I治疗。治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主（推荐级别：C）34首次131I清灶治疗应在131I清甲后至少3个月后进行。重复清灶治疗宜间隔6～12个月（推荐级别：C）2014131I治疗分化型甲状腺癌指南推荐需注意：清灶治疗6个月后，可进行疗效评估。如治疗有效可重复清灶治疗，重复清灶治疗后达到病灶缓解或无反应者，以后以TSH抑制治疗为主。1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗DTC流程：治疗前评估及准备-实施治疗-随诊及疗效评价TSH：促甲状腺激素；Tg：甲状腺球蛋白；Rx-WBS：131I治疗后全身显像疗效评价标准清甲成功131I显像甲状腺床无放射性浓聚或停用L-T4后刺激性Tg<1μg/L清灶治疗有效血清Tg持续下降影像学检查显示转移灶缩小、减少DTC完全缓解(1)没有肿瘤存在临床证据；(2)没有肿瘤存在的影像学证据；(3)清甲治疗后131IWBS未发现甲状腺床和床外组织131I摄取；(4)在无TgAb干扰时，TSH抑制治疗情况下测不到Tg，TSH刺激情况下Tg<1μg/L1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗DTC的短期不良反应短期不良反应处理意见常见放射性炎性反应口服泼尼松15～30mg/d，持续1周唾液腺损伤治疗期间服用酸性糖果或维生素C片嚼无糖口香糖、补液按摩唾液腺腹腔、盆腔辐射损伤大量饮水、多排尿，服用缓泻剂心理改变常能自行缓解，也可对症处理少见身体麻木常能自行缓解，也可对症处理呼吸困难、痰多治疗期间预留吸氧和吸痰设备等1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月131I治疗DTC的中长期不良反应中长期不良反应处理意见慢性唾液腺损伤唾液腺肿痛采用中药治疗后缓解形成腮腺瘤或颌下腺瘤，需手术处理性功能和生殖能力下降性功能在治疗数周后可恢复女性应在131I治疗后6～12个月内避孕，男性6个月内避孕继发或并发其他恶性肿瘤概率升高（少见）继发肿瘤多为白血病和膀胱癌，可能与治疗剂量和治疗间隔相关131I累积剂量<29.6GBq且控制治疗间隔期后白血病发生率降至正常人群水平1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月指南对DTC常见转移灶的治疗意见转移灶治疗意见淋巴结转移灶单一转移灶：手术切除摄取131I灶：131I治疗肺转移病灶131I是治疗DTC肺转移的有效方法骨转移病灶孤立的有症状的骨转移灶：手术切除摄碘的骨转移灶：131I治疗神经系统转移病灶中枢神经系统转移灶无论是否摄碘，首先考虑手术治疗不适合手术的病灶：考虑精确外放疗多灶性转移：可考虑全脑和全脊髓放疗131I是治疗脑转移的方法之一，治疗时需给予糖皮质激素，减少或预防脑水肿1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278．EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月主要内容分化型甲状腺癌(DTC)概述DTC的手术治疗DTC的131I治疗DTC的TSH抑制治疗指南提及的其他内容EUT/2015/SL19V1有效期至2016年12月各位老师好！很高兴今天有机会和各位一起解读《131I治疗分化型甲状腺癌指南（2014版）》。首先介绍的内容为分化型甲状腺癌(DTC)概述。根据全国32个肿瘤登记处结果显示，2003-2007年，甲状腺癌发病率和病死率呈上升趋势，每年分别以14.51％和1.42％的速度上升。北京、上海两地甲癌发病也迅猛攀升。2011年北京市卫生与人群健康状况报告显示，甲癌患病率9年间增长了225.2%。2012年统计研究显示，2000-2007年，北京甲癌发病率每年以14.63%的速度上升。在上海，可见我国甲癌发病率和病死率均呈上升趋势。2014年对全国145个肿瘤登记处的数据进行合并汇总，利用2010年全国人口数据估计中国甲状腺癌发病率为4.12/10万。世界卫生组织全球癌症状况数据统计发布中，中国2015甲癌新发例数近5万例。各类型甲状腺癌临床发病和预后有所不同，其中乳头状癌的发病率最高，滤泡状癌次之，未分化癌和髓样癌则不常见。在病情进展方面，乳头状癌淋巴结转移较多，远处转移较为少见，滤泡状癌则与之相反。未分化癌和髓样癌侵袭性很强，常有淋巴结转移或远处转移。