许家栋，著名经方家，经典经方学术体系带头人，浙江中医药大学中医临床基础教研室特聘教授，杭州西湖中医经方研究院名誉院长，五莲医疗集团皮肤病院区名誉院长。 多年来挖掘、还原张仲景经方医学体系形成“病机解伤寒”的独到心法，探明《伤寒论》六病开篇“辨”之玄机，形成严谨而丰满的经方病机方机辨证学术体系。
经方越来越被推崇，然而拜倒在经方魅力之下的你，是否知道经方从经验之方，圆融到经典之方都经历了什么吗？是否知道医圣仲景的理论体系渊源在何处？仲景独特的三阴三阳学术体系又是如何形成的？围绕上述疑问，许家栋老师在《仲景经方学术源流及临床辨治特点》为主题的学术讲座中，为我们细细讲述了仲景及其学术体系那精妙绝伦的“故事”。 ■ 温馨提示：本文约16751字，阅读大概需25分钟。宜泡一壶清茶，慢品。
各位老师、各位同学，大家好！非常高兴和荣幸来到广州中医药大学，来到这样一所声名远播、非常优秀的中医药高等学府，跟大家汇报、交流我对《伤寒》、《金匮》经典经方的一些研究心得和临床案例，希望大家多多指教。谢谢大家！
现在很多中医人，包括一些爱好者，对经方都有一种既爱又恨的感觉。爱，是因为它是我们的医圣张仲景，在中医的一个巅峰状态下，圆融出的一门法度森严的中医学说，影响了中医发展史一千多年。恨，是觉得总是找不到思维和方法来研究、学习、解读和应用它，达不到“为往圣继绝学，为万世开太平”的境界。那么怎么样才能够更接近仲景的角度去解读和使用经方呢？我希望今天晚上这个课程能给大家带来启发。 《汉书·艺文志》对经方的定义是这样的，“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，通闭解结，反之于平”，这是它对经方的定义，也是我们研究和解读经方，并且打开经方神秘之门的一把钥匙。它后边有一段话，“及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰：‘有病不治，常得中医’”。这是在古籍中记载的“中医”名词，却不是我们现在“中医”的含义，那个“中医”是指中等水平的医生。我们今天晚上就从仲景学术的缘由来学习经方，探讨他是从什么方式、什么样的法门去切入到这样一门法度森严的学术当中。 据我个人的了解，仲景的方是来源于《汤液经法》，因为历史记载张仲景是“学医于同郡张伯祖，时人谓，识用精微过其师”，也就是说张仲景是跟着本地的一个医生—张伯祖先生来学医的。张伯祖老先生的教科书是整个汉代，及汉代之前流行于市面的一种主要的医家学习的经典。但是后一段话不好理解，为什么说“时人谓，识用精微过其师”呢？其实跟老师学，一般的情况下，学生不会非常快地超过老师，这得有一个过程，有一个积淀。既然仲景有超越老师的方法，那肯定是在某些方面有一种不是老师教书范围之内的方法。后来我读到《伤寒》的序言，开篇是这么说的，“余每揽越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也”，原来仲景老先生虽然学的是《汤液经法》，用的理法体系却是赫赫有名的扁鹊先生的。 那么扁鹊先生有什么样的才华和体系让仲景这么折服呢？《史记》中记载了扁鹊先生的两个医案，第一个医案是治虢国太子的尸厥，第二个医案是扁鹊见齐桓公。这两个医案都非常典型地诠释了扁鹊的表里观。比如说扁鹊见齐桓公，这是大家耳熟能详的医案，刚开始说“君有疾在腠理”，第二次说“君有疾在血脉”，第三次说“君有疾在肠胃”，最后说“君有疾在骨髓”。后面的一段话特别重要——“疾在腠理，汤熨之所及也”，就是说当邪气处在皮表，最浅的一层时，可以通过洗热水澡、泡点热水，或者做做运动，发发汗，润润肺就治好；“在肌肤，针石之所及也”，邪气在稍微深一层的话，不是洗热水澡能好了，要用银针、砭石，包括刮痧这类方法去治疗；“在肠胃，酒醪之所及也”，到了脏腑的话就得用汤药去荡涤；“在骨髓，司命之所属，无奈何也”，到了最深的部位，即使司命之神过来也没得救了。这段话非常客观地影响了仲景的学术体系。我读了《伤寒论》之后发现，当病在最浅的时候，可以发汗，可以服热汤，比如说五苓散证，太阳与太阴合病的水逆病，最开始不吃药，怎么办呢？“多饮暖水，汗出愈”；在血脉，比如说《金匮》的黄芪桂枝五物汤的血痹，在最浅的一层有血痹的话，其实不用药，“针以阳气”即可，这里非常圆满和客观地表现了扁鹊体系对仲景体系的影响；“在肠胃，酒醪之所及也”，肠胃是脏腑里面的代名词，当病在里面的时候，仲景先生就用汤药、散剂，包括是一些煮散来治疗，酒醪就是汤剂的代名词。我们来看“医”的古写，下面是一个酒的酉字，当然也有写巫的，这是古代的一些历法，因为过去讲医和巫是相通的，现代也有把巫医叫做心理医生的说法。 在仲景的学术体系中，有可治，有可愈，有不治，有误治，有难治，有死证，非常客观地表现出对扁鹊学术体系的还原，所以才在《伤寒论》的序言中叹扁鹊先生的才秀，他汲取了扁鹊先生的学术体系，又结合到《汤液经法》的方子中，才使《伤寒》经方横空出世，影响了我们中医一千多年。为什么这么说呢？其实过去的时候，经方的学术水平并不高，它的临床效果也是在有无之间。西晋的《世说新语·术解篇》里边有一段话讲到“悉焚经方”，就是说有一个人原来是当官的，后来给人看看病，但是事务繁忙，所以一般不给人看。后来一个手下小吏的母亲得病，这个小吏跪求他给自己母亲开方，他答应了。但是因此更觉得当医生真是太烦恼了，所以回家就把经方书全烧了。