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荐读:还在用钩状钢板治疗锁骨远端骨折?新方法了解一下!

2018-05-29  lxjyxxj



锁骨远端骨折占锁骨骨折的15%,在锁骨骨折不愈合中占比高达50%。根据Neer改良分型,Ⅱ型和Ⅴ型锁骨远端骨折伴随着喙锁韧带断裂或者韧带止点的撕脱骨折,这些都是造成骨折不稳定的因素。由于锁骨远端骨折的非手术治疗会带来较高的骨折不愈合率,所以临床上推荐使用手术方法治疗骨折,包括经肩峰克氏针固定、经肩峰螺钉固定、钢板悬吊固定、喙锁螺钉固定、喙锁套环固定和钩状钢板固定等。


钩状钢板为锁骨远端与肩峰间的骨折端提供了可靠的内固定,这有显著地提升了骨折的愈合率,也是目前治疗锁骨远端骨折的主流方法。然而,钩状钢板同样伴随着明显的并发症,诸如肩峰撞击症,肩峰下滑囊炎,肩锁关节病变和近端锁骨骨折等。


由于钩状钢板伴随着明显的并发症,我们研究利用喙锁(coracoclavicular,CC)环套固定技术治疗锁骨远端骨折,这项技术能够将远端锁骨固定在喙突上,不占用肩峰下空间,理论上会减少对肩关节活动的阻碍。本研究将在影像学、功能、和并发症发生率上对钩状钢板固定术与CC环套固定术进行比较。


方法


这项单中心回顾性研究将患者分为两组,钩状钢板固定术组56人,CC环套固定术组23人。所有患者都在术后4周、8周、12周、6月和12月进行随访调查和影像学检查。功能评价使用Constant评分、UCLA肩关节功能评分。术后并发症包括有症状的骨折不愈合、骨折对位不良、肩锁关节关节炎、内固定周围骨折和肩袖损伤等。


手术方法

1.新型CC环套固定术 手术细节如图1,2所示。

2.钩状钢板固定术使用3.5mm钩状钢板治疗骨折。

两组患者术后接受相同的康复治疗。


图1A:锁骨远端骨折 B:折叠线带绕过近端锁骨后方  C:打结环套固定锁骨近端 D:骨折端复位后再次打结将锁骨固定在喙突上


图2  A:取锁骨与喙突间6-8cm切口  B:分离斜方肌与胸锁筋膜,暴露骨折端 C:折叠的线带在近端锁骨后方穿过后环套固定 D:使用Debakey钳绕过喙突内外援,形成隧道 E:其中1条线带从Debakey钳穿过的隧道穿出F:将另1条线带与穿出的线带打4次结固定骨折端


结果


  • Constant评分:CC环套固定术组:95±5;钩状钢板固定式组:87±9。

  • ULCA肩关节评分:CC环套固定术组:34±2;钩状钢板固定式组:30±3

  • 骨折愈合时间:CC环套固定术组:4.3±1.4月;钩状钢板固定式组:3.4±1.0月

  • 骨折不愈合率:CC环套固定术组:13%;钩状钢板固定式组:8.2%

  • 并发症发生率:CC环套固定术组:0%;钩状钢板固定式组:24.5%

  • 因并发症而再次手术率:CC环套固定术组:0%;钩状钢板固定式组:10.2%


讨论


本研究证实了CC环套固定术能够有效治疗锁骨远端骨折,此外,CC环套固定术还能够获得较钩状钢板固定术更高的Constant评分和更低的并发症发生率。Neer报告了保守方法治疗锁骨远端骨折后,将近30%的骨折不愈合,46%的骨折延迟愈合,所以Neer建议使用手术方法治疗锁骨远端骨折。由于锁骨远端骨折不愈合的处理相对复杂,目前共识认为对于移位骨折应进行手术治疗。临床上手术方式众多,最合适的治疗方法依然存在讨论空间。钩状钢板是在肩峰下置入钩状结构,从而固定锁骨远近端骨折块。钩状钢板固定术因为可靠的固定和高骨折愈合率在临床上广泛使用,但是相关研究都报导了诸如诸如肩峰撞击症,肩峰下滑囊炎,肩锁关节病变和近端锁骨骨折等并发症。再者,植入物的存留进一步增加了并发症风险。


先前研究中已经报道过关节镜下CC环套固定术,伴随着高并发症发生率和20%的病人发生了肩峰骨折,而且对关节镜技术有较高的要求。


本研究中使用的新型CC环套固定术与其他环套固定术不同的是,我们使用了双套结来固定锁骨端,这增加了环套与近端骨折块的接触面积,减少了单根线带的受力。我们没有对骨折端进行固定,因为我们认为喙锁关节的牢固连接才是防止骨折移位的关键。先前的研究报导了要对锁骨端和喙突进行经骨固定,从而防止线带的滑移,但是最终的研究结果显示较高的翻修率和较差的预后。而我们的研究使用了新型CC环套固定术,功能评分和骨折愈合率都达到了让人满意的效果,没有1例患者发生手术并发症(如图4)。


结论


与钩状钢板固定术相比,新型CC环套固定术治疗锁骨远端骨折能够获得让人满意的预后和更低的并发症发生率,因此,新型CC环套固定术是一项简单而可靠的治疗方式。

图4  A:NeerⅤ型锁骨远端骨折 B:CC环套固定术后4月骨折达到稳定愈合



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