因此，这两种类型甲癌的预后均较乳头状癌和滤泡状癌差。甲状腺癌的诊断要点就是甲结节良恶性鉴别。诊断的核心内容包括4方面：病史、临床表现、体格检查和实验室及辅助检查。病史方面，需高度重视年龄小于14岁或大于70岁、男性、有头颈部放射史、结节增长过快、有甲状腺癌家族史者。临床表现方面，如患者出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状则需高度重视。体格检查中如发现结节质地硬且固定，无压痛、颈部淋巴结肿大等，应进一步进行实验室及辅助检查。辅助检查中，高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，但其诊断能力与超声医师的临床经验相关。甲状腺及颈部淋巴结超声检查是最敏感的甲状腺癌诊断方法。超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周围组织的关系，评估颈部有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。甲状腺癌的典型超声征象有：实性低回声结节、微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化、结节形态和边缘不规则、结节内血供丰富。FNAB是灵敏度和特异性最高的术前评估方法。术前通过FNAB诊断甲状腺癌的灵敏度为83％（65％～98％），特异性为92％（72％～100％），阳性预测值为75％（50％～96％），假阴性率为5％（1％～ll％），假阳性率为5％（0％～7％）。指南推荐9术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是灵敏度和特异性最高的方法（推荐级别：A）10超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确性（推荐级别：B）11经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节。可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标志物检测（推荐级别：C）DTC的诊断和治疗需要外科、核医学科、内分泌科等多学科协作（MDT），以达到诊疗规范化的目的。手术+131I+TSH抑制治疗是DTC治疗三部曲。初始治疗：手术+131I+TSH抑制治疗长期随访：长期监测使TSH水平长期控制达标接下来介绍DTC的手术治疗。DTC的甲状腺切除术式主要包括全或近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。甲状腺腺叶切除+峡部切除术则是切除患侧甲状腺腺叶+峡部。DTC的术后分期和复发危险度分层有助于预测患者的预后；指导术后制定个体化治疗方案，包括131I治疗和TSH抑制治疗等以减少复发率和死亡率；指导制定个体化的随访方案；便于医师间针对同一患者的会诊交流，以及对同类患者不同临床治疗策略疗效的比较。为准确评估DTC患者的预后，已有多个DTC的危险分层系统，如TNM，基于远处转移、年龄、肿瘤是否完全切除、甲状腺腺外侵犯及肿瘤大小的评分（MACIS）等。目前最常使用的DTC术后分层系统是美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期，此系统是基于病理学特征和年龄的分层系统。分层系统主要侧重预测DTC的死亡相关风险。指南推荐13DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后，指导个体化的术后治疗和随访方案（推荐级别：A）DTC长期生存率很高，术后风险分层的意义更侧重于预测复发而不是死亡风险。本《指南》推荐采用3级分层。在完善更加合理的分期和复发危险度分层系统的基础上，认识对患者进行动态评估的重要性，以及时避免过度治疗及治疗不足问题。下面介绍DTC的131I治疗。131I已成为DTC术后治疗的主要手段之一。131I治疗DTC一是采用131I清除术后残留的甲状腺组织，简称清甲；二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称清灶。指南推荐14DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗（推荐级别：A）。25对摄碘性DTC转移或复发病灶，可选择性应用131I清灶治疗（推荐级别：B）。DTC术后131I治疗的意义：(1)利于术后随访监测。