患者，男，44岁，骑助动车与其他助动车碰撞而侧翻跌到。即因感右膝疼痛、行走困难1小时，于我院急诊就诊。 急诊检查右膝关节肿胀、无明显畸形，膝关节前后方均有压痛。患肢远端活动、血运、感觉无异常，其他部位（-）。急诊X线片示：右胫骨外侧平台骨折、髁间嵴骨折、股骨内上髁骨折。 图1 急诊x线摄片 正位片显示髁间嵴骨块上移、股骨内上髁骨片浮起，侧位显示前髁间嵴上翘、后侧平台双皮质征 ━━━━━━━━━━━━━━
完成骨科术前常规化验及胸片心电图检查。 进行膝关节CT扫描和3D重建，有助于详细、准确的描述关节内骨折的类型（劈裂、塌陷、劈裂塌陷）、累及的部位、范围、程度、与周边结构的病理解剖关系，进行影像学测量，使医生对骨折有立体的影像学认识，方便术前方案的制订。 图2 CT扫描及3D重建 示：后外侧平台关节面压缩塌陷、前髁间嵴撕脱上翘、股骨内上髁MCL止点撕脱浮起 ━━━━━━━━━━━━━━
3.1术前处理 除了关节制动，早期处理重点在软组织，包括血管神经的详细评估和皮肤软组织肿胀程度。该病例为中等能量的骨折，软组织问题不大。 3.2手术时机 中能量的骨折，完善术前准备后，即可手术。 3.3骨折分型
骨折特征为：胫骨平台后外侧象限劈裂塌陷骨折（测量塌陷深度10mm)，同时伴有前方的胫骨前髁间嵴撕脱骨折（ACL止点），内侧的股骨内上髁撕脱骨折（MCL止点）。 3.4损伤机制分析
下列5个因素，即：暴力大小、暴力方向、受力部位、受伤时膝关节所处的位置、骨骼质量，往往决定了胫骨平台骨折的类型、部位、移位程度和伴发损伤。 本例患者骑助动车侧翻损伤，膝关节在屈曲位遭受外翻暴力，因此后外侧属于压力侧，造成后外侧平台的压缩骨折；而前内侧属于张力侧，胫骨相对于股骨有后脱位的倾向，因此造成前髁间嵴撕脱骨折和股骨内上髁撕脱骨折，此二处撕脱骨折反映了受伤时前方和内方遭受的张力较大。 3.5手术入路 孤立的后外侧象限骨折，由于外侧有腓骨头的阻挡，后侧有重要的血管神经和韧带肌肉，且位置深在、显露不易、操作空间有限。有以下几个入路可以显露后外侧平台骨折：后外侧入路（不截骨）、后内侧入路、腓骨头截骨入路、腓骨颈截骨入路、扩大的外侧入路、前外侧截骨入路、Gerdy结节截骨入路、前外侧皮质开窗入路、前外侧腓骨头上方入路等等。 膝关节后内侧倒L形入路，由Burks等在1990年报道，用于治疗后交叉韧带止点的撕脱骨折。罗从风等将其应用于胫骨平台后髁骨折的治疗，获得了良好的效果。 本例选用倒L型后内侧入路，从「腓肠肌内侧头－比目鱼肌」的内侧分离进入，达骨折部位。 图3 后内侧倒L形入路，从「腓肠肌内侧头-比目鱼肌」内侧进入[3] 3.6各钢板的位置与作用 采用后内侧入路能够直接将钢板安放在骨折皮质表面，对关节面骨折块起到支撑固定的作用。 图4 后内侧入路，支撑钢板固定后外侧平台骨折，钢板斜向放置[4] ━━━━━━━━━━━━━━
患者腰硬联合麻醉（或全身麻醉），留置导尿管。 术中需翻转体位。先俯卧位，经后内侧倒L切口固定后外侧平台骨折；再仰卧位，经膝前内侧小切口固定前髁间嵴骨折，再经小切口固定股骨内上髁撕脱骨折。 画好后内侧倒L形切口线（见图5左），横行部分位于腘横纹，不超过中线，竖形部分沿胫骨后内侧脊向下约8cm。患侧大腿上气囊止血带。患肢驱血后，气囊止血带维持在60Kpa。 图5 左——膝关节后内侧倒L形切口；右——斜T形钛板扭转塑形 切开皮肤深筋膜后，将大隐静脉保留于切口前方的皮肤中。从胫骨干内缘找到腓肠肌内侧头和比目鱼肌肉，将其从骨干上向后剥离牵开；再向近侧延长横切口部分至腘窝中点。将腓肠肌比目鱼肌整体从胫骨后面剥离。近关节囊处从腘肌深面掀起，腘血管神经束位于牵开的肌肉之中（腘肌浅面），无需显露。用Hofmann拉钩或S形拉钩向外侧牵开肌肉，注意不可过度牵拉，防止损伤腘血管（尤其静脉血管）。 将后外侧破裂的平台皮质掀开，见到塌陷的后外侧关节面。用组织剪将其向上抬起后，空腔植入异体骨填充，以细K针固定关节面，透视见外侧平台复位良好。取桡骨远端斜T形钛板（见图5右），予以扭转塑形后，紧靠后外侧关节面斜形安放，于胫骨干部以1枚拉力螺钉固定。进行C臂机透视，见骨折复位满意，钛板位置良好。遂继续打入普通螺钉。 放松止血带，进行正位、侧位透视，见平台关节面复位满意。冲洗伤口，放置负压引流，依次缝合比目鱼肌起点、腓肠肌内侧头腱膜及深筋膜、皮下组织和皮肤。 图6 术中透视，观察骨折复位及钢板位置 图7 术中钛板斜向放置（由外上斜向内下） 将患者仰卧摆平，手法检查膝关节抽屉试验，见膝关节前向不稳定。经前内侧小切口进入关节腔，先打入导针，再经导针置入4.0mm空心螺钉，固定上浮漂起的前髁间嵴。 检查膝关节侧向外翻试验，阳性。定位股骨内上髁骨块，同样经小切口打入导针，再沿导针置入6.5mm空心螺钉固定。 再次检查， 膝关节稳定。 图8 术毕透视 胫骨前髁间嵴与股骨内上髁采用空心螺钉加垫片固定 图9 术后正侧位片 图10 术后CT，图像分别为：冠状面，矢状面，3D重建 ━━━━━━━━━━━━━━
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━━━━━━━━━━━━━━ 参考文献 [1]Burks RT, Schaffer JJ. A simplified approach to the tibial attachment of the posterior cruciate ligament. Clin Orthop Relat Res, 1990, 254:216-219. [2]Luo CF, Sun H, Zhang B, et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. J Orthop Trauma, 2010, 24:683-692. [3]Chang SM, Wang X, Zhou JQ, et al. Posterior coronal plating of bicondylar tibial plateau fractures through posteromedial and anterolateral approaches in a healthy floating supine position. Orthopedics,2012,35:583-588. [4]Chen WT, Zhang YQ, Chang SM. Posterolateral approach for plating oftibial plateau fractures and the risk of injury to the anterior tibial vessels.J Orthop Trauma, 2013, 27: e228-229. [5]Heidari N, Lidder S,Grechenig W, et al. The risk of injury to the anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibia plateau: a cadaver study. J Orthop Trauma,2013, 27:221-225. 作者简介 |
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