晕厥 or 猝死？何时心肺复苏？

晕厥的原因复杂，不同原因导致的晕厥，预后差异很大。仔细的病史采集、查体包括卧位和直立位的生命体征，在诊断方面有最佳的“费用-效益比”。总体上，单一的客观辅助检查，对病因的诊断价值都不是很大。胸中有剑——在排除心源性和神经源性的原因后，血管迷走性晕厥和占晕厥40%的“原因不明的晕厥”，预后良好。

 本文提要：

• 晕厥的定义

• 病因

• 检查

• 进一步的客观检查

• 晕厥的高危特征

• 治疗

• 预后

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  定  义

• 先兆晕厥：头昏眼花先兆症状，但无晕厥。

• 晕厥：因为脑灌注不足而产生的意识突然丧失症状。

如果需要心肺复苏或复律，诊断为心脏性猝死（SCD）而不是晕厥（预后不一样）。

点评： 

晕厥和SCD，大多数情况下都可表现为突然倒地。突然倒地的，究竟是晕厥？还是SCD？需不需要心肺复苏（CPR）？

哈佛大学麻省总医院内科医生简介版的《晕厥》，给了现实的、实际的答案：没有进行CPR就醒过来、站起来的，就是晕厥；需要CPR的，就是SCD或心脏骤停（SCA），两者预后是很不一样的。

何时需要CPR？

看见一个人倒下，根据美国心脏学院和美国心脏协会（ACC/AHA）最新更新的心肺复苏指南，目击者在判断环境是否安全后，若患者无反应、无呼吸或呼吸异常、无抽搐，立即开始CPR。——因为晕厥是短暂的、可逆的，大多数情况下是不会超过20秒钟会自行恢复的，而SCD或SCA，是要命而且如果不及时进行心肺复苏是不可逆的。

看到一个人突然倒下，按照ACC/AHA更新的指南做，是正解。晕厥、SCD和SCA，都是回顾性诊断。

哈佛大学麻省总医院简洁版的《晕厥》，开门见山，单刀直入，对以上问题给出了清晰的概念。同时，下面的有关晕厥的其它问题，这个简洁版的《晕厥》，也给出了文献和循证医学证据，并尽量给出具体数据——这，是中美两国医生培训的差距之一。

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  病  因

（参考文献：NEJM 2002;347:878; JACC 2006;47:473; Eur Heart J 2009;30:2631）

1. 神经心源性（Neurocardiogenic）（又称为血管迷走性晕厥，占晕厥原因的25%左右；参考文献：NEJM 2005;352:1004）：

• 交感神经张力增加，左心室收缩增强，触发左心室机械感受器，迷走神经张力增加，血管迷走反射（Bezold-Jarisch反射）亢进，心率下降（心脏抑制）及/或血压下降（血管抑制）。

• 咳嗽、吞咽、排便或排尿时，迷走神经张力增加因此可以被诱发。

• 颈动脉窦过敏症（迷走神经对颈动脉窦按压的过度反应）也是相关的疾病。

2. 体位性低血压（Orthostatic hypotension）：

• 利尿剂导致的容积缺失，血管扩张药物（特别是与负性变力变时药联用时）。

• 自主神经病：原发性即帕金森氏病、MAS/Shy-Drager综合征、Lewy体痴呆、直立位心动过速综合征（POTS，青年人的家族性自主神经异常）；继发性即糖尿病、酒精依赖、淀粉样变性和慢性肾脏病（参考文献：NEJM 2008;358:615）。

3. 心血管源性（Cardiovascular）： （占晕厥病因的20%，男多于女）

• 心律失常（占晕厥的15%）：由于心律失常经常是短暂的，许多情况下需要做激发试验以明确诊断

  心动过缓：病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、负性变时药物和起搏器故障

  心动过速：室性心动过速、室上性心动过速（除非合并结构性心脏病或预激综合征）

• 机械性（占晕厥的5%）

  心内膜/瓣膜：主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、人工瓣膜的血栓形成和粘液瘤；

  心肌：心梗后的泵功能障碍、肥厚梗阻型心肌病的流出道梗阻（更多引起的是室速）。

  心包：心包填塞

  血管：肺栓塞、肺动脉高压、主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂和锁骨下盗血

4. 神经源性（Neurologic）：（占晕厥的10%）锥-基底动脉功能不全、脑动脉夹层、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作/脑血管意外、偏头痛等。

