述评|努力减少甲状腺手术并发症

衣袂飘飘6f3utv 2018-06-06

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努力减少甲状腺手术并发症

张浩1，刘金钢2

中国实用外科杂志,2018,38(6):596-599

摘要

甲状腺手术是普通外科常见手术，随着手术技巧的提高和新技术的应用，甲状腺手术并发症的发生率较前已大幅度下降。但是，以甲状旁腺和喉返神经损伤为主的手术并发症仍然严重影响疗效并给病人带来身心伤害。减少甲状腺手术并发症重在预防，重视甲状腺手术的基本理念和基础技能、规范合理应用新技术以及专科化培训是减少甲状腺手术并发症的基础和有效措施。

作者单位： 1中国医科大学附属第一医院甲状腺外科，辽宁沈阳110001；2中国医科大学附属第四医院普通外科，辽宁沈阳110032

通信作者：张浩，E-mail：haozhang@cmu.edu.cn

甲状腺手术已有百余年历史。早在1886年，即使最著名的外科医生Samuel Gross也认为甲状腺手术是对病人的“屠杀”。直到19世纪末，“甲状腺外科之父”Theodor Kocher才将甲状腺手术并发症发生率降低到安全水平，其手术原则如充分了解甲状腺周围的解剖结构、轻柔处理甲状腺周围的组织器官、仔细结扎出入甲状腺的血管，已成为减少甲状腺手术并发症的基本技能并一直沿用至今。目前，甲状腺手术已在国内各级医院广泛开展，手术并发症仍然是不容忽视的问题，它在给病人带来器官功能障碍、心理伤害的同时也加重了病人的经济负担。治愈疾病并减少甲状腺手术并发症是每一位甲状腺外科医生追求的目标，如何预防和减少甲状腺手术并发症始终是备受关注的话题。

1
重视理念，掌握技能

重视基本理念，掌握基本操作技能是减少甲状腺手术并发症的关键。目前，临床上相对常见的甲状腺手术并发症有以下4种：术后出血、喉返神经及喉上神经外支损伤、甲状旁腺损伤和淋巴漏。

1.1 术后出血随着手术技巧和认知程度的提高以及能量器械的合理使用，甲状腺术后出血的比例较前已明显降低，但仍是甲状腺手术严重并发症之一，如发现和处理不及时可危及生命。甲状腺术后出血发生率为0～6.5%，常发生于术后6~8 h内，但不应忽视极少数＞24 h的迟发性出血［1］。预防术后出血的关键是要分清手术入路的解剖层次，在各层次之间游离操作过程中确切结扎或凝闭相关血管，多次手术病例更应注意各层面确切止血。手术结束缝合切口前要充分冲洗、认真检查，以确认没有活动性出血。在切除甲状腺过程中，由于重要血管的处理已得到足够的重视，因此，目前因甲状腺上下极血管或中静脉引起术后出血的病例已明显减少，而肌肉创面或上下皮瓣小动脉出血的比例有所增加，应当引起重视。笔者对2013—2016年29例术后出血病人的原因进行了分析，其中胸锁乳突肌前缘、带状肌和上下皮瓣小动脉出血的比例可达75.8%，而甲状腺周围血管出血的比例仅占10.3%［2］。