如果一个学术非常圆融的话，没有人会不去珍惜。但如果它只是处在一个不达圆满的理法层面，只是一种经验方法，疗效时有时无的话，人们是不太会去珍惜的。所以说当时经方的历史地位如何？我们现在处在一个非常好的时代，能收集到海量的信息，看到很多的出土文物，包括海外回归的一些古籍。比如，我们能看到在长沙马王堆出土的《五十二病方》，其中就记录了比较原始的经方，就是很简单的前面有几个症状，后面出几个药，完全达不到一个理法层面，而是对病对症用药，这当然不是我们现在医生应该有的层次。还有一些武威汉简的记录也是类似的。 关于经方的起源，比较公认的说法是起源于《神农本草经》，里面的药组合成方子，然后形成经方。皇甫谧是西晋的人，他与仲景生活的年代是几十年的距离，可以说他对仲景的论述是非常明确的，他曾说过“仲景论广伊尹汤液为数十卷，用之多验”。仲景也的确是应了他这句话，并且不只是继承，还形成了体系。为什么张仲景先生能够成为一代医圣？这肯定是有原因的。在整个汉代、魏晋时期，人们的首选是做官，以实现人生的政治抱负。在汉代的时候流行着一种识人之术，有些人可以根据一个人的气质、相貌来推断其大体发展方向。比如东汉名士何颙就会这个识人之术。张仲景在十四五岁时，人生比较迷茫，就去找何颙先生算了一下他的人生方向，何颙先生也非常直接客观地打击了一下仲景：“子用思精而韵不高，后将为良医。”意思是“这个思维还是比较缜密的，但你不适合做官，最多是个好医生吧”。仲景先生备受打击，彻底地放弃了对仕途的幻想，老老实实地回家学医去了。当然，我们得感谢何颙先生，如果当时何颙先生说“你很有希望当官的，去试试”，那我们就没有仲景这样非常宝贵的学术体系了。 前面讲过，经方是一个经验之方，要对病对症状的。在汉代之前，经方是有十一家的，有《五藏六府痹十二病方》、《五藏六府疝十六病方》、《五藏六府瘅十二病方》、《风寒热十六病方》、《泰始黄帝扁鹊俞跗方》、《五藏伤中十一病方》、《客疾五藏狂颠病方》、《金疮疭瘛方》、《妇女婴儿方》、《汤液经法》、《神农黄帝食禁》。如果按照我们现在著书的习惯去认识的话，经方十一家应该是按照出现的先后顺序来记载的。比方说，刚开始是《五藏六府痹》，这个“痹”过去是闭塞不通的意思，并不是我们现在所说的疼痛的痹证；然后是《五藏六府疝十六病方》，“疝”也不是我们现在说的疝气，而是一种腹中痛； 《五藏六府瘅十二病方》中的“瘅”也不是我们现在说的黄疸，而是指谷瘅、女劳瘅等等，包含的范围很广。这些有规律性的疾病谱慢慢地形成到《汤液经法》这里，因此才说《汤液经法》是经验之方的水平，是经方，所以后面没得写了，只有《神农黄帝食禁》。仲景先生的选择非常英明，他直接学了最高端的《汤液经法》。 还有一段话对我们考证仲景的学术特别有用，见于《辅行诀》中。《辅行诀》是陶弘景入山修道时带的其中一本医书，为了自己修道，有医书会更方便调理身体。古人修道是真实存在的一种现象。根据《汉书艺文志》的记载，中医体系发展分为四种：第一是医经体系，就是我们现在看到的以《灵枢》为代表的针经；第二是经方体系，就是我们现在看到的《伤寒》；第三是房中术体系，就是我们现在看到的长沙马王堆的《天下至道谈》这类等，当然《黄帝内经》也有论及；第四就是神仙学，就是《黄帝内经》开篇第一篇《上古天真论》“昔在黄帝，生而神灵”这种。这是整个中华民族以道家为代表的思维体系的一张具体示现。修道并不是每个人都可以修的，并不是想学就学，因为并不是都骨骼惊奇，适合修道。那么为什么陶弘景修道的时候要带上《辅行诀》呢？我们说过修道不是每个人都能修成的，一般的人如果身体有病，还能做神仙吗？当然这个神仙并不是我们说的在天上飞升的神仙。比如说电视剧琅琊榜里面的梅盟主，可以非常轻易地可以颠覆一个政权，可以按照喜好去选择一个政权的角色，这就是一种神仙了。做常人做不到的事情，实现生命价值，这就是神仙。因为不是每个人都骨骼惊奇，所以生病了还是需要经方来治病，再继续修道。当然，这不是我们要探讨的，我们要探讨的是怎么样把病人变成平人。 陶弘景说：“汉晋以还，诸名医辈，张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等，皆当代名贤，咸师式此《汤液经法》，愍救疾苦，造福含灵。其间增减，虽各擅其异，或致新效，似乱旧经，而其旨趣，仍方圆之于规矩也。”这段话是说在汉末西晋的年代，有很多名医大家都是用《汤液经法》演化出自己的体系。很多都不错，其中最有代表性的佼佼者就是我们的医圣，张仲景先生，就是后面这段话，“外感天行，经方之药，有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之”。当然，原书经过了传抄，张大昌先生也增补了两个方，一个是腾蛇汤，一个是勾陈汤，还有一个六神汤，原来是四神汤的。也就是说仲景的学术体系包含了阴阳二旦体系，正是这个阴阳二旦体系顺利地把经验之方圆融升华到一种经典之方——放之四海而皆准，有法有方，法度森严，才使我们的中医学术有这么强大的生命力。仲景先生讲阴阳，讲平衡，分阴旦、阳旦，《伤寒论》中说“凡病，阴阳自和者，必自愈”。对阴阳关系的认识是仲景学术的特点，下面我们详细地了解一下。
