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全球哮喘防治创议（GINA）2018 修订版和中国支气管哮喘防治指南（2016 年版）均强调，哮喘的治疗目标在于：缓解和控制症状，维持正常的活动水平；预防哮喘急性发作，减少肺功能下降；尽可能减少治疗药物的副作用。 经过第 1 级、第 2 级治疗达到完全控制的哮喘称为轻度哮喘，治疗上主要是按需使用短效β2 受体激动剂（SABA）、低剂量吸入激素（ICS）或白三烯受体拮抗剂[1,2]。 其中，SABA 能迅速解除支气管痉挛，缓解哮喘症状，从而达到缓解和控制症状的目标。ICS、白三烯受体拮抗剂则以预防哮喘急性发作、减少肺功能下降为治疗目标，主要通过抗炎、降低气道反应性、减少气道重塑等作用达到哮喘的临床控制。 目前的研究显示，在症状短期控制之后，患者往往感觉良好，对哮喘又存在认知不足或担心治疗副作用，因此对长期 ICS 维持治疗依从性较差，而停用 ICS 或联合治疗，导致哮喘控制较差。基于治疗现状，寻找可行的治疗替代方案是非常必要的。 2018 年 5 月 17 日发表在《新英格兰医学杂志》的两项国际多中心临床研究为轻度哮喘的治疗提供了新方案。中国也参与其中，负责人是钟南山院士。 第一项临床研究分析了按需吸入布地奈德/福莫特罗治疗轻度哮喘的效果。研究为期 52 周，共纳入 12 岁及以上轻度哮喘患者 3849 例，随机分为三组：按需吸入特布他林组（每日吸入两次安慰剂，并按需吸入特布他林 0.5 mg），按需吸入布地奈德/福莫特罗组（每日吸入两次安慰剂，并按需吸入布地奈德 200 μg/福莫特罗 6 μg），以及布地奈德维持组（每日吸入两次布地奈德 200 μg，按需吸入特布他林 0.5 mg）。 结果分析最终纳入 3836 例，数据显示，按需使用布地奈德/福莫特罗在控制哮喘症状方面优于特布他林，但劣于布地奈德维持治疗；布地奈德/福莫特罗与布地奈德维持治疗相比，哮喘重度急性发作率相似，都低于特布他林治疗；按需使用布地奈德/福莫特罗治疗的激素中位日吸入剂量（57 μg）仅为布地奈德维持治疗（340 μg）的 17%[3]。 另一项研究比较了按需吸入布地奈德/福莫特罗与布地奈德维持治疗轻度哮喘的效果。研究为期 52 周，纳入 12 岁及以上可接受 ICS 治疗的轻度哮喘患者 4215 例，随机分为两组：按需吸入布地奈德/福莫特罗组（每日吸入两次安慰剂，并按需吸入布地奈德 200 μg/福莫特罗 6 μg）以及布地奈德维持组（每日两次吸入布地奈德 200 μg，按需吸入特布他林 0.5 mg）。 其中 4176 名（布地奈德/福莫特罗组 2089 名，布地奈德维持组 2087 名）被纳入分析。结果显示，按需吸入布地奈德/福莫特罗治疗轻度哮喘，哮喘年急性发作率与布地奈德维持治疗相比无差异，但控制症状方面劣于布地奈德维持治疗，所用 ICS 的剂量仅是布地奈德维持治疗的四分之一 [4]。 总体上，哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及安全性，也要考虑患者的经济情况、药物可及性和依从性等。ICS 联合 LABA 在哮喘治疗中的疗效和安全性已经过大规模临床研究验证，GINA 推荐中重度哮喘患者应该规律应用 ICS/LABA，同时增加了按需应用 ICS 联合福莫特罗。 对于轻度哮喘患者，该如何选择治疗药物呢？此次发表的两项多中心临床研究，证明了轻度哮喘患者按需吸入 ICS/长效β2 受体激动剂（LABA），在控制症状和减少哮喘重度急性发作方面优于按需使用 SABA；在预防哮喘重度急性加重方面，ICS/LABA 在更小的 ICS 使用剂量情况下，达到了与 ICS 维持治疗相当的效果 [3,4]。 在日常临床治疗中，我们经常会遇到一些患者由于担心激素的副作用，对应用激素保持警惕，继而降低 ICS 维持治疗的依从性。这两项研究显示按需使用 ICS/LABA 在显著降低 ICS 暴露量的情况下，依旧取得「不俗」的效果，符合「尽可能减少治疗药物副作用」这一哮喘治疗目标。 另外，相对于长期用药，患者往往对按需吸入药物依从性更高，对于这部分患者，按需吸入 ICS/LABA 无形中提高了哮喘的治疗效果。显然，ICS/LABA 适用于对长期维持治疗依从性差、担心激素副作用、适应了按需吸入药物治疗的轻度哮喘人群；而对于拥有良好依从性，对控制症状要求「完美」的人群，则依然推荐 ICS 维持治疗。 综上所述，按需应用 ICS/LABA 治疗轻度哮喘有效且副作用更低，是轻度哮喘可选的治疗方案之一。哮喘治疗是一个长期持续的过程，ICS/LABA 治疗轻度哮喘在更长的时间、对更多临床指标和经济指标的影响如何，让我们拭目以待。 专家介绍 贾国华  北京大学第三医院 呼吸内科博士研究生 陈亚红  北京大学第三医院呼吸内科 博士，主任医师 教授、博士生导师 现任北京大学第三医院中心实验室副主任。专长呼吸系统常见病及疑难危重症疾病。研究方向为气道慢性炎症疾病。 现任中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组委员，中国医师协会呼吸病分会慢阻肺工作委员会委员，中国基层呼吸疾病联盟副主席。 承担多项国家自然科学基金，获得北京市科技新星计划支持和教育部新世纪优秀人才支持计划。研究结果获得北京市科技进步三等奖和中华医学科技奖三等奖。 参考文献 [1] Global Initiative for Asthma (GINA). 2018 GINA report, global strategy for asthma management and prevention (http:///2018-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/). 本月《NEJM 医学前沿》官网： www.nejmqianyan.cn 更新！ 中文读者将能更方便、更快捷地学习和跟踪前沿医学知识。 如果你追求纯粹的学术体验，在意完美的翻译质量，并且希望得到与 NEJM 英文同步的权威知识，那一定会爱上这个颜值更高、法力更强的《NEJM 医学前沿》网站。 领导 NEJM 英文官网改版的 Maro Gartside 参与了《NEJM 医学前沿》新网站的设计。所以，中文新网站处处体现着 nejm.org 的设计风格和理念。同时，团队根据《NEJM 医学前沿》这一 NEJM 官方唯一中文电子平台的特色内容和中文用户使用习惯，优化了更多功能。 |
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