愚公移山之志 / 少阴病 / 坚持背诵100天《伤寒论》332 334

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坚持背诵100天《伤寒论》332 334

2018-05-24  愚公移山...

少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。(332)

四逆散方:

甘草炙 枳实破,水溃炙干 柴胡 芍药

上四味,各十分,捣筛,白饮和,服方寸匕,日三服。

咳者,加五味子、干姜各五分,并主下痢。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令坼。泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。

解析

本条论述阳气郁遏致厥的证治。

少阴司水火,内寓真阴真阳。水火交通,阴阳既济,是人体正常生命活动的必要条件。要维持水火、阴阳的交通既济,有赖于少阴的枢机作用,也就是说,少阴不仅为“三阴之枢”,而且也是调节阴阳、水火平衡的重要枢纽。

少阴病见四肢厥逆,以阳虚阴盛者居多,但也有见于阳气郁遏而不达四肢的。少阴阳衰阴盛之四肢厥逆,当见恶寒、身踡、下利、脉微等一派全身虚寒的证候,应用四逆汤一类方剂回阳救逆。本条之四肢厥逆,并不见虚寒等证候。然其致厥之由,《内经》云:“四肢者,诸阳之本也”。若少阴之枢不利,阳气被郁,不能疏达于四末,则亦可形成四肢逆冷之证,其治法可用四逆散疏畅阳郁、条达气血,使阳气得以舒展而布达于四肢,则厥逆亦必迎刃而解。

四逆散用柴胡、枳实解郁开结以疏达阳气,芍药配甘草和血以利阴,即“治其阳者,必调其阴,理其气者,必调其血”之义。若兼有肺寒气逆作咳者,可加干姜、五味子以散肺寒、敛肺气;兼心阳不振而作悸者,则加桂技以温通心阳;水停于下而小便不利者,加茯苓淡渗以利水,寒凝于里而腹中作痛者,加附子温阳散寒以止痛;寒滞气阻而泄利下重者,加薤白以散寒通阳。

结合临床观察,四逆散证的原因不外两个方面;一是过服寒凉药物致使阳气冰伏、闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量使用寒凉药后,出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激,使肝气郁结不舒,少阴阳气被郁而不达子四末,以致出现四肢厥逆。凡此厥逆、使用四逆散调达气血、疏畅阳郁,则多能获得较好疗效。

曾治全XX,男,32岁。患者手足汗出、厥冷而麻痛不堪。手足汗出随厥之深浅而有多少不同,厥深则汗出亦多,厥微则汗出亦少,曾服附子、干姜等回阳救逆之药无效。视其人身材高大,面颊丰腴,不象寒厥体征,然握其手却冷如冰铁。其脉弦而任按,舌红而苔白。

此证既非阳虚之寒厥,又非阳盛之热厥,从其脉弦辨证,可知证属阳郁无疑。阳郁于里,不达四肢而为厥;郁阳迫阴外渗,则为汗出。阳郁愈甚,则手足厥冷愈深而手足汗出亦就愈多。反之,厥微者,则汗出亦少。为疏四逆散原方,以观其效。服药后,患者自觉有气往下行,至脐下,则微微跳动,周身顿觉轻爽,而手足转温,汗亦不出。患者甚喜,以为病将从此而愈。不料两剂服完,手足又厥,汗出依旧。二诊以上方加桂枝、牡蛎,意使桂技配芍药以调和营卫,牡蛎伍芍药以敛汗固阴。服两剂,手足见温而汗出亦少,但续服则仍无效可言,病情反复无常,使人费解。重温王冰“益火之源以消阴翳,壮水之主以制阳光”的名句,受到启发而恍然有悟:此证每方皆效,但疗效不巩固,关键在于只知疏达阳郁,不知滋阴以敌阳也。阴不足,无以制阳,则反被阳逼而为汗;阳无偶则自郁而为。郁阳之气宜疏,而弱阴又岂可不救?于是本肝肾同治,理气与滋阴并行之法,为疏四逆散与六味地黄汤合方。服六剂,厥回手温而汗亦止。后随访得知,其病终未复发。

少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦,不得眠者,猪苓汤主之。(333)

解析

本条论述少阴阴虚有热、水热互结的证治。

少阴主水,对水液代谢起着重要作用,然少阴的主水功能,和肾阳及肾阴的平衡协调有关。若肾阳虚衰,不能制水,则可上泛而为患,治用真武汤扶阳驱寒以镇水。本条的水气泛溢则是因肾阴亏损,阴虚生热,热与水结,从而影响肾主水的功能,使水蓄不行而致病。

少阴阴虚水停,水热互结,应见小便不利;阴虚热扰,阳不入阴,故见心烦不得眠。水热互结,津液不能上承,故见口渴:阴虚水停,泛溢三焦,迫于肺则咳,逆于胃则呕,滲于大肠则下利。

本证与黃连阿胶汤证,栀子豉汤证虽然都有心烦不寐一证,但本证属少阴阴虚,水热互结证,故以咳而呕渴,小便不利,舌红苔水滑,脉细数而弦为辨,黄连阿胶汤展肾水不足不能上济于心,心火偏亢的阴虚火旺证,故以舌质红绛,苔净而光,口燥咽干,脉细数,小便色赤为辨;栀子汤证乃属郁热留扰胸膈,故以反复颠倒,心中懊侬,烦郁特甚而使人无可奈何,而为辨证要点。

少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。(334)

解析

本条论述少阴病急下证之一。

阳明病有三条急下证,而少阴病篇也有三条急下证。它们之间可以说是一个问题的两个方面,有着内在的联系。阳明三急下证,是讲阳明腑实证的病势急、发展快、有劫灼少阴真阴的征象时,即应用大承气汤急下以存阴,而所存之阴、正是少阴之真阴。少阴三急下证,是讲少阴被燥热所灼,大有阴亡水竭之势,故欲存阴液,必须用釜底抽薪之法,以急下阳明燥热之邪。

本条言少阴病只二三日,便见口燥咽干等少阴阴液被劫的证候,说明阳明燥热内盛,病势危重,故当与大承气汤急下阳明之燥热,以保存少阴之阴液。否则若待土燥水竭,其后果将不堪设想。本证既言急下,必见可下之证,正如钱天来所说:“但口燥咽干,未必即是下证,亦必有胃实之证,实热之脉......方可急下而用大承气汤”。

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