131I可清除手术残留或无法切除（如出于保护甲状旁腺、喉返神经等）的正常甲状腺组织，以利于对DTC患者进行血清Tg监测，并提高131I全身显像（WBS）诊断摄碘性DTC转移灶的灵敏度。(2)有利于DTC术后的再分期。清甲后的131IWBS及SPECT/CT融合显像可发现部分摄131I的颈部淋巴结转移甚至远处转移灶，并因此能改变DTC的分期和风险分层，指导后续的131I清灶治疗及制定随访计划。(3)辅助治疗潜在的DTC病灶。DTC常具有双侧、微小多灶性、局部潜伏及发展期长、复发率高的特点。清甲治疗对术后可能残存的癌细胞有清除作用，包括隐匿于术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺以外的隐匿转移灶、或因病情不允许或手术无法切除的潜在DTC病灶等。DTC术后经131I治疗可以取得很好的疗效，能改善预后，包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等。来自MazzaferriEL等综述，1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。随访数据进行分析，获得不同治疗队列的DTC复发率。结果显示，40年复发率约为35%，2/3的复发出现于初始治疗后首个10年。与仅手术或手术+L-T4治疗相比，手术+131I+TSH抑制治疗的复发率显著降低。来自上海交通大学附属第六人民医院核医学科的12年随访研究，纳入392例DTC患者，分析DTC患者131I治疗后生存率变化。结果显示，手术+131I+T4治疗组无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率明显高于手术+T4组（χ2均>3.84，P<0.05）。2014131I治疗分化型甲状腺指南中提到：根据病理结果，综合评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等，确定是否进行131I治疗131I清甲治疗前评估包括测定甲状腺激素、TSH、Tg、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、血常规、肝肾功能，颈部超声、心电图、胸部CT或胸部X线检查等。指南推荐16131I清甲治疗前评估发现有再次手术指征者，应先行手术治疗；在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗（推荐级别：C）。指南推荐131I治疗前17清甲治疗前，停用左旋甲状腺素（L-T4）至少2周或使用rhTSH，使血清TSH升高至>30mU/L（推荐级别：A）。18131I清甲治疗前应低碘饮食（<50μg/d）。避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）（推荐级别：B）。19不推荐或反对清甲治疗前131I-WBS（推荐级别：I）。20131I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导（推荐级别：B）。实施清甲治疗前，育龄妇女推荐进行妊娠测试。此外，还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的不良反应等，并进行辐射安全防护指导。指南推荐131I清甲治疗剂量21非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1.11～3.7GBq（推荐级别：B）。22在兼顾清灶目的时。DTC清甲治疗的131I剂量为3.7～7.4GBq131I（推荐级别：C）。指南推荐131I清灶治疗剂量26颈部淋巴结转移者，给予131I3.7～5.55GBq（推荐级别：B）。27131I是治疗DTC肺转移的有效方法。131I治疗DTC肺转移的常用剂量为5.55～7.4GBq（推荐级别：A）。33在随访中血清Tg水平持续增高。但影像学检查未发现病灶者可经验性给予3.7～7.4GBq131I治疗。治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主（推荐级别：C）。对于青少年、育龄妇女、高龄患者和肾脏功能轻中度受损的患者可酌情减少131I剂量。指南推荐47儿童及青少年DTC患者131I治疗的基本原则与成年人相同，131I治疗剂量应根据患儿体质量及体表面积适度调整（推荐级别：C）。