1.2 喉返神经和喉上神经外支损伤喉返神经损伤是甲状腺手术常见并发症之一［3］，了解喉返神经走行、掌握喉返神经的显露技巧是每一位从事甲状腺手术医生必需掌握的技能，对于大多数病例，主动显露喉返神经能有效避免其损伤。然而，还有相当一部分从事甲状腺手术的医生并未掌握这一技能或知晓这一理念，对于甲状腺癌的手术只能通过牺牲根治范围来换取暂时的手术安全性。这种不规范手术势必造成肿瘤残留或复发率增加，而二次手术又会成倍增加神经损伤的发生率。因此，掌握喉返神经显露技术是避免喉返神经损伤的关键。现有文献介绍了4种常见的喉返神经显露方法，即侧方入路显露法、下方入路显露法、上方入路显露法和Zuckerkandl结节入路显露法，术者可根据各自习惯和术中具体情况选择不同的显露方法［4］。神经显露过程中操作要轻柔，避免过度牵拉腺体致入喉处神经损伤。保持术野和解剖结构层次清晰非常重要，部分合并桥本病或气食管沟淋巴脂肪组织较多的病例，分离时易出血，不要盲目钳夹以避免损伤。要时刻防止能量器械对喉返神经的热损伤，保持足够的安全距离。此外，要分辨清楚喉返神经的喉支和食管支，注意喉返神经在入喉处的多个分支，警惕非返性喉返神经的可能，避免误伤。随着甲状腺手术更加精细化，喉上神经外支保护越来越受到重视。尽管喉上神经外支损伤的症状不如喉返神经损伤明显，但对于音质要求较高的病人非常重要。《甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识》详细介绍了喉上神经外支的识别与保护技巧［5］，笔者赞同在甲状腺手术处理上极时常规定位或显露喉上神经外支，其难易程度要比显露喉返神经容易掌握，应普及推广这一理念和技能。

1.3 甲状旁腺损伤甲状旁腺损伤所致的甲状腺功能减退（甲旁减）是甲状腺手术的常见并发症，尤其是全甲状腺切除加双侧中央区淋巴结清扫的病人，其暂时性和永久性甲旁减发生率可分别高达50.0%～56.6%和1.3%～16.2%［6-8］。在甲状腺手术中要把每一枚甲状旁腺当作最后一枚来仔细保护，不要认为对侧还有甲状旁腺而忽视对患侧的保护。要做到对甲状旁腺的保护，首先应熟悉甲状旁腺的解剖位置，准确识别甲状旁腺，避免误切；其次，在识别后更应注重甲状旁腺血供保护。上位甲状旁腺一般位于甲状腺腺叶背侧中上1/3交界处，位置较固定而易识别，上极“脱帽技术”有利于血运保护，以原位保留为主。下位甲状旁腺位置多变，多分布于甲状腺中下部背侧，但也有半数以上位于甲状腺胸腺韧带、甲状腺下极外侧、气管前、气管旁和胸腺内，术中识别和原位保留相对困难［9］。对下位甲状旁腺及其血供的原位保留应努力遵循甲状腺“精细化被膜解剖法”，即紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的三级血管，不切断甲状腺上、下动静脉的分支主干，从而避免损伤下位甲状旁腺血运［10］。应当指出，甲状腺癌中央区淋巴结清扫常导致保留下来的下位甲状旁腺出现血运障碍，且有时下位甲状旁腺会随着中央区淋巴脂肪组织被一并切除。因此，能够准确识别并在剥离后原位成功保留的下位甲状旁腺仅为少部分。有学者提出，对于下位甲状旁腺的处理应采用原位保护和自体移植相结合的方式。近3年来，笔者对甲状腺癌病例采取患侧腺叶及中央区淋巴脂肪组织“enblock”整块切除的方法进行手术，除下位甲状旁腺位于胸腺上极等处易于分离保留外，均将其同中央区淋巴脂肪组织一并切除，常规主动移植1~2枚下位甲状旁腺，并未增加甲旁减发生率。笔者认为此种方法有如下两个优点：一是中央区淋巴结清扫更彻底，二是明显缩短了手术时间。

1.4 淋巴漏淋巴漏甚至乳糜漏是甲状腺癌行侧颈或中央区淋巴结清扫术后相对少见的并发症之一，严重者可导致血容量减少、电解质紊乱、局部感染和皮瓣坏死，增加病人的住院时间和经济负担。随着甲状腺癌手术范围规范化的普及，其发生率有增加趋势，应引起注意。侧颈淋巴漏的发生率为1%～3%［11］，中央区淋巴漏的发生率为0.6%～1.4%［12-13］，同样不能忽视。胸导管和右淋巴导管管壁薄、透明，解剖变异较多且可由多个汇流点注入静脉系统，因此，术中容易发生意外损伤。对于Ⅳ区淋巴结转移较多的病例，术中要采用分束结扎的方式仔细处理锁骨上区近颈内静脉交角处，避免使用能量器械直接在此区域操作。在处理中央区时，清扫位置深在的气管食管沟淋巴结时，保留侧也力求结扎。缝合切口前，可请麻醉师加压通气以增加胸腔内压力，检查创面是否有透明清亮液体溢出，有利于减少淋巴漏的发生。

