萌按：吴中平老师是我的良师益友，每一次与吴老师的交流中都有很大收获。吴老师潜心研究仲景学说多年，每有创见，有理有据，很有冲击力。萌大之前访谈过吴老师经方研究，远没有达到可以放弃的地步——吴中平老师访谈录，也转发过吴老师的文章，最近拟再发几篇，与大家分享。
张仲景运用桂枝治疗情志疾患的规律性探讨
朱文清 吴中平**
（上海中医药大学基础医学院伤寒论教研室，上海市浦东新区张江镇蔡伦路1200号，201203）**通讯作者：吴中平，上海中医药大学基础医学院伤寒论教研室主任，副教授，硕士生导师。
[中文摘要]
在《伤寒论》和《金匮要略》中，仲景擅长用含有桂枝(包括肉桂，下同)的方剂治疗情志疾患(类似于当今的某些精神疾病)，并具有明显的规律性：抑郁性的情志病，桂枝用量较大；狂躁性的情志病，桂枝用量较小。以这类用药规律来解释相关条文和方证，不仅能丰富情志类疾患的中医辨证论治规律，而且更真实地反映仲景用药的内在规律，有利于临床和科研工作的深入开展，寻找和使用疗效确实的特异性药物。
[关键词] 桂枝 情志疾患 精神病 桂皮醛
桂枝在《伤寒论》与《金匮要略》中运用颇多，在不同的方剂中，发挥着不同的功效。桂枝可以发汗解表、解肌祛痛、通阳利水、活血化瘀、温补阳气、平冲降逆等。我们在对仲景思想的研究中，发现仲景特别喜欢使用桂枝治疗情志类疾患。这类情志疾患类似于当今的某些精神疾病(原发性和继发性的均有)。并且，我们还注意到，如果从方(药)证相对原理的角度来考虑相关条文和方证，即桂枝是治疗某些精神疾患的特异性药物，不仅让我们摆脱混乱的、甚至自相矛盾的医理解释，更能抓住此类疾患的用药精髓，对于中医临床和科研有很好的帮助作用。这种研究方法，可能也是今后中医药发展的一条新道路，即研究某个医家临证的内在规律远比附加在这个医家、医著中的某些学术思想更加可靠和有价值，尤其是仲景临证规律。这样，中医的辨证论治不仅有实用性，而且具有可喻性、可操作性、可控性。试分析如下：
1 《伤寒论》、《金匮要略》中桂枝用于治疗情志疾患的方证
在《伤寒论》[1]和《金匮要略》[2]中，与桂枝有关的情志疾患主要包括惊悸、烦惊、谵语、五十所烦热、奔豚、如狂、发狂等，见表1。
表1 治疗情志异常的含桂枝方证
方剂名称 | 主要症状 | 主要药物 |
桂枝甘草龙骨牡蛎汤 | 烦躁 | 桂枝（一两）、炙甘草（二两）、龙骨（二两）、牡蛎（二两） |
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证 | 惊狂、卧起不安 | 桂枝（三两）、牡蛎（五两）、龙骨（四两）、蜀漆（三两）等 |
桂枝加桂汤 | 奔豚，气从少腹上冲心 | 桂枝（五两）、芍药（三两）、炙甘草（二两）、生姜（三两）、大枣（十十二枚） |
茯苓桂枝甘草大枣汤 | 脐下悸，欲作奔豚 | 桂枝（四两）、茯苓（半斤）、炙甘草（二两）、大枣（十五枚），以甘澜水煎药 |
桃核承气汤 | 如狂、少腹急结 | 桂枝（二两）、大黄（四两）、桃仁（五十个）芒硝（二两）等 |
柴胡加龙骨牡蛎汤 | 烦惊、谵语、胸满、小便不利、一身尽重，不可转侧 | 桂枝（一两半）、柴胡（四两）、大黄（二两）、龙骨(一两半）、牡蛎（一两半）、铅丹（一两半）等 |
桂枝加龙骨牡蛎汤 | 男子失精，女子梦交、少腹弦急、阴头寒，目眩、发落 | 桂枝（三两）、龙骨（三两）、牡蛎（三两）、 芍药（三两）等 |
小建中汤 | 悸、梦失精、烦热、咽干口燥、腹中痛 | 桂枝（三两）、芍药（六两）、胶饴、炙甘草（三两）等 |
天雄散方 | 失精 | 桂枝（六两）、天雄（三两）、龙骨（三两）、白术（八两） |
温经汤 | 五十所烦热、暮即发热、少腹里急、腹满、口舌干燥 | 桂枝（二两）、吴茱萸（三两）、牡丹皮（二两）、当归（二两）、芎䓖（二两）、芍药（二两）、人参（二两）、阿胶（二两）等 |
在表1中，桂枝救逆汤、桂枝加桂汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤都有明显的精神异常诱因：烧针或者火逆。烧针或者火攻在仲景时代是一种常用的治法。可以想见，这些治法的确具有一定的精神刺激，产生心理应激，导致情绪或者精神出现异常：烦躁、惊狂、发奔豚等。这些病证首选桂枝，说明桂枝的确可以治疗某些精神异常。
在表1中，桂枝的用量也有一定的规律可循。偏于阳性的精神疾患，如烦躁、烦热、如狂，桂枝用量较小，兼配以抑阳之药，如大黄、柴胡，在一~三两之间；偏于阴性的精神疾患，如奔豚、失精，桂枝用量较大，可配以温阳之品，如天雄，在三~六两之间。
在《伤寒论》和《金匮要略》中，仲景往往集中论述相关情志类病证，如桃核承气汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、火逆证三方证，在宋本《伤寒论》中，它们的条文排列基本成串。而关于失精的治疗，主要集中在《金匮要略》的虚劳病篇中。这些重要的规律有助于我们分析和总结其共性规律。