仲景体系来源于扁鹊，在扁鹊的阴阳二分法基础上，加入了一个“半”的概念，才形成了一个三阴三阳的体系。仲景非常折服于扁鹊的表里观，所以将扁鹊的表里观加到《汤液经法》的方子上，创造了《伤寒》的体系。扁鹊行医的特点是病分表里、治法迥异、表轻里重、里深易死。扁鹊见齐桓公的故事是扁鹊具体理法的体现，再讲一下扁鹊治虢国太子尸厥病的故事，尸厥病就是我们现在说的猝死。过去的国有可能是我们现在的几个县城大，太子患尸厥，整个国家都陷入一种混乱。扁鹊想去给虢国太子治疗，当时的中庶子，也就是皇宫中的服务人员，觉得这不现实，太子都死了半天了，你还能救他？中庶子不相信扁鹊，扁鹊就说了一段话，“言病之所在，闻病之阳，论得其阴；闻病之阴，论得其阳。病应见于大表，不出千里，决者至众，不可曲止也”，就是说我只要听说这个人的症状，看到表现，我就知道该怎么治，太子的症状表现非常明显，只要不是隔我千里之外，我会有很多方法诊断。中庶子被扁鹊打动以后，就让扁鹊去给虢国太子治疗，那他用了什么方法呢？“扁鹊乃使弟子子阳砺针砥石，以取外三阳五会”，三阳五会就是我们现在的百会穴，古时修道的人经常有这样的状态，叫三花聚顶，五气来朝，所以百会也叫三阳五会。治疗过了一会儿太子就醒了，然后扁鹊“乃使子豹为五分之熨，以八减之齐和煮之，以更熨两胁下。太子起坐，更适阴阳，但服汤，旬而复故”。大家发现没有？“在肌腠，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也”，那尸厥病其实是不是表病啊？这个理法直接应和仲景先生，《金匮要略》有一个方子叫还魂汤，是治疗中恶猝死的。只不过春秋时代的尸厥，到了汉代叫猝死，或者叫中恶。还魂汤就是麻黄、甘草、杏仁三味药，辛甘发散为阳，却能治猝死病，为什么？因为他继承了扁鹊先生的学术思想，仲景是善于用药，用药也能达到扁鹊用针的疗效。 既然是仲景学扁鹊，那么为什么不把扁鹊叫医圣，而把仲景叫医圣呢？因为扁鹊使用的是阴阳二分法，他把人身分为表和里，但是却没有分出“半”来，他的体系虽然有开拓性，但是没有圆融起来。扁鹊是一个仲景非常崇尚的学术的开拓者，而仲景是一个学术的圆满者，所以仲景被我们后世尊为医圣，因为他是有方有法，会用药的。那仲景在扁鹊的基础上做了什么样的突破，才使得我们中医有法有方，圆融起来呢？那就是在表里的阴阳上加了一个半的阴阳的概念，这就有我们讲的六经病。什么是六经病？三阴三阳病，表的阴阳有太阳病、少阴病，里的阴阳有阳明病、太阴病，还有半的阴阳，也就是少阳病和厥阴病。是什么样的状况或者症候群迫使仲景先生要加上一个“半”呢？我们在《伤寒论》中找到了一个说明—— 148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。这个条文就能体现出阴阳二分法的局限性。我们用阴阳二分法来看一下，这个患者既有阴的表证，也就是我们说的少阴病 “微恶寒，手足冷”；又有阳的表证——太阳病“头汗出”。我们大家读《伤寒论》能发现一个规律，凡是“但头汗出”的都是病在阳，没有病在阴的。同时这里有阴的里证——太阴病的“心下满，脉细，口不欲食”，还有阳的里证——阳明病的“大便硬”。这种情况下运用二分法，既有阴的表，阳的表，又有阴的里、阳的里，怎么去界定？怎么去治疗？阴的里证的话需要去温里，阳的里证我需要去清下，这不是矛盾吗？发生这种情况的基础是因为血弱气尽，腠理开，然后阳气、津液衰微了，发生了“阳微结”。“假令纯阴结，不得复有外证”，这句话就排除了是单纯的少阴病、太阴病、太阳病和阳明病，仲景自己先否定了，他用一个半阴阳来解决了这个问题。这里是一个半阴半阳的问题，部位是半表半里，所以说“必有表，复有里也”。我们再看小柴胡汤这张方，既有生姜和柴胡辛温发散太阳郁滞的表邪，又有生姜、人参、甘草、大枣来辛温发散少阴的表邪，因为少阴病是津血虚寒病，津血虚寒而有表那肯定要补津血。既有阳明病，需要清泻热的黄芩配柴胡，苦寒清热，又有温化太阴湿土的小半夏汤和生姜半夏汤，既温又清，既发散又温补，合起来以后出现了一张和解表里，保胃气存津液，治疗三阴三阳中“半病”的基础方。为什么会选择柴胡呢？因为在《神农本草经》中，有推陈致新作用的药就两味，一个是柴胡，一个是大黄，但是大黄苦泻，完全是治里病的，而柴胡虽然苦泻，但是气平，清轻升散，它的气是轻清的。我们中药是讲气性的，味苦平降，气是清新升华的，搭配上生姜正好能辛温发散。 直到这个时候，我们《伤寒》体系的理法才建立起来，也就是三阴三阳的六病辨证体系，也可以叫六经辨证体系——阳之表病是太阳，阳之里病是阳明，阳之半病是少阳；阴之表病是少阴，阴之里病是太阴，阴之半病是厥阴。难道仲景先生建立了一个半阴阳的概念就可以被称为医圣了吗？好像这样的贡献还不够。还有什么核心的突破使仲景能够脱颖而出，成为我们历代中医所推崇的至圣先师呢？仲景的体系用的是典型的表里观，他把表里观用到了极致，不但确立了三阴三阳，而且他在表证上又做了很多补充，因此《伤寒论》简而言之也可以称之为“表论”。
