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《伤寒论》中述及头汗的条文共有9处，如但头汗出、但头微汗出、头汗出、额上微汗出、额上生汗等，这些症状的病因和病机不尽相同，治法亦异。笔者经过仔细研读，试就《伤寒论》对“但头汗出”一症的病机认识，对比归纳如下。 11 无形邪热郁于胸膈 阳明病下后，邪热未尽，留扰胸膈。如“阳明病，下之，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”(228条)。不结胸，是下后邪热未与胸中水饮相结；因郁热扰于胸膈，故心中懊侬，饥不能食；邪热自偏上之胸中部位继续熏蒸于上，故但头汗出而身无汗也。当用栀子豉汤清宣胸膈热。 2 “被火”误治，热盛津劫 太阳中风，误以火劫迫汗，邪热炽盛，蒸迫津液外泄，津液大伤。太阳中风本当周身汗出，今“被火”误治之后，津液虚少，不能溥及全身，故但头汗出，齐颈而还。如“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，齐颈而还，腹满，微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治”(111条)。此乃是一派邪火内炽，真阴顷刻立尽之象。其预后，取决于津液的存亡。若小便者，说明津液虽伤，但未尽亡，生机尚在，故云“可治”。治宜清热救阴之法。又阳明病误用火治，因火与热合，两阳相熏灼，使邪热愈炽，而津液益伤，无阴以作汗。如“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”(200条)。热炽故额上微汗出，津伤则身无汗而小便不利。成无己注日：“其所以无汗者，非腠理闭密也，小便不利者，非气化不行也，盖以津液被劫，无阴以化也。” 3 阴竭于下，阳无所依附而上越 三阳合病，因腹满谵语而误认为阳明腑实，妄用下法，使阴液竭于下，阳无所依附而上越，故出现额上生汗。如“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”(219)条。此所云额汗，其汗必冷，并可伴觅手足逆冷、恶寒、脉微细等阴盛阳衰之危证，治当急以茯苓四逆汤回阳益阴 4 邪热与有形之邪相结 4．1 热与水结之结胸证如“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之”(136条)。伤寒十余日，表邪化热入里，与水结于胸胁，因其热在水中被郁遏，不能向外透越，故仅见头微汗出，而周身无汗。此亦是水热结胸的特征之一，治宜大陷胸汤泻热逐水破结。 4．2 热与湿结之发黄证此首见于太阳表证未解， 误下后形成湿热发黄。如“太阳病，脉浮而动数医反下之，动数变迟心下因硬，则为结胸。大陷 胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄”(134条)。热为阳邪，欲外越从汗而出，但因湿之粘腻纠缠而不得宣泻，故但头汗出，余处无汗，齐颈而还；湿为阴邪，欲下泄而从小便出，但又被热邪牵引而不能下行，故小便不利；热不得越，湿不得泄，互相蕴蒸，故身必发黄。其次还见于阳明病热与湿合，胶结不解而致发黄。如“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”(236条)。阳明病属里热实证，其主症是发热汗出，由于热势向外宣达，故不能发黄；若热与湿合，湿热郁遏，胶结不解，出现但头汗出、齐颈而还、身体无汗，这是湿热上蒸而不得外散之故；小便不利，是湿热内郁而不得下行所致}湿热熏蒸，身必发黄。治宜茵陈蒿汤清热利湿，使胶结之湿热从二便分消。 4．3 热入血室证如“阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门随其实而泻之，溅然入血室。但头汗出者，刺期门随其实而泻之，溅然汗出则愈”(216条)。成无己云：“阳明病，法多汗，以夺血者无汗，故但头汗出也。”因血室隶属于肝脉，故刺期门穴以泻其实，使邪热从外宣泄，热散血止，营卫得通，津液得复，身’潲然汗出而头汗得解。 5 枢机不利，水饮内结 ‘少阳包括手足少阳两经及胆与三焦两腑，邪入少阳，少阳枢机不利，胆火内郁，每可导致三焦决渎失常，水饮留结于胸胁，饮阻阳气不能宣达于全身，而反蒸腾于上，则出现“但头汗出”。如“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也柴胡桂枝干姜汤主之”(147条)。柴胡桂枝干姜汤能和解少阳，温化水饮，宣开阳气，郁阻之阳气不再上蒸津液，“但头汗出”一症自除。 6 少阳阳微结 少阳三焦为水火气机之通道，若少阳枢机不利，邪热内郁不能宣达于外而上蒸，亦可出现“但头汗出”。如“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也”(148条)。以上诸症总由少阳枢机不利所致，治当投用小柴胡汤，使上焦得通，津液得下，胃气因和，周身溅然汗出，则表里诸症悉除。 从上述涉及“但头汗出”的条文可以看出，其出现均在三阳经，而三阴病证未见述及。但是从219条 的三阳合病会出现“额上生汗”的情况来看，可以推断三阴病中的少阴阴盛格阳证，也可见额上汗出，且其汗出必冷。但仲景毕竟在少阴病原文中未叙及头汗出，可见仲景对头汗出发病机理的认识，主要体现在人体汗出以阳用事这一生理、病理特征方面。这是因为，“头为诸阳之会”，热为阳邪，其性有燕腾、外泄二性，不论是热与有形之邪相结，还是热邪位置偏上，或者是虚阳上越等原因，均可使体内之热邪无法从肌肤外泄，从而循经上越。可见“头为诸阳之会”之“阳”，不但包括了《伤寒论》的手足三阴三阳六经的生理之阳，而且也包含了人体内阳邪为患的病理之阳。 参考文献： 1．李培生，刘渡舟．伤寒论讲义[M]．上海t上海科学技术出版社，1985 2．齐连厚，崔省珍，任华爱．《伤寒论》“但头汗出”病因病机浅析[J]．山西临床医药，1995，4(1)：43 3．蔡少娜，陈广．浅析《伤寒论》口渴症状的病机[j]．圈医论坛，2005，20(2)：6 4．杨传即．浅迷《伤寒论》“但头汗出”的治疗口]．河南中医，2005，25(7)：8 5．吴玉泓．《伤寒论》“但头汗出”辨析[J]．甘肃中医学院学报，2O0O，1 7(2)：7 本文转载自http://blog.sina.com.cn/s/blog_5ec6338f0100w7qr.html |
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