千字解剖 | 肚脐后面连通的是什么？

chs75 2018-06-01

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作者：THX

编辑：二馨

作者有话说

近日，笔者在泌尿外科观摩一个腹腔镜手术时，主刀医生在腹壁的内面、脐的下方“捣鼓”，然后问我，现在电刀正在分离的是什么？一脸懵逼。之前系解和局解的学习中，关注的都是腹腔内的结构，并没有太注意腹壁上的结构。后来另一个医生又问我，知不知道脐周这些结构的胚胎学来源，我就更加答不上来了……

考虑到了解胚胎发育过程，可以对这些解剖结构的来源以及一些先天畸形的原因有更好的理解；再加上腹腔镜手术的成熟改变了医生传统的手术视角，这些腹壁内面的结构日益成为重要的手术标志，所以不管从基础或临床的角度，对小小肚脐眼后面连通的结构有所了解想必都是极好的~当然以笔者有限的水平，还望读者指正，共同学习！

肚脐是人体一个神奇的地方，美学上，它是人体的黄金分割点，比如断臂的维纳斯的绝伦之美就与此密不可分——其脐以上部分与一下部分长度比例接近黄金分割比0.618；人类学上，各文化常把最精华和重要的部分称为自己的“肚脐”，比如希腊文化中，德尔菲就是世界的肚脐和中心、复活节岛的“特皮托·库拉”也曾一度被译为“世界的肚脐”。而医学上，肚脐也同样重要：它是脐带剪断后形成的瘢痕，是人体第一个也是唯一的自然瘢痕，而脐带是胎儿与母体进行血液与物质交换的重要通道，所以肚脐便是一个生命的独特印记。

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大多数人知道的是，脐带中包含脐静脉和脐动脉，但你是否思考过，脐带剪断以后，脐静脉和脐动脉何去何从？脐带中又是否包含其他结构，它们又从哪里来，到哪里去？为什么有些婴儿脐部会有粪便或尿液漏出？局解课时，打开腹壁时是否发现从肚脐有韧带连向腹腔？刚观摩腹腔镜手术时，是否注意过延伸到脐部的几个皱襞是什么？

欢迎收看本期的走进科学《千字解剖》——

肚脐

| 后面连通的是什么？

先来看开门见山的图1：腹壁内面观。可以看到，在肚脐的腹壁内面，上方有一条韧带，为肝圆韧带（Ligamentum Teres Hepatis）；下方则有五条皱襞，皱襞覆盖韧带，中间为脐正中韧带（Median Umbilical Ligament），左右各有对称的两条，内侧为脐内侧襞与脐内侧韧带（Medial Umbilical Ligament），外侧为脐外侧襞或脐外侧韧带（Lateral Umbilical Ligament）。（需要注意在英文名称中不要混淆脐正中韧带和脐内侧韧带。）

图1：腹壁内面观

而这些韧带对应的结构为——肝圆韧带是闭锁的脐静脉（Umbilical Vein）、脐正中韧带是闭锁的脐尿管（Urachus）、脐内侧韧带是闭锁的脐动脉（Umbilical Artery），而脐外侧韧带中则是腹壁下动脉（Inferior Epigastirc Artery），其中，前三者在正常成人体内都已经没有实际作用，而脐外侧韧带与腹壁下动脉是唯一仍然有实际作用的一条韧带，而它也与前三者略有不同，最终并不直接通向肚脐，而是向上与腹壁上动脉吻合，所以接下来的讨论我们就把这条韧带先放在一边。

图2：1周胚的结构

那么前三者是如何产生的呢？这就与胚胎发育有关，在1个月时，原始的胚胎已经形成了初步的形状，在胚胎的腹侧，有卵黄囊（Yolk Sac）、尿囊（Allantois）与体蒂（即之后的脐带）（图2）；至第5周时，卵黄囊作为一条细的卵黄蒂（Yolk Stalk）而被卷入脐带，此时，脐带内的结构有一条脐静脉、两条脐动脉、卵黄蒂以及尿囊蒂。而这些结构，便是出生及成年后脐的腹壁内面连通的结构的来源（图3、图4）。

图3： 5周胚和10周胚及脐带内的结构

图4 ：脐带内的主要结构

首先来看脐静脉和肝圆韧带的关系。事实上所谓的脐静脉确切来说是左脐静脉，因为最开始时脐静脉分为左脐静脉和右脐静脉，两者都汇入原始心脏的静脉窦，而后右脐静脉萎缩消失，左脐静脉与卵黄静脉沟通后，近段亦萎缩消失，最终留下的左脐静脉流经静脉导管流入静脉窦（图5）。在胎儿时期，来自母体的血液便是从脐静脉流经静脉导管进入胎儿体内为胎儿供血供氧，而在出生剪断脐带后，脐静脉便闭锁成为肝圆韧带，而静脉导管也闭锁成为静脉韧带。

（关于卵黄动脉、卵黄静脉、脐静脉的部分也和肝脏为何有两套血供系统有关，有兴趣的同学可以自行研究学习，以及投稿！）

图5：肝脏与左脐静脉及静脉导管

而对于脐动脉来说，在胚胎初期，脐动脉通向原始背主动脉的下端，在发育过程中，两条脐动脉逐渐演化为与双侧髂动脉相通。在出生后，脐动脉也会逐渐闭锁，变为之前提到的脐内侧韧带（图6）。脐静脉和脐动脉的前世和来生就先说到这里。

图6：脐静脉、脐动脉及出生前后的血液循环

对于脐正中韧带和脐尿管的关系，就比血管系统的演变要简单了。在胚胎中，尿囊与泄殖腔相通，在尿直肠隔将泄殖腔分开之后，泄殖腔的前半部分最终就会演变为膀胱（图7），而尿囊连通的脐尿管在脐带剪断后也就会逐渐闭锁，成为脐正中韧带，向上连到脐，向下连到膀胱的尖部，更加具体一点，这条韧带是位于腹横筋膜与腹膜之间。

图7：尿生殖窦的膀胱部分

如果在闭锁过程出现问题，那么就可能出现一些情况，如脐尿管未闭、脐息肉或脐窦、膀胱憩室、脐尿管囊肿等，进而造成漏尿或感染等（图8）。

图8：脐尿管闭锁畸形的几种情况

而随着腹腔镜技术的日益成熟，腹壁的这些结构逐渐成为一些重要的解剖标志，尤其比如在腹腔镜疝修补术当中和一些泌尿系统手术当中，作为标志点或是游离器官的需要。

例如，腹腔镜下借助腹壁下动脉辨别内侧三角和外侧腹股沟管。又例如，需要将膀胱上提与输尿管吻合时，游离脐正中韧带。观摩时主刀医生还说了一些个人经验，就是沿着闭锁的脐动脉寻找，往往能在旁边找到输尿管。其他的，就不具体展开了（图9、图10）。

图9：腹腔镜视角

图10 ：(ur—obliterated urachus or median umbilical ligament, bl—bladder, mul—medial umbilical ligament, IE—inferior epigastric arteries which form the lateral umbilical ligament, TVR—transverse vesicular fold, VD—vas deferens, SV—spermatic vessels)

所以回到标题的问题，肚脐后面连通的是什么？从某种意义说，由于出生后的生理性闭锁，肚脐后面什么都没连通，但当知道了胚胎学的来龙去脉后，又能全息地看到这些过去和隐藏的通道，这种感觉也可以说是很神奇了吧~

最后，也算是留个思考题，下图11关于肠道的若干情况，又是怎么个来龙去脉？肠道和卵黄囊有何关系？肠道的发育过程又是如何？有兴趣的读者可以自行研究~