1、六病皆有中风所有的邪气都是从表入里的，怎么去治疗？仲景通过各种方法，让里邪出表，让阴病转阳，才能达到人体阴阳自和的目的。大家会问，里病怎么去解表？里病应该是治里，表病解表。里病也可以解表吗？如果不能理解的话，那学的就不是仲景体系了。里病也可以解表，为什么这么讲呢？当表里合病，而以表病为所急所苦的时候，有一种法度叫中风，这种法度能够非常完美地解决里病兼表，而以表病为所急所苦的一种治法。在《伤寒论》中，伤寒只见于太阳病的麻黄汤证，和少阴病的麻黄附子甘草汤证。但是，在条文当中明确有记载“中风”的，六经病都有中风。寒主收引，寒性凝滞，它会侵入到我们肌表，而风邪不一样，风邪可以到脏腑，可以由表入里，表里相互打通。“中”这个字在古代就是箭射在靶子上的意思，中风就是表邪穿透了我们的身体，进入到里的位置，所以说很多邪气都是以风邪为主的，比如湿邪，湿性粘滞，本来进不去，因为有风才能入里。《金匮要略》有一篇叫做《五脏风寒积聚篇》，古人喜欢用简文，五脏风寒积聚不是说五脏只有风寒，还有风湿、燥、火，全是风带进去的。 经过研究我们发现，仲景的学术体系特点是首辨表里，尤重表证。《伤寒论》中，中风最能代表人体表里合病的特点。寒性凝滞收引，羁绊百骸而困表，而风性开泄善行，洞开肌腠而入里，所以说六病都有中风，但只有太阳的麻黄汤证和少阴病的麻黄附子甘草汤证为伤寒。单纯的伤寒是有表证，无里证。我们看条文，302条“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也”，这个条文有点意思。我是2013年开始教学的，刚开始我给大家解读这个条文的时候，我告诉大家，如果根据仲景的医经理论来考证的话，这里边应该落了一个“里”字，应该是“二三日无里证”。发汗代表有表证，既然有表证，没有里证，那就可以发汗。后来我买了一本书，叫《圣济总录》，有一卷叫伤寒门，记录的这条条文也是有“里”字的，当时觉得非常巧，对自己的这种解读就更满意了。这样的写法还有很多。我们看到的《伤寒论》是经过宋代臣工们整理的，它并不是仲景的原著，还有很多遗落在《小品方》、《千金方》、《外台秘要》、《医心方》，包括《圣济总录》、《太平圣惠方》等等宋以前的医学著作中。我讲的《圣济总录》是宋代的皇帝亲自下令，让自己的臣工写的。因为是林亿他们整理的《伤寒论》，在林亿的任职范畴之内，他整理了宋版，他认为不是仲景体系的一些东西，但是扔掉太可惜了，就被收录到了《圣济总录》和《太平圣惠方》。他认为没用的东西，后来我们一看，其实非常有用。大家以后如果想研修《伤寒》的话，刚才我讲的几本书大家可以浏览一下。 太阳伤寒是建立于35条和46条上（35条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之；46条：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。），都是谈表证。而中风是什么概念？中风是表病或者以表证为主的所苦，却转到里证，或者是里病兼表邪，而反以表证为主的所苦，这就是严谨的中风的概念。所以我曾经在讲课的时候说过，研读《伤寒论》，我们最多读到的是《伤寒论》的关键名词。凡是有“伤寒”这两个字的，表述之意有三个层面：第一个层面有表证，有表邪，比如说麻黄汤证；第二层面有表证，无表邪，比如说苓桂术甘汤证；第三个层面：外证，比如说29条的甘草干姜汤证。凡是有“中风”的，都是表里同病，而以表为所急所苦。这就是我们读伤寒和中风的密码，大家带着这样的思路去读的话，你会发现，《伤寒论》容易理解得多。 下面讲的条文就是我们在《伤寒论》中找到的，有严谨记录“中风”二字的六病的条文，比如说 12条 “太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬 恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”； 189条“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之， 则腹满小便难也”； 264条 “少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”； 274条“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈” ； 290条“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”； 327条“厥阴中风，脉微浮，为欲愈，不浮，为未愈”； 是不是六病都有中风？这就是仲景的学术体系，对扁鹊阴阳二分法的第二次创作，表证再拆，加入中风概念，这就完全不一样了。在扁鹊的时候表就是表，里就是里，而到了仲景，不但有“半”，而且还打通了表里，有中风的概念，使表里关系可以非常圆融地体现出来，人的表病入里后难道就没关系了吗？可以有。里病和表有没有关系？可以有。那这种情况怎么办？用中风的概念去辨证。 2、从津液疏布角度：卫强为伤寒，卫缓为中风在津液疏布的角度上，我们说一部《伤寒论》就是一部津液大论，它用津液的疏布离合来诠释和揭示人体的正邪关系。既然是津液大论的话，六病如何落实到津液上？伤寒、中风要如何解读呢？那就是卫强为伤寒，卫缓为中风。津液绝对有余的是卫强，津血、卫气、营热在表，出现了发热、恶寒、身体疼痛，那就是伤寒。津液相对有余为卫缓，卫缓则为中风，虽然也是有表的现象，比如身体疼痛。缓是减少的意思，强是强大的意思，过于强大，过犹不及是病，过度减缓也是病。津液相对有余或绝对不足叫卫缓，为中风。任何一个概念的提出和明确，都要做到“无一字无来历,无一字无出处”，在《金匮·中风历节病》中，有“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏邪在皮肤”，“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓则为中风”两句。