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4病案举例 杨某，女，51岁，2012年5月22日至广东省中医院肿瘤科门诊就诊。患者自诉于2012年2月20日在外院诊断为十二指肠中分化乳头癌、慢性胆囊炎，行手术切除，术后未行放疗及化疗。2012年5月出现肠梗阻，复查CT未见肿瘤复发，考虑粘连性肠梗阻。就诊时患者上腹部隐痛，进食、饮水后易呕吐，大便数日未解，舌淡嫩水滑，苔腻，脉沉弦。脉证合参，辨证为：水饮内结。治以温阳利水、培土制水、降逆散结。处方：熟附子45g（先煎），白术45g，茯苓120g，生半夏65g，炙甘草45g，桂枝30g，红豆杉1袋，砂仁15g（后下），白芍30g，党参30g，五灵脂10g，干姜15g。每日1剂，水煎内服。服7剂后复诊，患者腹痛减轻，已无恶心呕吐，大便已通，胃纳已明显转佳，但术口仍稍隐痛；继续守方加减，在原方的基础上白术加至60g，茯苓减为90g，炙甘草加至60g，五灵脂加至15g，干姜加至20g，加鸡内金15g，莱菔子30g，生山萸肉15g。2012年6月5日复诊，患者诸症继续好转，胃纳可，术口稍隐痛，二便调，以后行间断性门诊中药调治，至今未见梗阻复发。 按：患者为十二指肠癌，经曰：“阳化气，阴成形”，阳虚则患者体内的垃圾阴精得不到转化，六气相互胶结则成癌；既往手术更伤阳气，阳虚不化则水饮内停发为肠梗阻。治疗以真武汤合半夏茯苓汤打开寒水之结，大剂量生半夏通降阳明，五灵脂、党参相激相荡，启脾消食散结，砂仁流动气机。后加莱菔子助生半夏推墙倒壁，鸡内金以助脾化食散结，山萸肉以防止温燥之虞。对于处方用量，笔者尽量接近仲景时代之用量。据上海伤寒名家柯雪帆教授考证，《伤寒论》中1两相当于现代的15.625g。笔者有幸师从著名伤寒大家李可老中医，恩师善用重剂治疗各种急危重症，临床运用经方多遵1两等于15.625g的用量，甚至常常超过此用量，临床疗效卓著。笔者认为运用经方除重视经方之用量外，煎服法亦非常重要。凡运用生附子、生半夏等药性较峻烈的药物，煎煮时间均要求超过3h；若黑顺片、炮天雄等用量超过30g以上者，煎煮时间均要求超过2h；凡用生半夏必配生姜监制毒性，凡用乌头类必配炙甘草。临床上若辨证精准，煎服法得当，重用经方药不仅未见毒副反应发生，而且常获良效。总之，若患者表现为一片阴寒之象，如见恶寒蜷卧、神疲欲寐、手足厥冷、虚寒下利、纳差、恶心呕吐、舌淡苔白腻水滑、脉弱等阴盛阳虚之象，当及时温阳，温阳药从小剂量开始。当辨证用药，切不能生搬硬套。 综之，肿瘤的形成多与阳气不足致阴成形太过植于祖国医学经典精髓之中，又深受岭南学术思想的影响，且与现代医学理论相印证，真正做到了“发皇古义，融会新知”。 张某，男，78岁，2011年5月因头痛行CT检查，结果提示“右肺上叶周围型肺癌，大小约55mm×33mm，左侧额顶叶多发占位病变，最大约32mm×28mm，考虑脑转移。”肺穿刺活检结果示“腺癌”，行埃克替尼靶向治疗，1粒，每日3次。每月复查，病情稳定，直至2012年6月头痛加重，伴有四肢抽搐，CT示“颅内转移较前增多增大，肺占位同前”。停服埃克替尼，患者不愿配合脑部放疗，2012年7月8日来本院门诊就诊，症见：头痛头晕，反应稍迟钝，恶心欲呕，咳嗽、咯痰、色白、质稀，难入眠，右侧手指麻木、四肢肌力减弱，舌淡暗，苔薄白，脉沉弦。CT复查结果提示在原来脑转移灶的基础上，伴周边轻度水肿。考虑病情较前进展，门诊予通窍活血汤配合益气健脾、清肺化痰药物，处方：赤芍15g、桃仁15g、红花10g、川芎15g、全蝎10g、僵蚕20g、石菖蒲10g、熟党参25g、茯苓20g、黄芪30g、牛膝20g、瞿麦30g、猫爪草30g、鱼腥草30g、苇根15g、麦冬15g。每日1剂，水煎煮至200mL，复煎1次，分2次服用，饭后温服，共14剂。半个月后复诊，头痛头晕减轻，仍有咳嗽，无痰，睡眠一般，右侧手麻好转，无抽搐，四肢肌乏力同前。在原方基础上加红景天、牛大力各20g。之后复诊均在上方基础上加减。2012年12月复诊，症状明显好转，无头晕头痛，无手麻，四肢乏力明显好转，稍咳嗽、咯痰，睡眠一般。CT复查结果示“肺原发灶大致同前，脑部多发性腔梗，左侧额叶软化灶，脑萎缩”。考虑脑转移灶好转，原发灶消失，处方予活血化瘀及清肺化痰并重治疗。2013年5月复诊患者精神状态良好，思维敏捷，除偶有咳嗽外，无明显异常。头颅MRI结果示：“左侧额叶软化灶，脑萎缩，椎动脉及脑动脉未见明显异常”。CT结果提示肺原发灶基本消失。处方用药予益气补肾、清肺化痰为主以巩固治疗，具体如下：熟党参25g、鱼腥草30g、枳壳15g、枇杷叶10g、浙贝母15g、三七10g、全蝎5g、红豆杉6g、黄芪30g、补骨脂15g、益智仁20g、丹参15g、布渣叶10g、百合30g、积雪草10g，煎服法同前。患者间断服用中药治疗，至今病情稳定，一般情况良好。 按：此系肺癌脑转移患者，中医证属脾肾亏虚、痰瘀阻滞。治疗初期以活血通络，健脾清肺化痰为法，取得疗效后则进一步加强补肾以固本，益气补肾、清肺化痰与活血化瘀并重。全程以证择方，据方选药，药证合拍，故未用放化疗药物而取得较好疗效。 |
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