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几天前，笔者接到社区服务中心辖区家庭医生签约居民张阿姨的电话，“大夫快过来，我老伴胸口疼，我怕他心梗啊，你们快点来吧”。 于是我们带着心电机和阿司匹林肠溶片火速赶了过去，阿姨家里的比较近，我们十分钟就到了。看见我们阿姨很高兴，说她老伴的症状已经缓解了，我们担心大爷的病情，还是给他做了心电图，结果显示心肌缺血。 结合心电图、病史，我们考虑大爷是心绞痛犯了，阿姨给他含了速效救心丸就缓解了。这短暂的十几分钟，我们感到很漫长，赵大爷是个冠心病患者，患病20年了，这几天天气变化，阴雨绵绵，我们很担心赵大爷突发急性心肌梗死。 通过这个病例，我们觉得能够对急性心肌梗死及时做出诊断十分重要，本文结合临床工作总结一些关于急性心肌梗死诊断的知识与大家分享。 哪些因素可以导致急性心肌梗死发作？ 急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。 患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死。 另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因如下。 1.过劳 过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。 2.激动 由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。 3.暴饮暴食 不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。患者进食大量含高脂肪、高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血液黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。 4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，4月和11月是本病的高峰期，变化多端的气候可能导致心脏血管痉挛，这也是冬季和春季急性心肌梗死发病较高的原因之一。 5.便秘 便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。 6.吸烟、大量饮酒 吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。 急性心肌梗死的临床表现 约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。 典型的心肌梗死症状包括： 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛：发生的先兆是以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重最为突出，休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。 除了胸骨外疼痛，部分患者疼痛位于上腹可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊；表现为恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。 急性心肌梗死常会发生变异性疼痛，有些位置疼痛容易被忽略，疼痛的位置如图1。 2.意识障碍：可见于高龄患者。 3.全身症状：难以形容的不适、发热。 4.心律失常：见于75%～95%患者，发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。 5.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 6.低血压、休克：急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积＞40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压＜80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或意识淡漠，心率增快，尿量减少（＜20ml/h）。 如何确诊急性心肌梗死？ 1.本病诊断的主要标准 血清心肌标志物（肌钙蛋白）升高，并至少伴有下列一项临床指标： （1）缺血症状； （2）新发生的缺血性ECG改变或新发生的LBBB； （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常； （5）冠状动脉造影或尸检证实冠脉内有血栓形成。 2.心电图的动态变化 （1）超急性期：起病后数小时之内，无明异常/高尖T波； （2）急性期：数小时后，ST段太高，弓背向上 ，与直立的T波连接，ST-T成单向曲线，R波降低，出现病理性Q波； （3）亚急性期：数日至2周，ST段回到基线，T波平坦或倒置； （4）陈旧期：数周或数月后，T波对称倒置。 具体改变如图2 心电图的动态变化 急性期心电图改变 急性期心电图改变 3.其他辅助检查 （1）WBC升高，血沉增快，C反应蛋白升高 （2）血清酶学升高 以上是一些关于急性心肌梗死简单的诊断方法，希望能对大家的临床工作有所帮助。 作者：长春市朝阳区红旗第一社区卫生服务中心 孙莹 |
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