这个脉紧，特别是浮紧，是津血凝滞，留积有余在表所致。而卫缓呢？卫缓为亡血，这个“亡”在古代是减少的意思，而不是说没有，就比如说“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此亡阳也，不可发汗，以桂枝二越婢一汤主之”，这个“亡阳”是阳没有了吗？不是的，是阳削弱了，减少了。所以亡血是血削弱了，减少了，并不是没有了。学古人的书必须要回到当时的语言环境去理解。我们研读经典的时候就会发现他的语言环境、内涵和我们现在的都不一样，用我们现在的语言结构去认识和解释的话是行不通的。中风是以表为所急所苦，是津血凝滞在表，它并不是津血的绝对有余，而是营血不足才凝滞的。《金匮·妇人产后病》也有讲“新产血虚，多汗出，喜中风”。 在《伤寒论》中，95条“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤”，因此很多人认为桂枝汤是太阳篇的开首第一方，是太阳篇的代表方，其实是不对的，真正能代表太阳病特点的是麻黄汤，因为它是绝对的津血有余而在表。而桂枝汤呢？是津血不足，营阴出外了，营是干什么的？营是伴随血脉而循行的，“营行脉中，卫行脉外”，它既然在脉中，还是表吗？是里了。所以说到了中风病，其实就是表里合病了，而桂枝汤就绝对不是一个解表的方子了，而是建立在生姜甘草汤的基础上去解表的，但因为当时卫不虚，所以不需要用人参，其它都是一样的。因为伤寒是卫气津液过强，绝对有余在表，那么治法应该泄津液而解表，所以应该用苦泻的麻黄。比如说麻黄汤，麻黄附子甘草汤这一类的方子，阳的表就是麻黄汤，阴的表就是麻黄附子甘草汤；而中风是卫气津液相对有余或绝对不足，它的治法是补津液而解表。它们的治法刚好是相反的，一补一泻，但都是解表的。方子有桂枝汤，桂枝加附子汤这一类，以甘温的桂枝为主，补津液而发汗解表。我们读《本经》的时候会发现，麻黄的性味是苦温的，而桂枝的性味是辛甘温的，辛甘温是补益的，所以说桂枝汤是补益为主，小孩子也能接受。 3、疾病痊愈规律：里邪出表，阴病转阳在概念的认识上，我们大家都了解了。那么在疾病的痊愈问题上，《伤寒论》又给我们什么样的启示和垂范呢？那就是疾病的痊愈有里邪出表、阴病转阳的规律，用中风的概念就可以去诠释疾病痊愈的规律。大家看三阴病，都是得阳脉、浮脉转愈，比如说太阴中风的274条，“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”，长脉是阳脉，脉微涩是阴脉。少阴篇的290条“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”，厥阴篇的327条“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈”，都是写明了有中风，得阳脉而愈。《伤寒论·辨脉法》里面告诉我们，“阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死”。所以说阴病得阳脉，如浮脉、长脉、实脉就有生机，就要向愈。阳病见阴脉者死，如果说是表病、热病、实病，反而脉要沉下去了，这个病就要往里传，有发生危险的现象。当然，这个我们之前讲过，古人的表达和我们不一样，他的死是重病的意思，和现代说的死不一样。 继续用《伤寒论》原文来解读疾病痊愈的两个概念。为什么说里邪出表是六病痊愈的规律？在《金匮要略·水气病》中，水气病转表证中风或痒疹而解。他是这么说的，“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏。风强则为瘾疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”，痒是风邪的代名词，这个现象在临床上特别常见，每天都可以遇到。因为我们是非常严谨地去使用经方治疗临床，我的临床是原方原量不加不减，去使用这个方。很多患者的痊愈过程就会有这种现象，我每次见到患者这样的表现，我就很开心，好了，里邪出表了。那么后面一句话，“久为痂癞”，你看到痒知道病快好了，但是结束了吗？没有。你还得给病人治疗，怎么治疗？“痒为泄风”，风邪是耗散津液的，也就提醒我们，病人身体痒的时候，要补津液来解表，你如果还泻的话，还是治里、利小便的话，就会“久为痂癞”，津液被耗伤，皮肤甲错了。这提示我们，病有相对的规律和现象，我们要用相应的辨证方法。“气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水”，这个层面属于风水，什么叫风水，怎么去理解？我告诉大家一个公式，中风 溢饮=风水。什么叫溢饮？“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，这就结了。 经过研究发现，六病痊愈是里邪出表的过程，最常见的出表的方式是从太阴中风开始的。太阴病是一个杂病的集中营，我们形成一个观点，叫做太阴为杂病之薮，薮的意思是充满水草的大河泽。因为太阴病最能集中表现杂病里邪出表的过程，最能代表里邪出表的病是太阴病，最能代表里邪出表的病机是太阴中风，所以说太阴中风是整个《伤寒》和《金匮》里邪出表的一个灵魂。 