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如何防止痛风复发?

2018-05-27  子孙满堂...

用降尿酸药物治疗初始,诱发痛风急性发作是一种常见的不良反应。为了防止痛风复发,EULAR和ACR建议启动降尿酸治疗时应使用预防性抗炎药物,甚至有人建议降尿酸治疗前1~2周就开始低剂量秋水仙碱治疗,有作者明确表示,除非使用降尿酸药物,否则不推荐预防性治疗。而ACR指南则建议,如果事先已用抗炎治疗,在痛风发作期间可以开始降尿酸治疗(证据C)。据说许多全科医生认为这样做能增加患者依从性,因为4周后一切恢复正常,许多患者不会再来。

还有一个研究也为上述建议提供了支持。在该研究中,57例急性痛风发作在7 d内的患者被随机分配接受别嘌呤醇300 mg/d组和安慰剂组。除此之外,前10 d所有患者均接受吲哚美辛50 mg,每日3次;秋水仙碱0.6 mg每日2次。从第11天开始,所有患者均接受别嘌呤醇300 mg/d,停用吲哚美辛,秋水仙碱维持不变,连续30 d。痛风复发率在别嘌呤醇组为26例中2例(7.7%),分别出现在第8,30天,安慰剂组25例中3例(12.0%),分别出现在第16,20,30天,2组相比差异无统计学意义(P=0.61)。然而,该试验样本小,最后只有51例,说服力不强。

Bardin和Richette对这个建议很惊奇,他们认为这样做就无法更好地估测基线尿酸水平值,因为在痛风发作期间尿酸水平常常是降低的,他们也担心这样做可能引发严重的多关节炎。本人同意这个观点,高尿酸血症本身不是一个急症,没必要冒痛风复发的风险匆匆用药,患者的依从性要靠给患者提供足够的信息,充分说明来解决。但如果患者处于慢性痛风期,大部分时间处于疼痛状态,则可考虑该建议。

至于推荐的预防持续时间也不尽一致。ACR指南推荐大多数情况下预防6个月;或如患者没有肉眼可见的痛风石,尿酸水平达标后再维持3个月;或尿酸水平达标,体检发现的结石消散后再维持6个月。也有人建议秋水仙碱治疗持续6个月,或者直至肉眼可见的痛风石消散。还有人建议低剂量秋水仙碱预防直到尿酸水平稳定在或低于目标值(包括有痛风结石者)刚,还有的建议预防通常持续到血清尿酸值维持在正常范围内,并且在3~6个月内无急性痛风发作。

这里有一个可执行性和必要性的问题。很难想象患者能坚持用秋水仙碱或消炎止痛药预防3~6个月甚至长达几年。经济损失暂且不说,长期服用秋水仙碱或消炎止痛药会引起药物不良反应,尤其是老年人或肝功能、肾功能不全者。

再谈必要性。众所周知,刚开始使用降尿酸药物时,血清和滑液中尿酸盐水平急剧降低会引起痛风发作。事实上,降尿酸作用越强,出现急性痛风的可能越大,例如,在用Pegloticase治疗的前几个月,80%患者出现急性痛风。与之相反,大多数人认为,降尿酸治疗初始剂量低,缓慢增加剂量是复发预防的一个组成部分,支持“低剂量开始,缓慢加量”的策略。在对患者进行教育后,降尿酸药物缓慢加量,很多患者选择不用预防性抗炎药,也没有遭遇更多的复发。

笔者的做法是,在降尿酸治疗时对患者进行充分说明,以低量开始,比如苯溴马隆12.5~25 mg/d或别嘌醇50 mg/d,直至使血尿酸值达标。不用预防痛风复发的药物,但让患者持药备用。嘱患者如遇痛风发作,则按急性痛风尽早治疗。近一两年一直如此处理,尚未有回馈痛风复发者。说明缓慢增加药物剂量是降低尿酸过程中减少发作风险的关键。然而,由于缺乏对照组,进一步的评估是十分必要的。

来源:吴东海.关于痛风和高尿酸血症的新思维.中华风湿病学杂志.2015.19(1):1-3.

 

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