5. 其它意识丧失的原因（但不是晕厥）：惊厥/癫痫、低血糖、低氧血症、发作性嗜睡病、心因性意识丧失等。

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 检 查（40%的患者，晕厥的病因不能确定）

1. 病史和查体：卧位和直立位的生命体征，有最佳的“费用-效益比”（Archives 2009;169:1299）

①现病史：（目击者提供的信息非常重要）：晕厥前患者的活动和体位、姿势非常重要。

诱发因素：A.劳力诱发？提示主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病和肺动脉高压；B.体位改变？提示直立体位性低血压；C.心情相关的因素？如看见流血、闻到血腥味；D.情绪刺激；E.疲劳；F.长时间站立；G.高热环境；H.恶心呕吐；I咳嗽、排便、排尿和吞咽？提示神经心脏性（血管迷走性晕厥）;J.头部位置变动（回头或剃须）：提示颈动脉窦敏感;K.上肢运动：锁骨下窃血。

②前驱症状：A.（如发汗、恶心、视力模糊）：心源性<5秒，血管迷走性>5秒；B.伴随症状：胸痛、心悸、神经症状、发作后症状、大小便失禁（短暂的脑低灌注，一般小于<10秒，可发生痉挛、惊厥，类似癫痫发作。）

③个人史：A.先前的晕厥，既往的心血管和神经系统疾病。B.如果患者无基础心血管病背景，5%是心源性的、25%是血管迷走性的；如果患者有基础心血管病背景，25%是心源性的，10%是血管迷走性的（参考文献：NEJM 2002;347:878）。

④可作为晕厥诱因的药物：A.血管扩张剂：ɑ-受体阻断剂，硝酸酯类、转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂、钙拮抗剂、肼苯哒嗪、吩噻嗪类和抗抑郁药。B.利尿剂、负性变时变力药如β-受体阻断剂、钙拮抗剂。C.QT间期延长、抗心律失常药物的促心律失常作用：1A、1C和III类抗心律失常药物。D.精神科用药：抗精神病药、三环类抗抑郁药、巴比妥类药、苯二氮卓类药物。

⑤家族史：心肌病、心脏性猝死、晕厥（血管迷走性晕厥可有遗传易感性。）

⑥查体：

• A.要包括直立位的生命体征（如果与卧位相比，直立位的收缩压降低>20mmHg，舒张压降级>10mmHg或者心率增加10-20次每分钟以上，有重要意义），血压应该测双上肢血压，并对比。

• B.心脏方面的查体：心功能不全的全套体征、心室肥厚的全套体征、杂音和肺动脉高压的全套体征。

• C.血管查体的重点：脉搏是否对称？颈动脉、椎动脉和锁骨下动脉区域的杂音？如果颈动脉无杂音，单侧颈动脉按压以模拟颈动脉窦过敏综合征：颈动脉窦按压后，如果3秒钟内无心脏收缩和收缩压降低>50mmHg，阳性。

• D.神经系统的查体：任何局灶性阳性体征、有无舌咬伤？

2. 心电图

①50%晕厥患者的心电图都有异常，但能确定晕厥原因的心电图改变<10%。

②传导阻滞：窦性心动过缓、窦性停搏/窦性心律失常，房室阻滞、束支传导阻滞/室内传导阻滞。

③心律失常：异位心律、QT间期延长或缩短、预激综合征（WPW）、Brugada综合征、Ɛ-波（致心律失常性右心室心肌病）、室上速/室速。

3. 实验室检查

血糖、血红蛋白、妊娠试验（女性，能怀孕的年龄）、D-二聚体？肌钙蛋白（如果没有其它症状和体征，诊断价值小）？

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 其它客观检查（病史、查体和心电图结果）

图：晕厥诊断流程

1. 动态心电图监测（如果怀疑心律失常导致的晕厥）：

• ①24小时动态心电图监测Holter（可连续监测24-48小时）：心律失常 症状（4%），无症状但有严重心律失常（13%），有症状但无心律失常（17%）。

• ②事件记录器：因需要患者启动，所以作用很有限：因为晕厥是突发事件，事件记录器需要患者启动，只有前驱症状明显的患者，才有用。

• ③体外事件记录器（能连续存储心脏节律，在心律失常事件发生后被激活）：适用于估计短期（比如1个月内）内有事件发生的患者（无论有无前驱症状）；也可偶联移动-远程心电设备，由专业人员触发事件记录。

• ④可植入的事件记录器（皮下植入，记录时间可长达1年）：适用于晕厥事件每月 < 1次的患者。可诊断55%以上的病例（参考文献：Circ 2001;104:46），适用于晕厥重复发作、但又不频繁又无前驱症状的患者。

2. 超声心动图：

用于排除结构性心脏病（包括肥厚梗阻型心肌病和致心律失常性心肌病）、瓣膜病（主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄和二尖瓣脱垂等）、粘液瘤、淀粉样变、肺动脉高压或冠状动脉畸形。

