膝骨性关节炎，一定要换膝吗？

  膝关节骨性关节炎是一种以退行性病理改变为基础的疾患。多患于中老年人群，根据疾病的不同阶段，其症状可表现为膝关节晨起僵硬、红肿疼痛、上下楼梯痛、弹响、关节积液，严重者引起关节畸形，不能正常行走等。严重影响患者的工作及生活。是临床骨科常见病、多发病；随着我国人口老龄化趋势，膝关节骨关节炎的发病人数会不断增加；如何正确处理这些承受膝骨关节炎病痛折磨的人群，是我们广大骨科大夫的己任。基于对膝骨关节炎正确治疗不了解，有部分患者以为膝骨关节炎的手术治疗就是换关节。“医生，我的膝关节骨关节炎，一定要换膝吗？”这是我们在关节外科门诊常常听到的问题。

    膝关节骨性关节炎的发病是一个不断发展的过程，在不同的时期表现出不同的症状和体征，同时也需要采取不同的治疗手段。本文尝试结合笔者自己的临床经验，针对膝关节骨性关节炎在各个不同时期，如何规范化治疗进行一一讲述。

       临床上依据膝骨性关节炎的不同程度，分为五级：

0级：正常；

I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨

   赘；

II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度

   变窄；

III级：中等量骨赘，关节间隙变窄

    较明确，软骨下骨骨质轻度硬

    化改变，范围较小；

IV级：大量骨赘形成，可波及软骨

    面，关节间隙明显变窄，硬

    化改变极为明显，关节肥大

    及明显畸形。

  治疗上，根据膝骨关节炎处于不同的阶段，应采取相应的治疗措施。

1、非药物性治疗

对于一部分早期膝骨性关节炎的患者，相当于我们分级中的0-1级，症状主要表现为膝关节晨起僵硬，仅有上下楼梯疼痛，可以先进行非药物性治疗，常用的手段有：

①健康保健：减轻体重，避免创

   伤，减少上下楼，穿平跟软底

   鞋。

②合理锻炼：有氧运动，如散步、

    慢跑、大腿肌力锻炼、游泳。

③物理治疗：保暖热敷、红外线

    等可增强关节局部血液循环，

    减轻疼痛。

大部分这阶段的患者经过上述的非药物治疗后，症状均有所缓解或者没有进一步加重。

2、药物治疗

   对于上述经过非药物性治疗，症状没有得到明显缓解的患者，或合并的髌股关节活动性疼痛的一部分患者，在坚持非药物性治疗的基础上，增加药物治疗。

     根据AAOS：膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版），推荐使用的药物为非甾体类抗炎药或曲马多。而对我们国内大多数骨科医生仍然坚持使用的氨基葡萄糖，已经不再推荐。同样也不支持使用黏弹性补充疗法（viscosupplementation）（如透明质酸钠等，编者注）治疗膝关节骨关节炎。不过根据国内广大骨科医生的使用及结合我们自己的经验，对于早期的膝骨性关节炎，行关节内注射透明质酸钠，对疼痛的缓解有一定的作用。我们建议的方案是坚持非药物性治疗的基础上，服用非甾体类抗炎镇痛药，如双氯酚酸、布洛芬或昔布类等，同时使用双醋瑞因及氨基葡萄糖等诱导软骨生成机制药物。曲马多在临床使用过程中，患者比较容易出现呕吐，患者的耐受性和依从性不佳，故我们不作推荐。

3、关节镜治疗

   对于药物治疗症状不能很好缓解，活动时关节内有交锁的患者，可以考虑行关节镜手术治疗，关节镜手术治疗膝骨性关节炎创伤小，见效快。尽管在AAOS：膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版）不推荐也不反对。但根据最新的文献报道，认为“对于有临床症状且影像学证实伴有半月板撕裂的骨关节炎患者，关节镜手术和理疗都有可能较好地改善功能、缓解疼痛”。根据国内三甲医院同行和我们的临床经验，对于膝骨性关节炎并发半月板撕裂，特别是有关节内游离体的患者，在关节镜下对半月板进行修整，取出关节内游离体，对症状的缓解效果明显。