2
重视新技术的合理选择和规范使用

随着甲状腺外科理念和技术的发展，以术中神经监测为代表的新技术不断涌现，助力甲状腺外科手术向更安全、更高效、更精准的方向发展。但外科医生仍然要以掌握扎实的解剖和手术技能为基础，各种新技术仅是锦上添花，对新技术要合理选择、规范应用，避免对新技术的过分依赖，更应注意避免使用不当所造成的副损伤。

2.1 神经监测技术近年来，甲状腺手术术中神经监测技术在国内普及较快并正在被越来越多的外科医师认同。该项技术有助于神经的快速定位和显露以及判定喉返神经和喉上神经外支功能，在一定程度上有利于减少喉返神经和喉上神经外支的损伤［5，14］。此外，神经监测技术还能对喉返神经入喉处的分支、非返性喉返神经、迷走神经、膈神经、副神经和舌下神经的识别定位和功能判定具有提示作用，所以国内主流观点赞成对有喉返神经或喉上神经外支损伤高危因素的复杂甲状腺手术应用术中神经监测技术［5，14］。笔者对于神经监测技术经过了质疑、观望、尝试和认可几个阶段，赞同这项技术在复杂甲状腺手术中的优势，同时由于能够监测神经信号的变化，可发现一些影响术中神经信号下降或丢失的不良操作。但也必须清醒地认识到，神经监测技术并非万能，其暂时性和永久性喉返神经损伤发生率仍可达1.9%～15.4%和0～3.9%［15］，遵循规范的操作步骤是减少神经监测失败的关键［14］。此外，不要过分依赖此项技术而忽视了基本的神经显露和保护技术的培训。由于高额费用限制了此项技术的广泛开展，基本技能显得尤为重要。

2.2 纳米碳甲状旁腺负显影技术甲状旁腺体积较小，位置及数量多存在变异，术中易与淋巴结、脂肪组织以及外凸生长的甲状腺小结节相混淆，纳米碳甲状旁腺负显影技术可使甲状腺和淋巴结黑染而甲状旁腺不黑染，进而有利于对甲状旁腺的识别。但负显影仅完成了识别，接下来的分离和血运保护更为重要。笔者认为该项技术在二次手术和多次手术的病例中其识别和保护旁腺的意义更大。此外，由于纳米碳能够使中央区淋巴结黑染，对于年轻医生判定中央区淋巴结清扫范围也有一定的帮助。使用时须注意纳米碳注入的量不宜过大，避免外溢，这样既能达到良好的负显影效果，同时又可避免被黑色污染术野，影响对血管和神经的识别。迄今为止，大量的临床研究已证实纳米碳对甲状旁腺保护的安全性和有效性［16-17］。

2.3 能量器械近年来，以双极电凝镊、超声刀和LigaSure为代表的能量器械在甲状腺手术中得到了广泛应用。与单极电刀相比，这些能量器械具有止血效果好，侧向热损伤小等优点，如双极电凝镊尖端非常细，可紧贴甲状腺固有被膜凝闭进出甲状腺的三级血管，便于精细化被膜解剖技术的实施以及在甲状旁腺和喉返神经周围的操作；LigaSure和超声刀理论上可分别凝闭直径＜7 mm和＜5 mm的血管，具有止血确切、切割止血一步完成的优点，为手术无血术野的实现提供保证［18］。清晰无血的术野为肉眼识别甲状旁腺、判断原位保留甲状旁腺的血运、显露和识别喉返神经从而减少并发症提供了有利条件。但是必须注意，这些能量器械的数据如凝闭血管的直径和侧向热损伤的范围等，均来自一次性使用研究的结果，临床使用中不要过于教条，以免增加并发症风险。此外，还应注意避免能量器械使用不当和不规范所带来的并发症，手术医生应熟知不同能量器械的特性、适用范围及优缺点，要有自身的真实体会，不要人云亦云。选择适合自己的能量器械进行合理搭配，有利于提高手术速度并减少手术并发症的发生。