50大剂量131I治疗1～3d内，部分DTC患者可出现明显的辐射损伤反应，需进行密切观察。对反应严重者应采取相应处理。保证131I治疗的安全性（推荐级别：C）。51大剂量131I治疗前。需对患者伴随疾病状况进行评估，并在大剂量131I治疗的辐射隔离期加强相应的观察和对症处理（推荐级别：C）。一般在口服131I24h内开始含服酸性糖果或维生素C，连续3d。合并其他慢性疾病和（或）高龄DTC患者，持续甲减加上清甲后131I的损伤，其基础疾病病情可能在短期内加重，需密切观察并及时处理。建议在患者床边预留可自我管理的药品及简易设施（如供氧设施、专用呕吐物处理袋、吸痰设备或气管套管更换及清洗设施等）。通常清甲治疗后24～72h开始（或继续）口服甲状腺素，常规用药为L-T4。而清甲前残留较多甲状腺组织者，其清甲的131I能破坏甲状腺组织，使甲状腺激素释放入血，故L-T4治疗的起始时间可适当推迟，年长或伴有基础疾病者补充L-T4的剂量宜逐步增加。清甲治疗1～3个月应常规随诊，进行甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb水平监测，及时了解Tg变化，调整甲状腺素剂量，将TSH控制至相应的抑制水平。必要时加做颈部超声监测可疑转移淋巴结经131I治疗后的变化。131I治疗6个月左右，可进行清甲是否成功的评估。随访前应停用T43～4周或者三碘甲状腺原氨酸（T3）2周。如清甲成功且未发现转移则每年随访1次，若发生转移，应尽早安排治疗。重复131I清甲的指征：首次清甲后仍有残留甲状腺组织者，为达到完全清甲的治疗目标，可进行再次清甲治疗。再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同。指南推荐33在随访中血清Tg水平持续增高，但影像学检查未发现病灶者可经验性给予3.7～7.4GBq131I治疗。治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗。以TSH抑制治疗为主（推荐级别：C）。34首次131I清灶治疗应在131I清甲后至少3个月后进行。重复清灶治疗宜间隔6～12个月（推荐级别：C）。清灶治疗6个月后，可进行疗效评估。如治疗有效（血清Tg持续下降，影像学检查显示转移灶缩小、减少），可重复清灶治疗。随访中重点观察Tg水平。如抑制性Tg>5μg/L（即服用甲状腺素抑制TSH治疗时），应行131I全身显像以寻找可能存在的复发或转移灶。如果发现转移病灶应进行131I清灶治疗。如果没有发现病灶，且抑制性Tg<10μg/L时密切随访。对随访中血清Tg水平持续增高（>10μg/L），但影像学检查未发现病灶的患者，可经验性给予3.7～7.4GBq131I治疗；如治疗后131IRx-WBS发现病灶或血清Tg水平减低，可重复行131I治疗，直至病灶缓解或无反应，此后以TSH抑制治疗为主。清甲成功的判断标准：131I显像甲状腺床无放射性浓聚或停用T4后刺激性Tg<1μg/L；清灶治疗有效：血清Tg持续下降，影像学检查显示转移灶缩小、减少DTC完全缓解的标准：甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满足如下标准，被认为肿瘤完全缓解。(1)没有肿瘤存在的临床证据；(2)没有肿瘤存在的影像学证据；(3)清甲治疗后131IWBS没有发现甲状腺床和床外组织131I摄取；(4)在无TgAb干扰时，甲状腺激素抑制治疗情况下测不到血清Tg，TSH刺激情况下Tg<1μg/L。治疗剂量的131I会导致不同程度的放射性炎性反应，尤其是残留甲状腺组织较多时更为明显。为减轻局部症状，可口服泼尼松15～30mg/d，持续约1周。短期（1～15d）内常见的不良反应包括：乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。服用酸性糖果或维生素c片、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等，可减轻唾液腺的辐射损伤。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤，但需注意可能引发的电解质紊乱。另外，患者可能出现一些心理方面的改变，如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等，这并非131I的直接损伤，主要源于治疗实施过程中的一些因素（如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等）。