太阴中风分为三个层面，第一个层面是邪风虚热，第二层面是水饮血痹，第三层面是风水黄汗。这个非常常用，临床基本每天都要用到，我曾经半开玩笑跟朋友说，我每天上班之前要默念三句话，邪风虚热，水饮血痹，风水黄汗，为什么呢？因为这些都是里邪出表的概念，掌握了能有助于在临床中把握战机和方法。我刚才讲太阴中风是《伤寒》和《金匮》的灵魂，那么我们就可以用太阴中风把所有的病串起来。太阴为杂病之薮，可以说一部《金匮要略》都是太阴病的阐释。 太阴为杂病之薮，而少阴是死证之门。扁鹊的体系有表轻里重，里深易死之说，那太阴病也应该有死证啊，但是整个太阴篇却没有一个死证。而少阴病不是表吗？应该死不了人啊。但是少阴病的死证比比皆是。为什么会出现这种现象？在仲景的体系中，他的临床观以及中风的概念客观而具体地解释了人体表里的关系、津液的输布和阴阳的状态。他认为阴阳是要合阖相抱状态，若阴阳离绝，就是要脱阳而死的。我们都知道临终的患者常常有面红如妆，这是阴阳离决的一个表现。如果发现重病患者突然兴奋起来了，觉得自己好起来了，比如说消化系统病患者，突然变得能吃能说，那多半是临终状态了。当然，少阴也分层次。最浅一层为少阴之表，有表证。到三阴合病，可能会死。到后期就是戴阳证，脱阳而死的阶段。大家可以把这些概念记录下来，以后在解读《伤寒论》的过程中，带着这个思路，去看一下是不是有这么一种现象：太阴病杂病之薮，少阴病死证之门。 黄汗病是太阴中风的第三个层面，如果病传到阳明的话，会发生黄疸病。那黄疸病要怎么治疗？出一身黄汗就会好，有证据吗？有。《金匮要略.黄疸》言“诸病黄家，但利其小便”，阳明水热郁结，利小便是常规的治疗。“假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”，前面说了黄疸是太阴中风入里，是阳明太阴合病，而以阳明为主的病证，当里邪出表，脉浮的时候，就不要利小便了，而要发汗，用补津液解表的方式发汗，而补津液是治疗什么法度的？治疗中风的。 这里给大家讲一个我的病案。一个胰腺癌的患者，刚开始来看的时候，有黄疸、腹水，身形特别消瘦。诊断为阳明水热病，加上气滞，我们给他用了一个枳实栀子豉汤，吃这个药十几副以后黄疸和腹水全部都退了，效果特别理想。到现在有将近3年了，患者现在病情还是比较缓和的。他大概每年发生一次黄疸，每次都是春节前后，吃多了肉诱发。第一次患病用的是枳实栀子豉汤，第二次用的是茵陈五苓散，第三次用的是小柴胡汤，第四次发黄疸的时候用的是黄芪建中汤。那我们看这个规律，第一次用了枳实栀子豉汤，诊断是阳明水热病，阳明太阴合病，以阳明为主；第二次用了茵陈五苓散，还是水热病，但是你发现没有，这时候有出表的现象，有中风的现象了；第三次的时候，用的小柴胡汤，半表里了；第四次的时候，用的是黄芪建中汤，直接出表。按照我们临床来看的话，这个人的病是越来越浅。我们的窍门就在于桂枝加黄芪汤。黄芪建中汤就是桂枝加黄芪汤，再加上饴糖，当然芍药是倍量的，黄芪是减量的。现在我们看到的桂枝加黄芪汤中黄芪是八两，其实是不对的，我们考证黄芪应是五两。这个患者本来是桂枝加黄芪汤证的黄疸，但是因为病人邪重，不能用大量发散的药，桂枝辛散，黄芪也是升散，所以加了芍药和饴糖缓中。在仲景的条文中，桂枝加黄芪汤治疗黄疸，患者可能是新病，没有长时间的消耗。现在这个患者有三年的胰腺癌病史，消耗不少，所以说方子量有差异，但是理法上是完全一致的。 太阴病的血痹，除了可以用黄芪桂枝五物汤这种辛温祛寒的方子，当病情比较轻的时候，还有一种方法——引针开泄解表，就是“针引阳气，令脉和紧去则愈”。《金匮》原文“血痹之病，从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈”。得血痹病，一般是什么人？ 在这里我插一句，其实经过我们考证，不但我们现在读的《伤寒论》是宋人整理的，在没有经过宋代人整理前的《伤寒论》，也不是张仲景自己写的，而是和《论语》这样的书一样，是仲景的学生记录了仲景的医案和临床的过程。因为古人开诊一般不喜欢写东西，有弟子呆在旁边记录，留到后世为珍本。所以《伤寒论》中也有很多“问曰”、“师曰”，比如75条“师因教试令咳而不咳者”，这种栩栩如生的临床诊疗过程的描述，肯定是弟子在旁边看到记录的。所以《伤寒论》是不是仲景自己写的？不是！那它能不能反映张仲景的精神？能！ 继续分析，得血痹的是什么人呢？尊荣人，说白了就是平时不太活动的人。这种人有什么特点啊？腠理疏松，容易感受外邪。平时大门不出，二门不入，在家里养尊处优，就像温室花朵一样，特别容易感受外邪。“骨弱肌肤盛”不是病人骨弱的意思，而是说尊荣人不活动，一般都是胖人，里头亏虚，肌表有水湿。骨和肌肤比较的话，骨是里，肌肤为表，里面是弱的，是基础，外面肌肤是冷的，有水湿。肌肤盛是说肌表有水湿，胖人多是痰湿体质的。骨弱肌肤盛，不出去就不要紧，是吧。但是这患者偏偏有一次，要陪一个重要的客人走一走，活动活动。不得了，结果出点小汗，受点微风，就血痹了。这个“卧不时动摇”，有很多人是误解的。我的理解是，这个人因为养尊处优，老是躺着，也不经常起来活动，完全没有健康生活的概念，比如华佗的五禽戏，他也不练。有了病变以后肢体就麻木不用了，脉象表现是脉微涩。脉微者，营血虚弱。脉涩，有邪气稽留。血虚中风的病机表现在寸口、关上小紧，紧表示还有寒邪。