|
2018.5.28是一个伟大的日子——这一天，一个孤独的灵魂诞生了！这个灵魂系谁？大家自行脑补。话说西安交大二附院刘泽世仁兄，在这么伟大的日子里，突然拷问我一个深刻的小小问题：便培养该不该加血平板？^_^ 投票 结果 真是惊起沙鸥一片啊！我忽然觉得，to be or not to be, it’s a question! 于是，我在京港2群、东北一家亲群做了一个小小调查。内容如下：腹泻，做便培养，或沙门志贺菌培养，您是加还是不加血平板（就是哥伦比亚羊血琼脂）？ 1、加 2、不加 3、常规不加，有条件才加。请写出条件。 各位亲，你选择啥？——OMG，我选择控！O(∩_∩)O哈哈~ 我心里预期是3。不过说实话，随着大家的回答，我的内心七上八下。临床微生物学，太好玩了！大家的行为是如此不同，简直让我觉得，我们不是一颗星球上的草。 投票结果： 1、加。45家，占73.8% 2、不加。14家，占23.0% 3、有条件加。2家，占3.2% 合计61家回复。谨致谢意！ 也就是说，四分之三直接加——无条件地，所有便培养，都直接加血平板。这真吓到我了！用某魔女的口头语：“哎呀妈（拉长、上扬）呀！”——我忽然觉得，我冒了天下之大不韪！ 1、用血平板空气环境的生长情况，判断菌群失调。报告会加提示“菌群失调”。 ——这一条不和大家讨论了。毫无疑问这是错的。 肠道是厌氧环境。用空气环境生长来判断厌氧环境的菌群，显然不妥。所以我在群里解释时明确说：如果你非得用培养来判断菌群是否失调，请用厌氧环境进行培养。 这一点在2015年10月细菌质控年会上，我曾经公开澄清过。 2、用血平板培养，来避免霍乱弧菌的漏检。 ——这一条还是让我沉吟了一下。查了卫生部行标（WS 289-2008）和PPID8，都没有用血平板培养霍乱弧菌的任何提示。显然，这是一厢情愿了。 我在群里后续的说明中提到：⑴注意医学经济学；⑵这种方法是否得到过验证；⑶真实世界里，捕捉到庆大霉素琼脂+蛋白胨水漏检的霍乱弧菌的概率是多少；⑷经验治疗可以覆盖，对症治疗可以维持生命体征，漏检又何妨。即使是霍乱，在目前运转有效的霍乱防控体系里，也不必过度紧张。 3、用血平板捕捉铜绿 ——显然，一般便培养有中国蓝/麦康凯/伊红美兰，它们完全可以捕捉到铜绿。用血平板比较费解。 这里需要说明的是，铜绿不是公认的腹泻病原。如果羊血琼脂空气环境培养优势铜绿假单胞菌生长，可以提示性报告一下。见王辉教授《细菌与真菌涂片镜检和培养结果报告规范专家共识》（中华检验医学杂志2016.1）。 4、用血平板捕捉酵母菌 ——如果医嘱是真菌培养，自然有真菌培养基。如果医嘱是细菌培养，那是否有必要？ 非常遗憾！念珠菌不是腹泻病原，血平板培养没意义。其实，一般而言，便“真菌培养”这个医嘱本身，也没有意义。大家可以拒收。肠道真菌感染罕见。恶性肿瘤晚期难治性腹泻，如果疑似真菌，也不是做便培养。做什么？大家脑补一下。^_^ 5、用血平板捕捉金黄色葡萄球菌 ——这个是我最想说明的。也是群里耗费时间最久的。 我先问了概率。多少个标本，能捕捉到一个金葡；或者一年/N年，合计多少个标本分离了多少个金葡？选择1的四十多家实验室，基本没有回答，或语焉不详。后来只有我的本家，湖南中医药大学附属第一医院的宁兴旺挚兄回复：1500个标本，一两个金葡。Ok，这就是了——千分之一。 我又问了如何解释。这个还比较明确——食物中毒。 大家觉得，为了不到千分之一的概率（注意，阳性也不一定是病原；因为没有测毒素），常规加血平板，值得吗？！ 对粪便中金葡菌，建议如下： ⑴食物中毒才考虑； ⑵一般是集体发病，个体一般不必考虑； ⑶有针对性培养基（如甘露醇盐琼脂），血平板也不是唯一，甚至不是首选； ⑷分离培养无法确定是病原，要测毒素，找CDC（CDC给不给测，这也是一个问题）； ⑸不必做药敏； ⑹分离培养的报告，首先写“无沙门、志贺菌生长”，然后提示有金葡菌几个加号； ⑺对食品，建议按食品微生物学操作规范，使用选择培养基，定量培养——食品微生物学我是外行，大家自行查找资料。