张觉人教授临床运用参苓白术散

哈瓦那2 2018-05-31

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张觉人系湖北中医药大学教授,主任医师,博士生研究生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师,湖北省知名中医,武汉市中医名师,张教授从事医疗、教学、科研40余载,上溯岐黄之道,下追各家之说,博采众长又学古不泥,学验俱丰,学术思想上尤为推崇《清代名医医案精华》中的“欲解时邪,务必注重正气;善治杂病,贵在着眼脾胃;不论攻补,均应顾护中州”的治疗原则;因此其在临证时常从脾胃着眼,善用参苓白术散灵活化裁治疗各类疾患,极大地扩大了该方的使用范围,逐步形成了“疗杂病尤重脾胃,治脾力推参苓白术散”的主张。余有幸能跟随张教授学习,见证了张教授运用参苓白术散的神奇疗效。

1 围绝经期综合征

黄某,女,48岁,教师,2015年3月3日因“失眠2年余”来诊。患者诉近2年来夜间入睡困难,睡后易醒,醒后再难入睡,长期靠安眠药才能勉强安睡数小时。白天烦躁易怒,独处时常又抑郁寡欢,喃喃自语。曾予西医诊治,诊断为“围绝经期综合征”,给予雌激素替代疗法,并给予黛力新一类抗抑郁药物,因担心长期服用该类药物的副作用,特求诊于中医。刻下:神疲,精神差,面色少华,头发枯槁,焦急面容,日发潮热数次,夜寐差,月经紊乱,有时三四月一至,量少,色淡,纳差,进食稍多则腹胀,小便可,大便稀溏,舌红苔薄黄,脉细数。四诊合参,当属脾肾亏虚、冲任不足之证,治以补肾健脾,调理冲任,以参苓白术散合甘麦大枣汤加减:太子参12 g,茯神12 g,白术9 g,甘草8 g,山药12 g,莲子10 g,白扁豆9 g,砂仁9 g,桔梗9 g,化橘红9 g,薏苡仁10 g,炒麦芽12 g,大枣10 g,炒枣仁9 g,7剂,1剂/d,水煎分2次温服,7天后复诊,患者诉夜间睡眠质量较前改善,已不完全依靠安眠药,白天精神好转,但仍急躁易怒,守上方加郁金9 g,香附9 g,酸枣仁9 g,继服14剂。3诊,患者诉诸证皆减轻,唯多食后仍有腹胀感,上方加神曲10 g,炒谷芽12 g,迭进14剂,嘱患者该次汤药服完后,将该方做成蜜丸服用1月以巩固疗效。随访一年,未复发。

按:围绝经期综合征是妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主,伴有神经心理症状的一组症候群。[1] 此病属传统医学“绝经前后诸证”“脏燥”等范畴。张教授认为自古绝大多数医家言本病病机主要为绝经前后肾气渐衰,天癸将竭,阴阳失衡,导致脏腑功能失调,治疗多从肝肾论治,[2-6] 然张教授认为临床不尽如此,其通过大量临床观察发现,本病许多患者以纳差、腹胀、便溏、乏力等脾虚证为特征,并伴有焦虑、失眠、潮热等症状,故认为脾气亏虚乃该病的基本病机,脾虚不运,枢机不利,升清无力,降浊乏源,有形之邪、无形之气郁久化火,阴火上冲而成本例患者之症。故张教授在临证特别是治疗妇科疾病时总结出“少女补肾,中年调肝,绝经期着重调脾”的理论,这与《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》之“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之;天癸已绝,乃属太阴经也”的理论是一致的。因此,张教授在治疗本病时,以健脾和胃,理气化湿为主,兼以疏肝。处以参苓白术散,并酌加麦芽、大枣,合甘麦大枣汤之意,使脾得健运,枢机畅利,清升浊降,肝气得疏,诸证自解。另据现代研究,参苓白术散对于改善围绝经期综合征患者的自觉症状确有良效,并对雌二醇、卵泡激素和黄体生成素等激素水平有较好的调节作用,且能对下丘脑—垂体—卵巢轴产生较明显影响[7] ,这与西医激素替代疗法有着相似的作用机制,但相比西医激素之替代疗法,参苓白术散的副作用更小、远期疗效也更好,且无诱发子宫内膜癌及乳腺癌之虑[8] 。