上述症状常能自行缓解，也可做相应对症处理。少见有：身体麻木，急性腹痛，呼吸困难，尿痛和血尿，严重肺转移者可出现咳痰增多、痰中带血甚至咯血，骨转移者可出现患处疼痛加剧等。建议在患者床边预留可自我管理的药品及简易设施（如供氧设施、专用呕吐物处理袋、吸痰设备或气管套管更换及清洗设施等）。常见有：慢性唾液腺损伤，慢性胃肠炎，性功能和生殖能力下降。少见有：继发或并发其他恶性肿瘤的概率升高，肺纤维化，骨髓抑制等。部分患者可出现唾液腺肿痛，持续的口干和味觉减退。有患者采用中药治疗后缓解。偶见唾液腺分泌管不可逆性阻塞并形成腮腺瘤或颌下腺瘤，需手术处理。指南推荐52大剂量131I治疗对唾液腺、造血和生殖系统的影响呈个体差异性，多数为一过性，可自行恢复（推荐级别：C）。53女性DTC患者在131I治疗后6～12个月内避免妊娠。男性6个月内避孕（推荐级别：B）。131I治疗后患者继发其他恶性肿瘤的发生率或恶性肿瘤被发现率比正常人群略高，但在总体上处于极低水平。继发性肿瘤多为白血病和膀胱癌。白血病发生率与131I累积剂量和131I治疗间隔期有关，累积剂量控制在29.6GBq内且控制治疗间隔期，白血病的发生率可降至正常人群水平。其他肿瘤如乳腺癌、黑色素瘤、肾透明细胞癌、肺癌等罕见。131I是治疗DTC转移病灶的有效方法。131I是治疗DTC淋巴结转移的有效方法之一，其前提是病灶摄取131I。经过治疗后多数患者病情得到缓解，转移的淋巴结病灶部分或大部分消失，甚至全部消失。单一的淋巴结转移病灶宜采用手术切除，经多次131I治疗后残留的单个淋巴结病灶也可手术切除。给予131I剂量一般为3.7～5.55GBq。指南推荐27131I是治疗DTC肺转移的有效方法。131I治疗DTC肺转移的常用剂量为5.55～7.4GBq（推荐级别：A）。28孤立的有症状的骨转移灶宜考虑外科手术切除（推荐级别：B）。29虽然131I很难治愈骨转移灶。但可以改善患者生存质量，故对摄碘的骨转移病灶宜进行131I治疗（推荐级别：B）。30不管中枢神经系统转移灶是否摄碘，都应当首先考虑外科手术治疗（推荐级别：B）。3l脑转移患者在给予131I治疗时应同时给予糖皮质激素，减少或预防脑水肿的发生（推荐级别：C）。不适合外科手术的中枢神经系统转移灶应考虑精确外放疗，多灶性转移可考虑全脑和全脊髓放疗。131I是治疗脑转移的方法之一，但131I治疗后可引起肿瘤周围组织的水肿，特别是脑内多发转移或肿瘤体积较大时，脑水肿症状明显，严重者可出现脑疝，威胁患者生命。因此，在给予131I治疗时应同时给予糖皮质激素，并密切观察脑水肿病情的变化，给予相应的治疗。下面介绍DTC的TSH抑制治疗。TSH抑制治疗是指手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长。此治疗方法可明显降低甲状腺癌复发和死亡的危险性、提高患者的生存率、改善患者的生存质量。指南推荐35DTC患者131I治疗后均应行TSH抑制治疗（推荐级别：A）。2002年一项Meta分析中，共纳入10项研究，4174名DTC患者，其中2880名（69%）接受TSH抑制治疗，TSH抑制治疗使甲状腺癌患者总体临床不良风险（包括复发、疾病进展和死亡）显著下降（RR=0.73，p<0.05）,使复发和死亡风险下降27%。TSH抑制治疗用药首选L-T4口服制剂。对患者个体而言，抑制治疗的L-T4剂量就是达到TSH抑制目标。对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量，平均约为1.5～2.5μg·kg-1·d-1；老年患者中，达到TSH抑制的L-T4剂量较年轻人低20％～30％，因老年人甲状腺激素外周降解率降低。L-T4的起始剂量视患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。L-T4剂量调整阶段，约每4周测1次TSH，达标后应定期复查甲状腺功能，以保证TSH维持于目标范围。指南推荐37L-T4的起始剂量视患者年龄和伴发疾病情况而异（推荐级别：B）。38L-T4应当清晨空腹顿服。在剂量调整期间，约每4周测定1次血清TSH（推荐级别：B）。39妊娠期内应根据孕周的增加适当增加L-T4剂量，定期检测甲状腺激素和TSH水平，以调整L-T4的剂量（推荐级别：B）。40对已接受131I治疗的DTC妊娠期患者，应保持与病情相应的TSH抑制水平（推荐级别：B）。指南明确推荐：根据双风险分层，即DTC复发风险和TSH抑制治疗副作用风险分层确定确定DTC患者术后TSH抑制治疗目标指南中将DTC患者术后TSH抑制治疗分为术后1年内的初治期和1年以后的随访期。