沉痛教训！这次医疗事故再次告诫：医务工作必须进行质量管理！

作者：伟哥 来源：伟哥聊医

近日，黑龙江媒体报道了一起手术部位错误的医疗事件，再一次将医疗质量推向了百姓关注以及医务同行聚焦的前台。

此次事故发生的过程大致是这样的：黑龙江省绥化市所属的县级市安达的市民王成有在工地干活的时候，不小心摔坏了右腿，到了安达市济仁医院接受治疗。经过初步诊断，他的右腿韧带撕裂。5月12日，在该医院接受了手术治疗。然而手术后，他的左腿，也就是没有伤的腿，居然出现了一个伤口，而且还被缝了14针。后来证实，医生把手术做错了，把正常的左腿当成了受伤的右腿给做手术了。

这一幕是怎么发生的呢？说来也神奇了。原来，手术前王成有是仰面躺着的，主治医生就站在他的右侧；后来，根据手术需要，医生让他面朝下趴着，而医生却原地未动，于是把其翻身调过来的左侧当成了右侧，把正常左腿当成受伤右腿给受伤了。

如此低级的错误，甚至连该医院的院长都无语了。后来，当地卫生局介入，责成当事医生停职，要求医院立即整改。目前，医患双方已达成协议。

手术部位错误，是一个极端低级的错误！这一点毋庸置疑！

事实上，错误本身不可怕；关键是要从错误事件吸取教训，防止同样的错误再次发生。这才是作为医务人员应有的态度。

那么，对于此次医疗事故根因分析来看，什么原因导致如此低级错误的发生呢？

首先，就是医疗核心制度落实不到位的问题。十八项医疗核心制度中，最基本、最重要的制度就是手术安全核查制度，如果该院工作人员切实按照该制度进行手术核查，是不会发生左腿当成右腿手术的错误的；

其次，医务人员医疗质量与安全意识淡薄。在此手术前、手术过程中及手术后，参与手术的所有医护人员竟然都没有意识到手术部位是否正确的问题，把日常的工作形式化，把该执行的流程简单化，把病人的质量与安全当然化；于是，悲剧便在这种一层层的轻视意识中悄然而生了；

最后，就是医院管理的问题。质量是医务工作的基础和灵魂，医院质管部门的义务或责任就是不断督促医疗质量与安全工作、提高整个医务队伍的诊疗质量和安全。然而，此事件中，多层核对机制均未执行，这充分说明医院系统的质量管理还有待加强。

老百姓有句老话儿：“人一天有三迷”，就是人一天说不定哪会儿就犯迷糊。而对于繁重工作的医务人员来讲，较高的工作负荷往往很难保持经历、体力的时刻充沛，在这种情况下，保证医疗质量与安全的唯一、有效措施就是严格执行操作规程或核查制度了；而恰恰在本次事件中，这些被彻底忽略。

当然，从医疗异常事件的角度来看，该事件属于不良事件，还算不上对患者严重伤害的警讯事件；故也无须对当事医生一棍子打死，彻底否认其素日的勤恳工作与辛苦付出。面对过错，客观处理、认真汲取教训才是真正正确的态度和方式。

不管怎样，一次造成患者伤害的医疗事件，值得所有医务人员自检、自查，自我警醒以避免类似事件在自己的工作中发生；更重要的是，作为医院管理者更应从中吸取教训，接受告诫：医务工作必须进行质量管理！医疗安全必须警钟长鸣！！