所以说中风并不一定只有风，可能风寒湿都有，那么怎么治疗？这个太简单了，扁鹊先生告诉我们，“在血脉，针石之所及也”。我们现在用这句话可以解决很多病。针灸很神奇，但是你会发现用针灸治病，有表的层面才可以，如果完全是里病，见效就不太容易。 在前面讲过了太阴病死不了人，什么病会死人？少阴病。还有一种是太阴合病，见于厥阴篇。看下面的一串经文。 331条，“伤寒先厥，后发热而利者，必自止。见厥复利”。厥是厥冷的意思。先受了寒而下利，之后他热起来了，阴病转阳，病就好了。但是寒邪出来的时候，还要拉肚子。 341条，“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈”。寒少热多就是阴病转阳，病就会好，就是这么简单。 342条，“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也”。这都不需要我们解释，寒多热少，阳气退了，阳病转阴，往阴走了，往虚走了，往寒走了，那就要病进了。所以说我们要善于去发掘，去践行，古人诚不我欺。 360条，“下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈”。这讲了寒病、饮病、里病、虚病，如果出现微微发热或者口渴的现象，不要紧，这个病要好。你可以让病人不要怕，让他多喝暖水，这有可能是在五苓散症候群范围之内。 361条，“下利，脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解”。紧则为寒，这里代表了阴病还没有转阳。如果微热汗出的话，病就要好了。这就是排病反应，一定要分析阴阳的规律去确定这是不是排病反应。阴病转阳可能有微热、口渴、咽干的表现，比如说小青龙汤证“服汤已渴者，此寒去欲解也”。 366条，“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也”。 我们现在的医学教科书解释“下利清谷”，认为清是清水的清。这种解释不严谨，为什么这么说呢？“清谷”会让我们望文生义，就是清冷的，清澈的，水谷不化的一种现象。但其实仲景的本义不是这样的，清是圊，厕所的意思。因为古人比较文雅，不喜欢用这些我们看起来脏兮兮的词，所以上厕所叫清谷，下利清谷就是说老是跑厕所，拉肚子，并不是清澈的意思。当病人下利，即有寒病、里病，虚病之时，当他出现热象，如“面少赤，身微热”，你可以让病人再稍稍喝点热水，或运动再强一点，病人就会“郁冒汗出而解”。即便是腹泻这种里病，仲景也是让他从太阴中风而解。后面这句话是举例子，如果患者出现了微厥，就是病还要继续往里走。病往里走到一个程度就可能出现下虚。若下焦虚寒不能制水，小便白的话，病人就有戴阳证的危险。这也是《伤寒论》的282条讲的（282条：下焦虚有寒，不能制水，故令小便白），现在这个角度主要是讲里邪出表的过程，不是讲戴阳，大家明白这个意思就行了。
1、初 诊我讲一个医案。患者大肉已脱，形销骨立，人瘦不堪，那么经过我们用里邪出表，阴病转阳的方案终于让她变回常人。按照我们诊断学的话，大肉已脱，大骨已现，是不可治的。一个女性患者，初诊日期是2016年11月13日，主诉是严重腹泻半年，消瘦。患者因为生育半年以后腹泻导致消瘦，这当中服用了大量的附子剂，腹泻未减，而体重严重降跌，身高1米68的人，从90斤暴跌到69斤，挺高的一个人。多方治疗无效后到我这，刻诊是严重消瘦，骨瘦如柴，大肉已脱，形销骨立，面色恍白，大便泡沫状或稀便，有粘液，日一行，极度恶寒，出门都要带冬衣保暖，不管什么季节，只要走出门必须带头盔。帽子是一定要戴的，因为她没有脂肪。吸入冷空气或者手接触到冷水，立即腹泻。有头痛，无汗，小便清而多，小便不顺畅的时候会头眩，夜尿一次或无。腹胀食后加重，肠鸣如雷，按腹更甚。平卧肠鸣，饮水后沥沥有声，时有水泡音，嗳气频频成串，矢气无力排出。首先我们知道这个“饮水后沥沥有声”应该是淡饮，我们叫做痰饮，其实原来是淡饮，淡是寒水的意思，后世改成痰饮。我们说四饮都是由表入里，《金匮要略·痰饮篇》原文——“问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。这就是四饮的概念。病人还有心前区疼痛，起身则椎体痛，坐卧则腰腹坠疼，轻微口干，口舌咽喉疼痛，夜半饮水一次，饮温，食欲可，只能少量多餐软食，畏惧硬食。时有白痰，而气虚无力咳吐。牙疼目疼，耳鸣眠差。肢体冷麻，面部踝部轻微浮肿，闭经半年，无白带。反正各种不好，已经是脏腑性的衰败，肯定各种不舒服。下睑淡白边淡红，面部淡红浮络，腹按薄拘，下肢袜痕血络轻度甲错，手扪冷的，脉沉细迟缓，舌淡红质厚，质嫩，苔白腻而有深裂痕。 那我们的体系是病机辨证体系，也就是说，我们要在六辨之前做一些文章。我们知道《伤寒论》的“辨某某病脉证并治”,那我们给病人看病，怎么知道是什么病呢？比如，太阳病是一种复合病，有太阳伤寒，太阳中风等，那你怎么知道病人是得哪种病呢？你需要了解病机基础，就像我们盖房子，用稻草就盖出草房子，用木头盖的是木房子，用花盖就是花房子。所以要知道是用什么盖的房子。太阳病有其特点，有其基础病机和内涵，你要了解基础病机内涵才能知道复合病是什么。这个医案的复合病机如下： 病机分析：表束 表寒 伤营。 