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我们说国之四维礼义廉耻，中医中药之四维附子、大黄、人参、地黄，附子乃百药之长、回阳药之首，大黄如将军可急下荡涤一切积滞，人参被民间用为吊气要药，熟地温补精血之魁首，此四药大补大泻大热大寒，用之得当确可起死人肉白骨。可见大黄是一味好药。 我们又说，用药如用兵。如果将医生比作战场上将军的话，大黄是一个好兵，它勇敢、不会退缩；在药物中，大黄又是一个好将军，它善于攻城略地，作用快，同样它也可以守，守住人体正气。 但是中国人还说：“人参杀人无过，大黄救命无功”，作为泻药的典型代表大黄，一向很不招人喜欢，医生惧怕或者不会使用，患者更是不能接受其治疗及养生。 但中医史上，却有人因为善用大黄而成名，比如金代的“穆大黄”，近人，上海名医焦东海先生，后者专门从事大黄的临床研究，著《大黄研究》一书，被人们称呼为“焦大黄”。中医史上记载还有一个攻下派，其代表人物张从正也非常善用大黄。 当代曾经被捧为神医的胡万林也是因攻下（可能是使用了芒硝）而得名，也因未权衡攻下的法度而成为阶下囚。但是有时候真相往往会被历史掩盖，如大家都知道爱迪生，只有少数人知道真正的旷世奇才尼古拉.特斯拉，天才常会被各种嫉妒陷害，如哥白尼、伽利略。在这里无意为胡神医平反，但是我有一种感觉就是胡万林的治法对某些人有效。 当然在古代最擅长使用大黄的医家还是张仲景，《伤寒杂病论》中有32方中使用了大黄。而且多用大黄治疗当时的急危重症，黄煌教授在1995年对90位江苏省名中医的问卷调查结果显示，在最擅长使用的药物中，大黄名列第一。1999年对全国330位名中医问卷调查显示，大黄名列第二。可见名医多善用大黄。 教材上这样描述大黄的特点：味苦，性寒，无毒；归脾、胃、大肠、肝、心包经；可以泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄。可以治疗很多很多疾病。但是面对这么多的功效特点，临床还是比较难以把握、运用，黄煌老师提出的药人的概念可以将中药功效从平面变为立体。 1.整体上的积热 大黄是一味最常用的清热攻下的药物。适应的病人自然是存在积热的表现。 黄煌老师将大黄的药证归纳为痛而闭、烦而热、滑而实，兼治心下痞，吐血衄血，经水不利、黄疸、呕吐、痈疽疔疮。 好发症状：平素畏热喜凉，食欲胜盛，易发头晕头昏，易便秘，汗少或汗出不畅，胸闷，口干苦，痰液唾液粘稠，血脂、血压偏高，腹部有压痛感或抵抗感。 整体积热：体格健壮或胖壮，肌肉丰满，面色红有油光。 腹部积热：腹部充实饱满，按之硬或胀痛。 舌像积热：唇厚暗红，舌质红而坚老，苔焦黄、干燥。（大黄舌） 《神农本草经》精彩的阐述了大黄的特点：大黄主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水有道，调中化食，安和五脏。 2.大黄人的食积 传说，民间曾有一“走方郎中”，以卖“大补膏”闻名，他的方子一直秘而不宣，不想，一次酒后失言吐出实情，这个“大补膏”中其实只有大黄和“焦三仙”（谷芽、麦芽和山楂）。 小孩子和老年人都容易发生食积，治疗上还是有一点点差别，小孩子的食积消积健脾为主，保和丸多用，针刺四缝穴也是个好办法。 而老年人导滞通下为多，这时候大黄必不可少了，可选用枳实导滞丸、大柴胡汤，有时候承气汤也可以选择。枳实导滞丸具有消积导滞，清利湿热之功效，主治饮食积滞、湿热内阻所致的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结、痢疾里急后重。 3.大黄人的热结 积热与热热结还是有很大差异。热结的治疗就不仅仅是攻下了，需要结合宣散、清热、软坚等方法。使用大黄治疗热结，就是应用了釜底抽薪的方法，也是让邪有出路。 瘀热结于下焦成蓄血或者热结于膀胱需要使用桃核承气汤；瘀热结于肠腑出现肠痈可选择大黄牡丹皮汤；热结在里、按之心下满痛、呕不止就使用大柴胡汤；水热互结之结胸，大陷胸汤；忧郁化热可用柴胡加龙骨牡蛎汤；热结旁流必选大承气汤；热结在心下成痞或热伤血络吐血衄血，三黄泻心汤；三焦火毒炽盛，黄连解毒汤。 热结肠腑的治疗最著名的就是“大黄牡丹皮汤”，当时中国还没有腹部手术切除阑尾的能力，也还没有抗生素治疗，在过去这个药是阑尾炎、胃肠穿孔、胆囊炎等各类急腹症的救命药，就是手术刀就是抗菌药。 热结于内可以选择很多方剂。防风通圣散在中原地区极为常用，民间有“有病无病，防风通圣”，清代名医王旭高度评价此方，谓：“此为表里、气血、三焦通治之剂，汗不伤表，下不伤里，名曰通圣，极言其用之效耳。” 