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内眦赘皮主要表现为内眦部的蹼状皮肤皱褶，在亚洲人群中最为常见。中国人先天性单睑人群中，70%伴有内眦赘皮。而有学者调查了美容门诊就诊人群的内眦赘皮构成比，其占比更高，达86.1％。手术是矫正内眦赘皮的有效方法，但术后瘢痕、形态不理想、赘皮复发等诸多问题，使整形外科医师长期致力于探索新术式或改良传统术式，以期获得较理想的效果。现将近年来的进展综述如下。
内眦赘皮的分型及分度 内眦赘皮分为先天性和后天性两种。笔者重点讨论正常东方人带有种族特色的先天性内眦赘皮。先天性内眦赘皮根据内眦部解剖特点可分为4型：上睑型、睑板型、眉弓型和下睑型（反向型）。按严重程度及形态，Park[4]将内眦赘皮分为4型：Ⅰ型，没有内眦赘皮；Ⅱ型，内眦部皮肤部分遮盖泪阜，并延至泪阜边缘；Ⅲ型，内眦部皮肤完全遮盖泪阜，赘皮曲线下方与下睑相接；Ⅳ型，异常反向型。其中，亚洲人最常见的是Ⅱ型和Ⅲ型。临床上还根据内眦赘皮覆盖泪阜的程度将其分为：⑴轻度，赘皮皱襞遮盖泪阜不足1/2。⑵中度，赘皮遮盖泪阜1/2~2/3。⑶重度，赘皮几乎或完全遮盖泪阜。了解内眦赘皮的分型和分度对我们选择手术方法有很重要的指导意义。
2 内眦赘皮的解剖学成因 明确内眦赘皮的解剖学成因，有助于更加合理的手术操作。最初认为内眦赘皮的形成仅是由于内眦处皮肤过多堆积而成，而直接采取梭形或箭头样切除皮肤的方法矫治。后有学者认识到内眦赘皮的形成并非内眦处皮肤过多引起，而是由于该处垂直方向上的皮肤较水平方向相对不足所致，且内眦赘皮患者的内眦韧带均较正常人长。有学者[5]的进一步研究发现，赘皮形成的最主要原因是内眦韧带浅头及眼轮匝肌所发出的纤维与内眦部皮肤相连以及眼轮匝肌的肥厚和错构致赘皮形成。2012年，Kakizaki等[6]提出了更新的观点，他们认为，内眦赘皮的形成可能取决于上睑内侧倾斜方向的眶隔前眼轮匝肌（眼轮匝肌分为眶隔前眼轮匝肌和睑板前眼轮匝肌）的肌间纤维走行方向，其走向与赘皮一致。而且，无论上睑型、睑板型还是眉弓型，他们的不同之处在于斜向的眶隔前眼轮匝肌对赘皮哪部分影响最大。Park和Hwang对32例标本进行解剖学及组织学研究证实了该观点，并发现在组织学上，内眦赘皮由内衬皮肤、核心结构和外衬皮肤组成，其中核心结构是由眼轮匝肌纤维和纤维组织混合而成，而内眦赘皮矫正手术的关键在于核心结构被切除或重建。
3 内眦赘皮对内眦部位美学的影响 内眦赘皮的存在会影响眼的美观，主要表现在眼睑的大小和轮廓以及在面部的比例关系、双侧对称性上。对单睑伴有较重内眦赘皮者，单纯实施重睑成形术后，内眦赘皮仍遮盖内眦泪阜，使睑裂外观细短，而影响手术效果[9]。因此，在亚洲人群中，行重睑成形术时一般同期行内眦赘皮矫正术，以达到更加良好的手术效果。
4 内眦赘皮矫正术式的选择 目前内眦赘皮矫正术式有很多种，将其归纳总结可分为以下几类方法。 4.1 转位皮瓣法（Z改形及其改良术式） 通过“转位皮瓣”来解决垂直方向上皮肤相对不足的问题，Z改形术是矫正内眦赘皮的基本方法之一，即Stallard法。同时也衍生出了各种改良方法。各种Z成形术在设计的具体细节上虽有不同，但基本原理都是通过邻位皮瓣间交叉互换位置，减小某一轴线的皮肤张力，从而解决该方向上皮肤的相对不足问题。近年来发表的关于内眦赘皮矫正的文献中，各种Z改形术式的报道是目前发表和引用最多的文献。对比各种术式，总的趋势是设计利用更小的皮瓣，且内眦角下的切口趋于水平走向，顺应皮肤纹理。由于内眦部异常的眶膈前眼轮匝肌肌纤维是内眦赘皮的主要形成原因，所以术中的关键步骤是皮下组织的分离松解和眼轮匝肌的部分去除，以释放垂直张力来更好地矫正内眦赘皮，从而减轻术后瘢痕。同时大多数学者认为，Z改形式适用于所有类型各个程度的内眦赘皮，且设计简单，操作易行。其缺点在于早期的瘢痕增生，恢复期较长，极少数患者术后瘢痕明显。 4.2 推进皮瓣法（Y-V推进及其改良术式） 通过“皮瓣推进”的方法可以矫正局部皮肤不足或过多问题。利用该原理设计的手术方法较多，但最基本的是Y-V推进术，用推进代替旋转换位，实现了瘢痕最小化。有学者报道了各种改良的Y-V推进技术，如睑缘切口Y-V内眦赘皮矫正术、Y-V推进改良新月形皮瓣去除法，将手术切口放置在距睑缘皮肤黏膜交界线1 mm以内，使术后瘢痕更加隐蔽。目前关于Y-V推进术式的文献数量趋于减少，有学者对比了Z改形、Y-V和Mustard法，并认为Z改形的表现优于Y-V法。但也有学者认为，睑缘Y-V切口是一种相对理想的手术方法。