  上图为我科治疗的一位58岁膝骨性关节炎并关节内游离体患者，经关节镜下清理及游离体摘除术后，关节疼痛及交锁的症状完全解除。

4、腓骨截骨术

      腓骨上段截骨术是河北医科大学第三医院张英泽教授率先提出的膝关节不均匀沉降理论中采取的治疗膝骨性关节炎的方法。该理念通过生物力学的研究证明：采用腓骨近段截骨术治疗膝关节骨性关节炎，可恢复膝关节内侧关节间隙纠正下肢力线，有效地减轻膝关节内侧疼痛，改善患肢功能。适用于膝关节内侧间室骨性关节炎，X线示膝关节内侧关节间隙变窄，外侧间隙相对正常的患者。这是我国骨科界在国际上率先提出的治疗膝骨性关节炎的新理论，该技术操作简单，手术创作小，术后恢复快，目前在国内局部地区已开展。不过要成为国际认可的理论体系，还有待全球范围内多中心大样本长周期的数据支持。

5、胫骨高位截骨术（HTO）

       胫骨高位截骨术通过对胫骨上段内侧作楔形活页状截骨，撑开改善力线后固定。是治疗膝骨性关节炎比较经典的保膝手术，近十年来在临床被比较广泛应用。在AAOS：膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版）中列为有限推荐，建议医生根据自己的经验及患者的意愿决定是否采用。随着生物力学研究进展、手术技术进步、内固定材料发展及新型手术器械的发展，相信这个手术的临床应用会越来越广。据现有的文献报道，胫骨高位截骨术使用得当，适应症选择合理，术后膝关节15～20年的生存率可达到约85%左右。在临床的应用中，我们的经验是，要想获得长久的关节生存率，适应症的选择至关重要。首先要是内侧间室骨关节炎的患者，患者年龄不大于65岁（女性60岁），膝关节活动度基本正常或接近正常，屈曲挛缩＜10°，内侧胫骨近端角＜85°，经MRI检查外侧半月板和软骨功能基本正常。

6、膝关节单间室置换

   对于膝关节单间室骨关节炎的患者，除了上述的HTO手术之外，膝关节单间室置换也是一个理想的治疗手段，单间室置换分为内侧间室、外侧间室和髌股关节间室，但根据膝骨关节炎的发病特点和临床的治疗病例，主要应用为内侧间室的置换。膝关节单间室置换的临床效果，根据英国纳菲尔德健康中心的数据，其15～20年的生存率约85%～90%。单间室关节置换术的适应症主要包括膝关节前内侧骨关节炎、膝关节剥脱性骨软骨炎、膝关节特发性骨坏死。同时要求膝关节的稳定性要好，前、后交叉韧带要完整，没有内、外侧副韧带断裂或功能不全等，膝关节活动度＞90°，屈曲挛缩畸形＜10°，内翻畸形＜15°，MRI检查外侧关节软骨和股骨后髁关节软骨要保留全层厚度。

7、全膝关节表面置换

全膝关节表面置换术是治疗膝关节骨性关节炎的终极手术，同时是治疗终末期（IV级）膝骨关节炎的经典方法，它的临床应用统计已超过40年，目前在全球范围内，每年的手术量超过30万例，对于缓解疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量有显著作用。对于重度（终末期）及多间室膝关节骨性关节炎患者，其他有限手术不能解决问题时，全膝关节表面置换术是一个很好的选择。近年来，随着医学科学、材料学、生物工程学技术的不断进步，人工关节的假体更加接近人体的生理要求，使全膝关节表面置换术后的临床效果更加贴近生活，是广大关节疾病患者的福音。

膝关节骨性关节炎是一种持续进展的关节疾病，在不同的阶段采用不同的方法进行针对性的治疗，早期的非药物治疗可以贯穿病症的全过程，越早重视效果越好。切莫盲目治疗或对手术的恐惧，中老年的患者，一旦出现关节的症状，请及早医院找骨关节科医生进行咨询。