根据左表的定义，符合表中任一条件，确定为复发风险中高危的患者，术后TSH抑制治疗目标<0.1mIU/L,TSH抑制治疗副作用风险中高危者1年以后可放宽至0.5mIU/L。即不论术后1年还是1年以后，中高危DTC患者应尽量将TSH水平抑制在0.1mIU/L以下。根据左表的定义，符合表中全部条件，确定为复发风险低危的患者，术后1年内，TSH抑制治疗目标0.1-0.5mIU/L,TSH抑制治疗副作用风险中高危者可放宽至1.0mIU/L；1年以后，TSH水平可放宽至2.0mIU/L。指南推荐：TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统副作用。对表中列出的DTC患者，如无β受体阻滞剂禁忌证，应考虑给予该类药物预防心血管系统副作用。此外，可积极监测心血管反应，及时预防。同时指南中也推荐对进行TSH抑制治疗的普通患者应积极监测骨质情况，如定期监测骨密度，戒烟、限酒，适当运动锻炼，也可补充钙剂和维生素D。而绝经后女性由于雌激素水平下降，影响骨代谢，容易导致骨质丢失，甚至发生骨质疏松。因此，指南推荐，接受TSH抑制治疗的绝经后女性，应该启动骨质疏松预防方案，补充足够的钙和维生素D。对于本身已存在骨质疏松的绝经后女性，应立即启动抗骨质疏松治疗。最后，介绍指南提及的其他内容。DTC失分化是指在病程进展中DTC细胞的形态和功能均发生退行性改变，表现为TSH受体表达障碍和浓聚碘能力丧失，使131I治疗无法进行。失分化的过程也是DTC恶性程度增高的表现。对于失分化甲状腺癌的治疗，部分学者尝试应用外放疗及化疗药物进行治疗，但疗效欠佳。有研究表明肿瘤靶向治疗药物可能是一个突破点。肿瘤的靶向治疗药物包括小分子靶向药物及单克隆抗体类药物，可选择性应用于失分化型甲状腺癌的治疗。小分子靶向药物包括细胞生长因子及其受体抑制剂、多靶点激酶抑制剂等信号传导路径靶向药物和细胞周期调控药物。维甲酸治疗失分化DTC患者的有效率为30％～40％。目前常用剂量为1～1.5mg·kg-1·d-1，疗程为1.5～3个月。维甲酸对部分失分化病灶有诱导分化作用，可选择应用于131I治疗失分化甲状腺癌的治疗中。DTC一经发现应尽早规范化治疗，争取在失分化前达到临床治愈。指南推荐56当有肉眼可见、无法手术的局部残留或复发肿瘤，且肿瘤不摄取131I或131I治疗效果差时，在TSH抑制治疗的同时，可考虑外照射治疗或影像引导下放疗（推荐级别：C）。57在常规治疗无效的进展期碘难治性DTC，可以考虑使用靶向药物如索拉非尼的治疗（推荐级别：B）。化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。DTC的诊断和治疗需多学科协作手术+131I+TSH抑制治疗模式，可降低复发、改善预后，使DTC患者生存获益最大化遵循指南强调规范完全基于AJCC分类决定是否进行131I治疗适应证(a)131I治疗推荐用于所有远处转移、肉眼可见的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小）患者或原发肿瘤>4cm的患者(b)131I治疗推荐用于癌灶1～4cm（局限于甲状腺内）、具有淋巴结转移或其他高危特征的选择性患者，结合中高危甲状腺癌复发或死亡风险的年龄、癌灶大小、淋巴结状态和个体组织学特征（推荐级别：C）（选择性用于高危患者）(c)131I治疗不推荐用于单个癌灶<1cm且无其他高危特征的患者（推荐级别：E）(d)131I治疗不推荐用于多个癌灶均<1cm且无其他高危特征的患者（推荐级别：E）因数据矛盾或缺乏，不建议也不反对131I治疗，具有高危特征的选择性患者或可得益于131I治疗禁忌证妊娠期女性计划6～12个月内怀孕（推荐级别：C）哺乳期女性，131I治疗可延迟至停止哺乳至少6～8周后（推荐级别：B）建议对DTC术后患者进行实时评估，根据TNM分期，选择性实施131I清甲治疗适应证：除所有癌灶均<1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗。禁忌证：妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。Sheet1
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手术+131I+T4
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