2 发热不退

李某,男,40岁,矿工,因“发热3周”于2015年4月12日来诊。患者因职业需要,长期在矿井下作业,饮食作息极不规律,此次连续工作数日,下班后又暴饮暴食,次日出现周身乏力,恶寒,不思饮食,自以为工作所累,未予诊治,休息3日后症状反而加重,遂至西医院求诊,予相关理化检查,给予营养支持及物理降温等对症处理后,症状未减轻,体温仍达38.3℃,现寻求中医诊治,证见形瘦,面色黄黑,神疲乏力,倦怠懒言,不欲饮食,稍食或则腹胀,或便溏,口干,舌淡,苔薄黄无津,脉濡缓,体温38.1℃。张教授根据之前的相关检查结果,基本排除肿瘤等消耗性疾病及其他器质性病变引起的发热,拟补气健脾,化湿和胃,以参苓白术散加减:党参15 g,白术12 g,茯苓12 g,甘草8 g,山药12 g,莲子10 g,白扁豆9 g,薏苡仁10 g,砂仁9 g,化橘红9 g,桔梗9 g,炒麦芽12 g,黄芩6 g,栀子6 g,5剂,1剂/d,水煎分2次温服,嘱服药后休息,少食多餐,进食易消化的食物。2诊:体温降至36.7℃,精神好转,食后仍感腹胀,但程度较前减轻,效不更方,继服7剂后患者基本恢复正常,要求进一步调理身体,以上方加减,制成蜜丸连服3个月,并嘱严格规律饮食和作息。

按:此例发热患者无外感病史,属中医“内伤发热”范畴。因长时间于矿井湿热环境下高强度体力劳动,过度劳累,又由于饮食极不规律,终至脾胃内伤,脾胃为元气之源,气机升降之枢,脾胃虚弱,元气不足,推动乏源,转运无力,致有形之邪与无形之气郁而化火,阴火云盛,理应甘温益气培补脾土,复其升降之机,使元气充沛,脾气升发,阴火得以潜降,其热自平,即《内经》所云:“劳者温之”,“损者益之”。[9]

李东垣遵该旨开创了“甘温除大热”之法,指出:“内伤脾胃,乃伤其气……伤其内为不足,不足者补之。”至此,针对该例之病机,用“甘温除热”之法,处以补中益气汤似乎已水到渠成,而张教授认为,此例用“甘温除热”之法定无可非议,但患者有口干,苔薄黄无津等脾胃阴伤之证,若再用补中益气汤中众多辛味升发之品,一者,有伤阴之嫌;二者,胃阴本已不足,若再予升阳之品,似有无根升发之弊。因此张教授另辟蹊径,仍宗“甘温除热”,而予参苓白术散加减:以党参、茯苓、白术、甘草甘温补气健脾;山药、莲子平补脾胃之阴而无偏寒偏热之弊,且能内敛阴火;更伍桔梗载诸药上浮以升发脾气,使枢机得运,元气得复,阴火潜敛,发热自退。故张教授提出,“甘温除热”是否一定拘守补中益气汤是值得商榷的,二者不应是一一对应的关系,前人留下的许多宝贵的临床经验是值得后世学习与传承的,但用经典而不能拘泥于经典,医者临证时须扩大视野,根据患者病因、病机的不同,以及客观临床症状的各异来辨证论治、立法、处方。

3 慢性腹泻

张某,女,47岁,因“间断腹泻1年余,再发3天”于2015年10月18日来诊。患者诉1年前因饮食不当出现腹泻,以稀水样便为主,6~7次/d,无黏液脓血,泻时伴脐周胀痛,无里急后重及恶心呕吐,无恶寒发热,之后每因情绪不佳,或工作劳累,或进食油腻而复发。3天前再次排黄色水样便,每日7次左右。刻下:形体消瘦,神疲乏力,面色?白,唇甲色淡,眼眶凹陷,纳差,小便少,大便稀,日7次左右,夜寐欠安,舌质淡,舌苔白腻,舌体胖,边有齿印,脉沉细,偏缓。诊断为泄泻,证属脾虚湿困型,拟健脾益气,渗湿止泻,予参苓白术散加减:党参15 g,茯苓12 g,炒白术12 g,甘草8 g,山药12 g,莲子肉10 g,白扁豆9 g,薏苡仁10 g,砂仁9 g,化橘红9 g,木香6 g,黄芩9g,干姜3 g。5剂,1剂/d,水煎分2次温服,5天后复诊,患者诉大便次数减少,2~3次/d,粪质较前变稠,腹痛也明显减轻,守上方继服14剂。3诊时患者诉大便已成形,2次/d,腹痛消失,精神充沛,食欲明显改善,前方去干姜、黄芩、木香,迭进30剂,巩固疗效,随访半年无复发。

按:腹泻属中医“泄泻”范畴,是临床上常见的消化系统疾病,其病变主要在脾胃和大小肠,发病机理关键在于脾胃功能障碍。本病初起为饮食所伤,致使脾胃升降失调[10] 。如《景岳全书·泄泻》篇“饮食不节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降而泻利作矣”。[11-12]

张教授认为,自古医家有“泻无止法”之戒,恐闭门留寇,因此在治疗该病时,谨守“脾胃虚损”之机,以健脾益气,渗湿止泻为法,提纲挈领,使脾得健运,清阳得升,浊阴得降,各行其道,药到病除。除此之外,张教授认为参苓白术散对于消化系统疾病具有双向调节的作用,既能止泻,又可通便,故张教授有时也将该方用于治疗脾虚导致的便秘亦获良效,正如现代药理研究,该方大剂量时能抑制肠管的收缩,小剂量时则可兴奋之,同时还能增加肠管对水分和氯化物的再吸收,对改善代谢和提高免疫也有确切作用[13-14] 。