太阴伤血 血少 里虚 里寒 水饮 阳明里热 外燥 方证：当归生姜羊肉汤 生姜甘草汤 四肢百骸不和不安就叫表束；患者自觉或医者他觉的寒凉就是表寒。营血不能温煦濡养于表叫做伤营。那么在太阴层面，是伤血，血少、里虚、里寒、水饮，主要是有血不足了，比如说女性的下血啊，崩漏啊，或者说闭经啊，都伤血。血少是运行的血少了,伤血也可以有血的实证、热证。血少的表现有女性的闭经、月经量少或面色恍白等，至于男子的表现，《金匮》言“男子面薄者，主亡血”，还有下利色白等。里虚则不能运化饮食，不能承奉津液；里寒有肚中寒、肚中冷、脾家寒、中寒的说法；水饮普遍就是说四饮，这个患者是淡饮，需要温化。阳明的里热，里热的表现有口干、目赤，口渴消水、烧心等；外燥，津血不能濡润肌表而致肌肤甲错。以上提纲，表里寒热虚实杂错，为厥阴病。厥阴病的层次特别纷杂，古代医家陆渊雷曾提出“厥阴病篇竟是千古疑案”。方证是当归生姜羊肉汤和生姜甘草汤，因为这个患者是淡饮病，病淡饮者，当以温药和之。甘温的当归，辛温的生姜，甘热的羊肉都是温药。那么后面为什么用生姜甘草汤呢？第一个方子，虽然生姜有化饮作用，但却是以温其里为主，当里位温起来，你可以在稍微加点化饮的药下去。生姜甘草汤是治疗胃虚寒吐涎沫的，治饮的。这是我们的一种前瞻性的处方方式。你在病传观上去了解病人的话，开两个方子，你可以从战略上去把握病人的进退，效果比开一个方子要好多了。 我再给大家举一个例子，这个例子在省中那边讲过一次，因为太典型了，所以再重复一次。这个患者是个化学博士，结婚后不幸小产，在病房受到风寒，之后十几年不孕，在我这里治疗，一诊我给患者开了六个方子，一个月后二诊，开了五个方子。吃了两个月，怀孕了，生了一大胖小子，家里人非常高兴。 我们前瞻性地去把握疾病的传变和津血的输布。你可以知道用完方子以后，津血输布是怎么样的一个过程，邪气和正气是怎么样的一种关系。上一个医案的当归生姜羊肉汤，我给大家讲过，我用经方是原方原量，不加不减。据我们考证，汉代的一两约合我们现在的6克，汉代的一升约合我们现在的60毫升。以后我们会出版考证《伤寒论》的书，让大家了解一下。我们考证的过程是非常繁琐的，复原经典的过程需要我们坚持，以自己的智慧去努力挖掘这些东西。 2、二诊、三诊患者先吃七副当归生姜羊肉汤（当归18，生姜30，羊肉100），再吃七副生姜甘草汤（生姜30，生甘草24，人参18，大枣30），吃完这些方子以后，患者的泡沫便粘液便减轻了，每日一行。吃完以后有力气去排出矢气，就是说放屁能放出来了，原来放屁都放不出来。嗳气减轻，腹胀减轻，头目痛都减轻，伴随诸症均有减轻趋势，面部出现淡红痤丘，这是一个里邪出表的典型现象，我们不要忽略了这些症状，这是内分泌失调吗？不是的。我们要从邪的出路去推演她为什么会出现痤丘，这是寒减少热变多的现象。要跟患者说是好现象，患者也肯接受。下睑淡白边淡红，腹按薄拘，下肢袜痕血络轻度甲错，手是冷的。脉沉已减，细弦微滑，舌淡红质厚嫩苔白腻，裂纹已减，越来越减轻了。津血得以补充了嘛，“精不足者，补之以味”，经过厚味的补充，津血生出来了。七副当归生姜羊肉汤，七副生姜甘草汤，三诊时体重变成80斤左右，大便已经正常，每天一次，成型，月经也来了，非常开心，以前闭经的。现在月经量还少，色可无块。面部出现淡红痤丘，偶有脓头，时时觉身微热。如果我们不读《伤寒论》的话，怎么会知道这是一个厥热胜复，热胜则生的现象呢？有口干，你看，多么清楚，古人诚不我欺。饮纳可，食后已无腹胀，矢气增多，基本已无嗳气，溲可，夜尿一次，耳鸣已减，眠可，无汗，风吹容易头疼，虽时常觉身冷，但已经不需佩戴头盔出门。踝肿已减，面肿已减，白带增多，月经一个半月一次，量少，经期腰腹疼痛，发凉加重。原先她的里病重，水病重，体表的寒没有感觉到，现在是腰发凉，那是不是里面的寒邪减轻了？表面上虽然有寒邪，但是不要紧，因为里寒减轻，表寒出来了。脉浮细缓，舌淡红嫩质厚，苔白腻微厚，裂痕已减。下睑淡白边淡红，腹按薄拘，下肢轻度甲错血络，手凉。这时候可以用什么方呢？大家知道，这是非常好的太阴中风的现象，我用的是桂枝加黄芪汤20剂。药后诸症持续减轻，原方续进一个月，体重逐渐增至84斤。患者一家人觉得非常满意，对康复充满信心，目前还在继续治疗中。
在这个治疗过程中，患者告诉我，她对生命充满了恐惧，以前她每天晚上睡觉前，都会想一个问题，明天早上还能不能醒过来？而现在每天晚上睡，也会想一个问题，明天早上吃什么？这个患者非常感激我，对我说：“是你给我第二次生命，我不敢想象，去年太吓人了，现在好了不少，心情轻松了一些。”现在她的恢复也更快了，还在努力康复中。
那么用一句话作为这次讲课的结尾，我认为伤寒经方体系，是仲景勤求古训，博采众方的治学观念下，方源汤液，法出扁鹊，把阴阳的二分法升华成为三阴三阳辨治体系，首辨表里，尤重表证。遵循里邪出表、阴病转阳的施治规律的一门医学学术！我愿意和大家一起努力，为往圣继绝学，用经方而立命，谢谢大家！ 翻译：采 采 邵慧江 谢泓智 校对：杨夷君 刘 畅 编辑：朱丽莉
· 本文章为许家栋老师2017年6月13日在广州中医药大学的学术讲座，由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本平台发布内容的版权属于相关权利人所有，如有不当使用的情况，请随时与我们联系。 |
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