总的来说，此法主要适用于轻、中度的内眦赘皮，其优点是设计简单，操作易行，并发症少，瘢痕可隐藏，因而视觉上切口恢复较快。但对于重度内眦赘皮，需慎用，复发率稍高。 4.3 皮瓣旋转与推进的联合 使用常为Y-V成形术及Z成形术联合应用。如Mustard法及其改良术式、W成形术、V-M成形术及其改良术式，由于该类方法虽术后效果好，复发率低，但存在设计复杂、操作难度大、不易掌握、术后瘢痕明显等缺点，目前临床上一般仅用其治疗严重的先天性内眦赘皮、小睑裂综合征合并上睑下垂、内眦间距增宽的情况及外伤性内眦赘皮。 4.4 皮肤切除及改良术式 以往认为内眦赘皮就是多余的皮肤，继而采用单纯切除皮肤后缝合的方法矫正内眦赘皮。由于并未解决导致内眦赘皮形成的眼轮匝肌等因素，有时矫正效果并理想，而且瘢痕较明显，目前已经很少单纯使用该方法。近年来关于该方法矫正内眦赘皮的报道越来越多。2017年，Jin等提出了一种新的改良的内眦赘皮矫正术，与'Skin Redraping'方法类似，但进行了改进。其要点是隐藏切口、广泛剥离、皮肤及眼轮匝肌松解切除及内眦处皮瓣设计减少直线张力，同时作者认为，该法适用于各种类型的内眦赘皮。 此类“皮肤再分布”的方法设计较简单，沿下睑缘延伸的横一字形切口，符合眼睑郎格氏线的分布，可在张力很小的情况下缝合皮肤，因此术后瘢痕基本不显。但是，因手术切口较长，有些病例术中缝合时会出现一些皮肤小猫耳、皮肤皱褶、内眦下方些许不饱满，且术后难以恢复。 4.5 其他方法 有学者采用重睑切口入路，经重睑内眦部切口形成皮下通道从充分分离内眦部皮肤，离断内眦韧带与皮肤间的纤维连接，剪除部分跨越内眦韧带的前错构的眼轮匝肌，以矫正内眦赘皮，因内眦部无皮肤切口，避免了内眦部皮肤瘢痕的产生。还有学者通过重睑切口同时把内眦赘皮皮下挂带部分真皮缝合固定于鼻侧腱膜上。此术式是轻中度内眦赘皮较好的选择。缺点是操作难度大，术中易出血，耗时长，矫正效果有限，重度及反向型内眦赘皮应慎重选择。
5 内眦赘皮的重建 目前报道的各种内眦赘皮矫正术虽不尽完美，但已经比较成熟。然而，有部分患者在内眦赘皮得到矫正而且瘢痕并不明显的情况下，对术后形态仍然不太满意。部分患者认为，泪阜完全暴露如西方人眼睛外观并不美观，给人比较凶的印象。进而要求重建部分内眦赘皮以保留东方人的种族特征。针对中国人对内眦部美学认知的调查结果显示，并非所有中国人都认为完全没有内眦赘皮的内眦最美，相当部分人群更愿意保留轻度内眦赘皮，以保留东方人的特征[34]。目前，内眦赘皮重建的手术及相关报道逐渐增多。
6 术后瘢痕及预防 内眦赘皮矫正术后最常见的并发症是瘢痕增生，影响术后效果与满意度。瘢痕增生的原因包括：⑴解剖因素。主要是内眦部位表情肌较多，彼此在内眦区有纤维交叉，睁眼闭眼时内眦区皮肤易受较多肌性组织的牵拉，动态张力较大；其次是相邻部位皮肤厚薄不同，鼻根部的皮肤较厚，术后与眼睑部的较薄皮肤相连。⑵种族与个人体质因素也是术后瘢痕增生的原因之一，黄种人较易有瘢痕增生。有瘢痕增生体质的患者不宜行内眦赘皮矫正术。⑶缝合切口时存在张力或不恰当的术式，仅将皮瓣旋转或推进，而未彻底松解皮下深层肌肉纤维组织、皮瓣未自然展开回归到最佳位置，都会导致瘢痕增生。 瘢痕的预防应做到以下几点：首先，术前检查及病史询问，瘢痕增生体质的患者可视为手术禁忌。其次，手术操作要精细，遵循无创原则。内眦部皮下组织、肌肉、韧带的彻底松解和部分肌肉组织的切除，皮瓣的转位使其能自然复位，内眦部皮肤处于无张力或张力小的状态，是减少内眦赘皮的复发、减轻术后瘢痕的关键。重度内眦赘皮者若充分松解后，皮瓣张力仍较大，可行内眦韧带折叠术或内眦韧带鼻侧筋膜固定术。再次，缝合内眦点必须固定在深层组织，皮肤无张力缝合，对皮准确，尽可能选用7-0或8-0的对组织反应较轻的尼龙线缝合切口。术后保持切口清洁，预防感染，早期使用硅凝胶类或其他抗瘢痕药物干预，对瘢痕的改善也有一定作用。部分医师在术后即刻伤口注射少量A型肉毒毒素，也可预防瘢痕增生。 通过对患者的随访观察发现，大部分患者在术后2~3个月瘢痕增生较为明显，3个月后瘢痕逐渐减轻。随访6~12个月，绝大部分患者的瘢痕不明显，几乎全部消退。对术后瘢痕明显者，可采用糖皮质激素注射、激光等物理治疗或手术切除等手段改善瘢痕。术前告知患者内眦处瘢痕明显或增生的风险及内眦处瘢痕愈合的过程性，以消除或减少患者术后的焦虑情绪，可提高患者的满意度。 （王成源 杨明勇 李东） |
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