4 胃癌术后

李某,男,54岁,2015年7月23日初诊。患者诉1年前发现胃癌,行胃大部切除术,并于3月前开始接受化疗,开始1个疗程后出现恶心呕吐,头晕,食欲不振,勉强稍多食则腹泻等不良反应。坚持化疗4次后,上述反应越来越严重,遂寻求中医诊治。刻下:精神极度疲乏,少气懒言,毛发尽脱,形体消瘦,食欲不振,脘腹胀满,频频呃逆,偶呕吐,呕吐物为清水痰涎,面黄,双踝部水肿,夜寐欠安,纳差,小便可,大便溏,舌体瘦小,舌质红,舌苔黄厚腻,舌下静脉曲张,脉细数。张教授诊后,认为患者属脾胃大虚,急需重建中州,拟补中益气,健脾和胃,以参苓白术散加减:党参15 g,茯苓12 g,白术9 g,甘草8 g,山药12 g,莲子9 g,白扁豆9 g,薏苡仁10 g,砂仁9 g,桔梗9 g,化橘红9 g,白花蛇舌草15 g,炒麦芽12 g,炒谷芽12 g,7剂,1剂/d,分早晚两次温服。7天后复诊,患者诉服药后精神稍好转,恶心呕吐感减少,偶可进食少量稀米粥,上方加赤芝9 g,继服14剂。3诊,患者诉精神状态进一步好转,食欲渐增,但仍只能进流食,守上方继续服用1月,再诊时诉恶心呕吐感已少发,每餐已能进食半碗稀米粥,且无腹胀感,双踝部水肿也好转。患者目前基本情况较好,准备继续化疗,嘱长期坚持服用本方,患者顺利完成4个疗程,目前仍健在。

按:本病属中医“胃痞”“胃岩”等范畴,胃癌术后患者,有形之瘀虽暂除,而无形之毒尚存,机体正气已亏;且经手术后,脾胃形气俱损,再者,化疗药物均为攻伐之品,更易耗伤机体正气,伤脾败胃[15] 。患者由此出现严重的胃肠道症状,而且产生一系列的全身多系统的不良反应,经过手术及化疗后患者虽暂时挽回了生命,但生活质量急剧下降,往往苦不堪言。张教授认为,针对此类病患及时进行手术和放化疗在一定程度上是必要的,但之后应尽快将治疗重点转移到扶正上来,参苓白术散通过调补后天之脾胃,对人体失衡的内环境进行调节,培补正气,使正气内存,提高机体抗御力,进而改善患者的生存质量、延长生存期、控制病情发展。且现代药理研究也表明,方中党参、白术、茯苓、甘草、白花蛇舌草、薏苡仁、赤芝等在提高人体免疫力和抗肿瘤方面均有确切的疗效[16-17] 。

5 慢性阻塞性肺疾病

蔡某,男,78岁,因“间断咳嗽、胸闷20余年,再发加重5天”于2015年9月20日来诊,患者诉20余年前开始间断出现咳嗽,偶有胸闷喘息,易疲乏,曾于外院诊断为“慢阻肺”,常于冬春季节大发作,近年来发作渐频繁,程度也加重,5天前再次复发。刻下:咳嗽、咳痰,痰白清稀,形体消瘦,动则喘息,胸闷,气短,纳差,小便可,大便稀,舌淡红,苔薄白,边有齿痕,脉细。属肺脾气虚之证,拟补脾益肺,祛痰止咳,以参苓白术散加减:太子参12 g,茯苓12 g,白术9 g,甘草8 g,山药12 g,莲子9 g,白扁豆9 g,薏苡仁10 g,砂仁9 g,桔梗9 g,黄芩9 g,浙贝母9 g,玄参9 g,炒谷芽12 g,7剂,1剂/d,水煎分2次温服,7天后复诊,患者诉咳嗽、喘息稍减轻,守上方继服14剂后,患者诉咳嗽进一步减轻,现久动才喘,上方加炒麦芽12 g,再服14剂后,继服丸药巩固疗效。患者现1年内仅复发1次,缓解期生活质量也较前明显改善。

按:肺脾两脏在生理上相互联系,在病理上相互影响。脾为生气之源,肺为主气之枢;脾为生痰之源,肺为贮痰之器。脾为肺之母,子病及母,或母病及子,均可致脾不健运,脾虚湿困,痰源不竭,清者不升,浊者难降,留中滞膈,新老胶结,不易化除。张教授认为,此例患者病位虽在肺,若单纯化痰祛痰,往往效微。而古代医家也有“见痰休治痰”之说。《杂病源流犀烛·咳哮喘源流》曰:“盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳”,《证治汇补·咳嗽》也云:“因痰而致嗽者,痰为重,治在脾”,均强调了脾虚在久咳中的病理作用,脾虚湿停,乘肺而咳,土衰则金衰[18] 。张教授采用培土生金法,以参苓白术散加减,通过补益脾胃,达到土旺则金旺,以绝生痰之源,并清贮痰之器,以期标本同治。

参考文献

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