2 相关问题的探讨
2.1 甘澜水的作用
茯苓桂枝甘草大枣汤证表现“脐下悸，欲作奔豚”，方用“甘澜水一斗”来煎服的。有人认为“以勺扬之”是“取其性柔轻扬而不助水邪”[3]，而我们认为，之所以用甘澜水，是仲景十分重视调摄心理的体现。因为“欲作奔豚”之人，往往有受惊的诱因。为了使病人得到宽慰，故以勺扬水(由自己或者别人操作)，转移病人注意力，起到心理调摄作用。因此，从精神安慰作用来解释甘澜水的作用，可能是实际情况的反映，也与现代心理学的道理相符。这一点，还可从《黄帝内经·灵枢·邪客第七十一》治疗“目不暝”的半夏秫米汤的煎服法来例证，“其汤方以流水千里之外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之”。“目不瞑”就是失眠，大多数与情绪失控有关。此水与“甘澜水”的制作过程相同，功效也应该相同。因为在古代，不论取何处水、作何种处理，水还是原来的水，其理化性质不会改变，其功用自然也不会发生变化。取“千里之外”的水，“扬之万遍”以煎煮药物，对病人的确有心理暗示作用，缓解病人的应激状态，从而改善睡眠质量。
2.2 桂枝治“梦失精”的病因病机解释
天雄散方、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤均治“梦失精”，除天雄散方“温补中阳”中桂枝与传统中医理论符合之外，小建中汤的“甘温除热”，桂枝加龙骨牡蛎汤的“调和阴阳、潜镇摄纳”治疗“梦失精”的解释太过牵强，的确让人琢磨不透，如坠云里雾里，尤其是后者。一般认为桂枝加龙骨牡蛎汤证的“男子失精，女子梦交”是由于精血耗损太过，阴损及阳，阴阳俱虚，心肾不交，心神浮越使然。但我们知道，精血耗损太过，宜以“填补精血”之品为主，岂桂枝、芍药所能担任？我们认为：“男子失精，女子梦交”是在生理作用下，心理上受到精神刺激（诱发）所致。方中桂枝可调节情绪，配合龙骨、牡蛎安定心神，使心神镇定，这与此方可增强应激能力的现代认识不谋而合[4]。
2.3 临证使用桂枝的注意点
我们认为桂枝是仲景治疗某些情志疾患的要药，这使我们在临证时更能精确把握桂枝使用的范围和技巧，从而丰富中医辨证论治的内容。
温经汤是妇科常用方药(本质上还是属于桂枝汤类)，其所治病证，多属月经病，尤其是更年期综合症，而这一病证除了潮热、潮红、出汗等典型症状外，往往伴有情志变化，如心烦、心悸、情绪不宁，即“暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”等。如果从阴阳角度来分析，大辛大热的桂枝、吴茱萸，似属不宜用而去之。但我们认为本证如冒然去桂枝、吴茱萸，则温经汤之效势必大打折扣。此方之所以对更年期病人有调节精神的作用，主要在于桂枝可调节情绪、安定心神。现代药理学也证明桂枝、吴茱萸的确可以起镇静安神作用[5]。因此，经方的加减使用务必要慎重，断不可仅凭阴阳、寒热等理论来简单化裁，易犯方向性错误。纽约大学医学中心精神病科也推荐桂皮粉一日剂量为1-4克，桂皮油为0.05-0.2克[6]。
桃核承气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤中均有较为严重的情志表现，一般认为桃核承气汤中的桂枝有活血作用，而柴胡加龙骨牡蛎汤中的桂枝有通阳利水的作用。但如果读者能接受我们的观点----桂枝有调摄情志作用，则两方用桂枝也属理所当然了。
2.4 可能的机制
现代药理研究表明，桂枝主要的有效成分为桂皮醛。桂皮醛，其化学名为苯丙烯醛（其分子结构如图1所示)，不仅可以降温、解热、抗炎，尚能镇痛、镇静、抗惊厥作用，这些为桂枝治疗情志疾病提供了有力的证据。我们站在化学角度推断(仅供参考)，桂皮醛主要应是通过调节神经递质(主要是儿茶酚胺等单胺类递质)来达到调节情志的。因为，桂皮醛分子中含有活跃的羰基，很可能与神经单胺类神经递质发生化学反应，抑制或者促进神经单胺类的代谢。它们作用的可能途径如图2所示。另外，在Alzheimer’sdisease (俗称老年痴呆)中，桂枝醛有神经元的保护作用和改善认知障碍的作用 [7][8]。
图1 桂皮醛的分子结构
图2 桂皮醛对单胺类递质代谢影响的可能机制
2.5 桂枝非适用所有情志疾患
在《伤寒论》和《金匮要略》中，并非所有的情志类疾患均用桂枝，如百合病、脏躁、梅核气等，有些病证似乎适合应用桂枝的。尽管我们目前尚不清楚其作用范围和机制，需要进一步作深入研究，但有一点是可以肯定的。桂枝(包括肉桂)的使用不能简单以寒热、阴阳的标准来评判，更不能以“大辛大热”、“入口即毙”的耸人听闻来自乱阵脚，于中医药的发展不利。
3.总结
桂枝是仲景治疗情志类疾患的常用有效药物之一，临证时需要根据病人体质、精神状态、病程长短等实际情况灵活运用，做到辨病与辨证相结合，可能更有助于临床效果的体现，促进中医药的发展，对于中医药学的开发起到一定的先导作用
