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急诊医学资讯火凤凰翻译组出品 作者简介  张斌 浙医二院急诊医学科 急诊医学资讯火凤凰翻译组成员 加入时间：2016年11月 急性呼吸衰竭（ARF）是患者的一种由呼吸肌泵功能受损或肺功能障碍引起的严重情况。ARF是临床医生在ICU和呼吸高依赖护理单元环境下或环境外工作的一个挑战性领域，因为这种综合征具有异质性，且与医院高发病率和病死率、管理生命末期的伦理问题、医疗保健资源的消耗与增加有关。 在急性高碳酸血症呼吸衰竭（即泵衰竭）中，施加在呼吸肌上的负荷与肌肉泵的能力之间存在不平衡。该类别主要包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重的患者以及伴有神经性肌病、胸壁畸形和肥胖的患者。住院治疗的COPD恶化患者的院内死亡率为2-8％（ICU病人高达15％），1年死亡率为22-43％。住院治疗出院后加重再次住院频繁发生，出院后第一个月为14％至16％，第一年为25-58％。引起急性低氧血症呼吸衰竭的肺损伤原因包括急性心源性肺水肿、肺炎和外伤。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是严重低氧血症的常见原因。该临床综合征的特征在于急性炎性肺损伤，与肺血管渗透性增加、肺重量增加和充气肺组织损失相关。在其最严重的形式（动脉氧分压/吸入氧分数<100> ARF的管理可能需要基于应用范围广泛的通气和非通气介入的“升级治疗策略”（图1）。应用这些人工支持的基本原理基本上是为进行病因学治疗以逆转呼吸系统急性失代偿的原因获取时间，同时避免/最小化治疗干预的潜在肺损伤效应，例如呼吸机引起的肺损伤。在无创通气（NIV）中使用专用接口，而有创机械通气（IMV）通过气管导管或气管切开术提供呼吸辅助。新的治疗选择包括高流量鼻导管、无创和侵入性咳嗽辅助策略，高频胸壁振荡和体外二氧化碳清除（ECCO2R）。最后，IMV期间顽固性低氧血症可能需要额外的综合策略，如俯卧位通气、神经肌肉阻滞以及通过体外膜式氧合法实施“人工肺”。 图1 急性呼吸衰竭综合支持和管理的升级治疗策略。ECMO：体外氧合膜; ECCO2R：体外二氧化碳清除。 目前，将急性呼吸衰竭在日常临床实践和研究领域内通气和非通气治疗策略相关的热点总结如下。 1）突出了ARDS管理的变化。 由于对呼吸机引起的肺损伤的病理生理学有更深入的了解，现在很清楚，机械通气的主要目标与实现最佳血气和肺部复张无关，而是防止和限制通气支持引起的危害。容许性高碳酸血症、容许性低氧血症和容许性肺不张，已被引入作为所谓肺保护性通气的主要目标。 2）Bos等人讨论了有最佳证据为基础的常规保护目标（即潮气量<><30><> 3）作者讨论了常规治疗失败时的救援策略。虽然俯卧位是一种救援策略还是仅仅是ARDS患者常规护理的一部分仍有疑问，但其他干预措施包括神经肌肉阻滞、ECCO2R和体外氧合膜的作用尚不明确。 4）NIV在低氧血症ARF患者中的作用是一个有争论的话题。最近报道NIV在中度至重度ARDS患者有潜在的有害作用，因此应仔细权衡NIV相比IMV的独特优势（即呼吸机相关感染风险较低）。这可能是由于NIV下低氧血症呼吸衰竭患者的潮气量较高，尽管这需要进一步证实。有趣的是，正如Bos等人所讨论的,在ARF患者中，经鼻高流量氧疗可能起作用。 5）尽管ARDS早期的药物干预（即全身性类固醇）有理论基础，但被证明的有效性仍然很少。 6）Bos等人指出虽然实验研究中试验性介入治疗对动物肺模型具有有利结果，但几项对ARDS患者通气和药物治疗临床随机对照试验的结果令人失望。ARDS动物模型和人肺的差异、临床生理ARDS定义的生物异质性和对不同ARDS表型未选择性的应用介入策略的可以解释这种偏倚。在此背景下，精准医学需要在所选疾病模式中找到损伤和有效性之间的最佳平衡点。计算机算法可能有助于转换不同ARDS“表型”的不同变量的复杂数据集，这些ARDS“表型”可能受益于不同的治疗性通气和非通气策略。例如，似乎“炎症”表型可能对高PEEP和保守液体治疗有反应，而“低炎症”表型可能因此干预而受到损害。 当面对严重缺氧的无支持患者时，自发性肺损伤是一个新概念。鉴于不适导致的过度通气可能增加自主呼吸的ARDS患者的肺损伤，应用保护性IMV可能具有较小的危害性，并且可以预防呼吸机引起的肺损伤的发生。正如潮气量值> 9.5 mL·kg-1理想体重与无创通气ARDS死亡率之间的相关性所表明的那样，这一假设也可以适用于严重低氧血症患者的NIV相关性高通气模式的情况。经鼻高流量氧疗能否成为一种危害较小的替代方案？ARDS中经鼻高流量氧疗与NIV相比获得更好结局的报告似乎支持这一假设。根据容量支持的程度，生理学研究需要证明NIV诱导的肺损伤的发生;此外，早期应用经鼻高流量氧疗对比保护性无创性策略相关的益处应得到明确评估，尤其是与NIV在较轻程度ARDS上的对比。 另一个重要问题是ARDS的“临床实际”管理，即医生是否坚持推荐的“保护性通气策略”以及不同地理区域的诊断和治疗变异性。根据最近在全世界50个ICU管理的> 3000名ARDS患者进行的一项观察性研究发现，该综合征似乎尚经常未得到诊断和治疗，并且伴随着高死亡率。ARDS的临床识别范围从轻度的51.3％到重度ARDS的78.5％。 少于三分之二的ARDS患者接受了保护性肺通气;只有40.1％的病例监测平台压，而<20％的病人接受peep水平> 12 cmH2O。在16.3％的严重ARDS患者中使用俯卧位通气。相反，临床医生对ARDS的认识与更高的PEEP、更多地使用神经肌肉阻滞和俯卧位通气相关。此外，最近报道了ARDS的严重程度、临床医生的识别和管理以及患者结局的重要地区-经济差异。非常令人失望的是，ARDS的临床结果与经济资源独立相关; 事实上，中等收入国家的医院生存率明显低于高收入国家。 总而言之，欧洲呼吸综述提出了对ARF患者监测和治疗的及时概述。 该系列将帮助我们优化对易患病人的诊断和治疗，并让我们意识到在不久的将来有许多尚未解决的问题需要解决。 |
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