另外一首方剂就是凉膈散《成方便读》：以大黄、芒消之荡涤下行者，去其结而逐其热，然恐结邪虽去，尚有浮游之火，散漫上中，故以黄芩、薄荷、竹叶清彻上中之火，连翘解散经络中之余火，栀子自上而下，引火邪屈曲下行，如是则有形无形、上下表里诸邪，悉从解散。 4.大黄人的湿积 这个湿邪会和热一起，也可以与寒一起。这里的湿除了要利小便、健脾胃之外，有一部分还需要下。这个下就是要使用大黄。茵陈蒿汤、大黄硝石汤等等都是治疗湿热型黄疸的重要方剂，这里都用了大黄。 另外中医有通大便以实小便一说，比如阳明腑实证，热结在里，多伴有小便不利，使用通腑攻下药物后大便得通，内热可出，小便自然通利。张景岳曾说过：大小便俱不通者，必先通其大便，则小便自通矣，宜八正散之类主之。 湿热内蕴导致下利、痢疾同样有机会使用大黄。芍药汤除体现了治疗痢疾的处方原则：“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。此方用大黄之荡涤邪滞，木香、槟榔之理气，当归、肉桂之行血；病多因湿热而起，故用芩、连之苦寒以燥湿清热；用芍药、甘草者，缓其急而和其脾。 5.大黄人的饮积 湿邪进一步积聚则成水饮，甚至痰浊。厚朴大黄汤治疗“支饮胸满者”（可能相当于渗出性心包炎），支饮之病名出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”《千金方衍义》“此即小承气汤，以大黄多，遂名厚朴大黄汤；若厚朴多，即名厚朴三物汤。此支饮胸满，必缘其人素多湿热，浊饮上逆所致，故用荡涤中焦药治之。”
6.大黄人的痰积 实热老痰：礞石滚痰丸（金礞石（煅），沉香，黄芩，熟大黄）通治实热老痰，怪证百病。方中大黄苦寒直降，荡涤积滞，祛热下行为君药；黄芩苦寒清肺为臣；礞石攻逐顽痰为佐；沉香疏畅气机，为诸药开导，引痰火易于下行，故为使药。诸药合用，共奏降火逐痰之效。 痰热腑实：星蒌承气汤是中国工程院院士王永炎教授创制的治疗中风病的方剂。由全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝组成。功能化痰通腑，适用于中风病痰热腑实证，临床证实对于改善病人意识状态、缓解病情加重的趋势和减轻偏瘫的病损程度具有显著效果。 7.大黄人的血积 血是人体有用的部分，血运行不畅，积滞脉内或局部，则出现多种表现。可以是久病入络；可以是不通则痛；可以是血不利则为水；可以是出血。桃核承气汤 、抵当丸、代抵当丸、下瘀血汤、大黄䗪虫丸都是活血祛瘀的代表，都用到了大黄。 8.大黄人的其他特点 当然大黄的作用让邪有出路，通过不同的配伍，治疗也有很大的变化，但是不离积滞。其中寒积也可以使用。如温脾汤和大黄附子汤。 温脾汤：大黄五两 当归 干姜各三两 附子 人参 芒硝 甘草各二两。《成方便读》“此方治寒积之一法也。凡积之所成，无不由于正气之虚，故以参、甘以培其气，当归以养其血，使气血复其常度，则邪去而正乃不伤。病因寒起，故以姜、附之辛热，使其走者走，守者守，祛寒散结，纤悉无遗，而后硝、黄导之，由胃入肠，何患乎病不去哉？” 大黄附子汤：大黄三两 附子三枚 细辛二两。《金匮要略》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也。以温药下之，宜大黄附子汤”。
气积：如小承气汤和大柴胡汤。 毒积：食物药物之毒、内生之毒等等。在中国，使用大黄治疗慢性肾衰已经积累了极为丰富的经验。 9.大黄应用的注意点 大黄治积滞的特点多是实证阳证热证为主，凡表证未罢，血虚气弱，脾胃虚寒，无实热、积滞、瘀结，以及胎前、产后，均应慎服。 临床单纯虚损的病人不宜单独使用，积滞祛除后易需要停用或者减量。大黄不宜久服。 《中藏经》的一句话总结到位“其本实者，得宣通之性必延其寿；其本虚者，得补益之精必长其年”。对于体质壮实，营养过剩的人来说，大黄这样的泻药就是他们的补药，因为通过大黄的缓泻可以使代谢废物排出，因为废物停留导致的郁滞痰湿等消除后，身体恢复正常，自然就产生了虚人吃补药的效果，所谓“不补之中有真补存焉”。 参考文献：张仲景50味药证，中医十大类方等。 提问：如果用两个字概括大黄体质，您的选择是什么？精彩答案将获得《张仲景50味药证》或《中医十大类方》或《经方传真》电子版中的一本。 桂枝人 注意小编门诊时间调整 门诊时间：每周四全天（注意2018.05.07-06.01外出学习，期间停诊） 门诊地点：无锡市中医医院肾内科门诊。 |
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