3. 运动负荷、CT冠脉造影和导管检查

特别是劳力诱发的晕厥，排除缺血性心脏病或儿茶酚胺诱导的心律失常。

4. 电生理检查

• ①考虑心动过缓或心动过速是晕厥原因、但又无法肯定的高危患者。

• ②如果患者有心血管病，50%患者电生理检查有异常（可诱导的室速、传导异常），但其重要性仍然有争议。

• ③如果心电图异常，3%-20%的患者电生理检查有异常；如果患者心脏正常或心电图正常，<1%的患者电生理检查异常。

5. 倾斜试验

因其敏感性、特异性和可重复性较低，实用性有很大争议。仅用于考虑血管迷走性晕厥但病史又不能肯定的患者。

6. 心脏核磁

如果心电图提示心肌病、超声心动图有右心功能不全或有心脏性猝死的家族史，对诊断致心律失常性心肌病有帮助。

7. 神经科的检查

如果病史和查体支持，应进行脑血管检查、CT、核磁和脑电图检查，但帮助诊断价值有限。

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晕厥的高危特征

• 年龄>60岁，冠状动脉疾病、心功能不全/心肌病、瓣膜病或先心病、心律失常背景，心脏性猝死的家族史；

• 伴心脏原因（缺乏前驱症状、劳力诱发、心脏创伤导致的）的或复发的晕厥；

• 患者诉胸痛或呼吸困难、心脏、呼吸和神经系统检查有异常生命体征的晕厥；

• 心电图提示传导异常、心律失常或缺血；

• 植入起搏器或可植入心脏转复除颤器的患者；

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 治  疗

1. 心源性或神经源性晕厥： 治疗基础病因。

2. 血管迷走性晕厥

• ①氟氢可的松、米多君和选择血清素再摄取抑制剂（SSRI）的疗效有争议（参考文献：Int J Cardiol2013;167:1906; JACC 2016;68:1）；

• ②双异丙吡胺和β-受体阻断剂没有预防得益（参考文献：Circ 2006;113:1164）；

• 有前驱症状、发作前喝450-500毫升水（相当于1.5瓶瓶装水），有争议（参考文献：Circ 2003;108:2660）；

• ③两年> 3次晕厥事件、而且可植入的事件记录器记录到心脏停搏> 3秒，这种情况起搏器植入的得益也存争议（参考文献：Circ 2012;125:2566）；

• ④如果倾斜试验阳性而且没有心律失常，起搏器植入很可能无益（参考文献：EHJ 2014;35:2211）。

3. 体位性低血压、晕厥

液体容量补充（每天早上500毫升水），如果是慢性情况，起床时候一定要慢点，弹力袜、米多君，阿托莫西汀（作用尚存争议，参考文献：HTN 2014;64:1235）、氟氢可的松和增加含钠饮食。

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 预  后

（参考文献：Ann Emerg Med 1997;29:459; NEJM 2002;347:878）

• 对特发性的晕厥，总体复发率为22%，其它情况，复发率是3%；

• 心源性晕厥：每年20%-40% SCD发生率，中位数存活时间为6年。

• 原因不能解释的晕厥：死亡率增加1.3倍，但非心源性，心电图正常、无室速、无心衰史和年龄<45岁的原因不能解释的晕厥，复发率低并且1年心脏性猝死的发生率<5%。

• 血管迷走性晕厥：不增加死亡、心肌梗死和卒中风险。

点  评：

• 晕厥的原因复杂，不同原因导致的晕厥，预后差异很大。

• 仔细的病史采集、查体包括卧位和直立位的生命体征，在诊断方面有最佳的“费用-效益比”。

• 总体上，单一的客观辅助检查，对病因的诊断价值都不是很大。

• 胸中有剑——在排除心源性和神经源性的原因后，血管迷走性晕厥和占晕厥40%的“原因不明的晕厥”，预后良好。

专家简介

周鹏，男，临床医学博士、哲学博士、心血管内科副主任医师，留美博士后、研究员，北京明德国际医院内科主任。

周鹏医生是《西南医科大学学报》特约编委，中华医学会急诊医学分会心肺复苏学组委员，中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家组常委，美国心脏协会会员，美国生理学会会员，美国心脏骤停基金会义务教员，美国科研协会会员，国际心电学会官方杂志《Journal of Electrocardiology》和欧洲心脏协会官方杂志《Cardiovascular Research》等国际专业期刊的论文评阅人，《Journal of Cardiovascular Disease Research（JCDR）》总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）学术/教育委员会主席（2012-2018年）、美国华裔心脏协会公共健康教育部部长（2018年-）。从2007年以来，37篇科研摘要被美国心脏协会（AHA）科学年会接受并已发表在美国的《循环》杂志增刊上。