|
脑干出血手术入路和安全区选择 山东省千佛山医院神经外科魏麟 目的：探讨脑干出血显微外科手术治疗的常用手术入路及脑干切开安全区的选择。 方法：回顾分析自2015年2月——2017年12月手术治疗的19例脑干出血患者，出血量全部在8毫升以上，术前全部昏迷，无自主呼吸（呼吸机辅助呼吸）。中桥脑出血（含部分累及中脑）17例，除2例桥脑出血偏侧主要累及脑桥臂，采用乙状窦后入路经桥脑外侧区(LPZ)清除血肿，该安全区位于小脑中脚、桥脑之间，上达三叉神经入脑干区，下达面听神经入脑干区域，中小脑脚和桥脑之间的区域及三叉神经和面前庭神经之间的区域为手术安全区。其余15例桥脑出血均采用枕下经髓帆入路经四脑室正中沟（MS）清除血肿，位于外展神经核和动眼神经核的脑干表面投影之间，但要注意任何向外侧的牵拉都有可能因为损伤内侧纵束而引发眼球运动障碍。因为外展神经核投影和三叉神经在中脑投影之间的区域，为神经纤维束分布较少的区域，所以在经四脑室正中沟（MS）清除血肿时，正中沟切开部位尽量偏上。1例延髓出血采用枕下经髓帆入路经延髓正中沟（PMS）清除血肿，从延髓正中沟进行分离提供了靠近延髓中部的径路，可以像切除脊髓髓内肿瘤一样在延髓进行操作，经延髓后正中沟可达延髓中央附近，在闩以下，棒状体（薄束核表面的结节）外侧的区域，可作为延髓背侧病变切除的切入点。还有1例中脑出血采用颞下+经小脑幕入路经中脑前区（AMZ）清除血肿，经此安全区进入，其内侧界为动眼神经束或神经，外侧界为皮质脊髓束，上界为大脑后动脉（PCA），下界为小脑上动脉主干，这样可以避免皮质脊髓束和红核的损伤。 结果：19例脑干出血手术患者一月内结果：清醒3例，自主呼吸恢复11例，呼吸机辅助呼吸4例（包括1例延髓出血术后意识清醒患者），死亡1例（高血压，糖尿病，肾功能衰竭，家属放弃）。三月至三年随访病人12例结果：生活自理和基本生活自理5例，（MRS评分0-3分），中重度残疾4例（MRS评分4-5分），植物状态2例，死亡1例（自主呼吸没有恢复，严重肺部感染致死）。、 结论：早期明确诊断，尽早行气管切开术和脑室体外引流术，充分和患者家属沟通交流后，积极及时显微外科手术清除脑干出血，术后保证足够的脑血流灌注量，同时积极预防各种并发症是治疗急性脑干出血的关键。 经验体会： 1、脑干出血手术治疗并非盲目的开颅清除血肿, 由于脑干结构复杂和功能重要, 因此手术医生必须对脑干的解剖有足够的了解，尤其是充分领悟脑干手术的安全区和选择合适的手术入路。应在严密分析病情的情况下, 在神经外科显微镜下进行开颅手术, 如果无相关显微设备, 应慎重考虑开颅手术。 2、只要脑干出血量>5 ml 、神志昏迷者，只要自身血压能够维持，即使没有自主呼吸，也应立即行开颅手术。 3、手术入路选择很重要,一般常见桥脑和延髓血肿多采用枕部正中切口经膜髓帆入路；而出血灶偏于桥脑脑干一侧的可采用乙状窦后入路；中脑出血多采用颞下-小脑幕入路。 4、脑干血肿腔内止血不宜使用双极电凝电灼和明胶海绵填塞, 常用生理盐水反复冲洗即可止血，必要时可放置少许止血材料如速即纱等。 5、手术中应避免损伤脑干神经核团及四脑室底,任何操作都要轻柔，尽量避免左右方位的操作，操作沿脑干长轴进行。 更应注意避免损伤脑干表面的小血管, 以防加重脑干缺血。 6、脑干出血后期往往出现脑脊液循环受阻, 我们建议无论是否血肿破入脑室或有无脑积水情况，都应早期行侧脑室穿刺外引流术持续引流, 达到降低颅内压，提高脑血流灌注量，可以增加前循环脑血流对后循环和脑干的血流灌注量 目的。 7、脑干出血患者常常起病急,病情进展快，很快就会出现意识障碍, 许多患者同时合并自主呼吸暂停；即使自主呼吸存在，由于舌根后坠、呕吐物误吸、颅内高压对呼吸中枢的影响、神经源性肺水肿, 患者可出现不规则呼吸, 因此应早期行气管切开, 减轻脑组织缺氧, 但同时增加了肺部感染控制机会,我们建议在开颅手术前先行气管切开和脑室穿刺引流手术。最好在明确诊断后立刻实行。 8、一般认为旁正中动脉是桥脑出血源动脉，此动脉呈直角从基底动脉发出，且其血流方向与基底动脉血流方向相反，故易受血压之影响而破裂出血。而脑干动脉血管多是穿支血管，侧支循环差，无论发生任何血管卒中，都会造成严重缺血水肿，任何增加脑干灌注的方法都是可取的。 10.流行病学调查发现，中青年原发性脑干出血的发病率明显高于老年人。研究者发现，椎动脉作为脑干的主要供血动脉，它的解剖特点是：中青年的椎动脉口径比较规整，血管上下粗细一致；而老年人的椎动脉迂曲扩张。当血压急剧升高时，老年人迂曲扩张的椎动脉会产生一定的缓冲作用，降低了脑干出血的发生率。年轻人则正好相反。针对这一特点，年轻人对手术的耐受性，重要脏器功能，机体免疫力和恢复能力等等远远好于老年人，也成为脑干出血病人术后康复的几率增加的重要筹码。 |
|
|