多谢温州医科大学杜季梅教授关于食品微生物学的提醒。 6、用血平板捕捉蜡样芽孢杆菌 ——类似金葡。集体发病才考虑，要测毒素。也有针对性培养基（如？？大家脑补吧^_^） 7、用血平板捕捉气单胞菌、邻单胞菌 ——大家看一下北京协和医院孙宏莉教授主笔的行标《细菌性腹泻临床实验室诊断操作指南》（WS/T 498-2017）可知。 其实，气单胞菌是否是腹泻病原，还没有业界公认。我的书里讨论过（《感染性疾病的理念》）。 就这两个菌，我个人不建议常规加血平板。显然概率很低，没有必要。 8、孙宏莉教授在群里提到，协和医院遇到炎症性肠病（主要包括克罗恩病、溃疡性结肠炎），生态制剂（肠球菌、地衣芽孢杆菌、双歧杆菌等）处置时，可以用血平板看一下肠球菌、地衣芽孢杆菌是否定植。我以此扩展一下，肿瘤或恶性疾病、炎症性肠病、AIDS、其他免疫低下等状态导致难治性腹泻，难治性的抗生素相关腹泻等，用生态制剂时，由此判断几种生态制剂成分是否定植、生长。这一条，待文献查阅（我困了(￣o￣) . z Z）。另外须注意，针对的对象明确具体，不是泛泛笼统。 在后续讨论中，有观点认为粪便移植也用血平板空气培养来判断——显然我不能支持这样。粪便移植涉及的菌种过多，用血平板不能达成目的。而且退一步，就是真想培养，也要厌氧环境。这就又回到了本文分析内容的起点了。 综上可知，常规不应该加血平板。加血平板的条件包括： 1、食物中毒。集体发病。筛金葡或蜡样芽孢杆菌。之后去CDC测毒素。 2、气单胞菌、邻单胞菌分离。如果需要，可以加。 3、免疫低下、新生儿......腹泻，我个人觉得可以加血平板。但解释很难，要内敛而圆融。 4、实体肿瘤或其他恶性疾病、炎症性肠病（主要包括克罗恩病、溃疡性结肠炎）、AIDS、其他免疫低下等状态导致难治性腹泻，难治性的抗生素相关腹泻等，用生态制剂时，由此判断几种生态制剂成分（具体、明确）是否定植、生长。 Ok，一个美好的夜晚！到午夜仍意犹未尽！重复一下， 便培养常规都加血平板，这是错的——只有在一定条件下才加！ 便培养有单一菌种优势菌生长，提示菌群失调，这是错的！ 便“真菌培养”，基本也都是错的，没意义。 好，我等着挨砖！\(^o^)/~ 通过上面信息可知，国内临床微生物学一线——极富生态多样性，标准化操作任重道远！大家观止！ 后来笔者又引申了一下。有一个观念提醒大家注意——避免过度检查、过度诊疗！我们要区分医疗工作行为和科研行为： 前者：针对个体疾病。讲究实际诊治效果。非常内敛而谨慎、明确而有限。 后者：针对未知探索。是开放的，而且（某种程度上）不可预估。此时过度一些，很正常。 有同道可能会质疑：实际诊疗行为，我不谨慎、都非常积极，能如何？我可以举个反例。按这个思路，临床上一切抗生素的使用都是合理的。为什么呢？因为即使治不了，还可以预防嘛！总会找到使用理由的。由此可知，其逻辑的荒谬性——如此这般，理性的临床思维大厦，将轰然坍塌！因此，任何临床行为，都一定要考虑行为必要性，现实可行性，效果明确性、可判断、可验证，乃至成本、依从性等非专业因素。千万不要陷入主观想象的涓涓细流之中、不要陷入人云亦云的汪洋大海之中。 西方临床医学，一直是一个不断反思、自我改进的体系。这几年对RCT（随机双盲对照试验，是循证医学的基础）的反思（注意不是否定）、对过度诊疗的反思（基本是否定）等，非常深刻。大家可以关注！能自我更新、前进的体系（所谓否定之否定），才是成熟、有活力的体系。 是为记！切！切！ 感谢群里回答和讨论的各位亲！感谢本文具名的各位亲！大家开心！ 另：释题——惊起沙鸥一片 南宋词人张孝祥（状元、奇人、义士，值得关注）有《西江月》： 问讯湖边春色，重来又是三年。东风吹我过湖船，杨柳丝丝拂面。 世路如今已惯，此心到处悠然。寒光亭下水如天，飞起沙鸥一片。 这里借用尾句，改为“惊起”。与李清照“惊起一滩鸥鹭”是一个意思，两样心思。 投稿：清华大学附属垂杨柳医院 宁永忠
|
|
|
