50个经典病例分析及答案

53 个经典病例分析及答案
1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐 下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"， 服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两 下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗， 八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不 饮酒。 查体：T37.1℃， P72 次/分，R20 次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口 唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细 湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻Ⅲ/6 级收缩期吹风样杂音； 腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减 弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规 Hb129g/L， WBC6.7× 109/L， 尿蛋白（＋＋），比重 1.016，镜检（-）， BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能 ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2.高血压病Ⅲ期（2 级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心 脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2 级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在 Bp160/100mmHg；心功能 IV 级

3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5 分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查（4 分） 1.心电图、超声心动图 2.X 线胸片，必要时胸部 CT 3.腹部 B 超 1 分 4.血 A/G， 血 K+，Na+，Cl四、治疗原则（3 分） 1.病因治疗：合理应用降血压药 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：控制感染等 2：左侧肺炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，63 岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白 色粘痰。无胸痛， 无痰中带血，无咽痛及关节痛。 门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高， 在 38℃到 40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃， P100 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神 清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张， 气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心 率 100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hb130g/L， WBC11.7？109/L， 分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴 20%，plt210？ 109/L，尿常规（-），便常规（-） ［分析］

一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大） （二）诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断（5 分） 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查（4 分） 1.X 线胸片 2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则（3 分） 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗 3：急性一氧化碳中毒病例分析 ［病例摘要］ 男性，65 岁，昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨 晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史 5 年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史 查体：T36.8℃，P98 次/分，R24 次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘 膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径 3mm，对光反射灵敏，口唇 樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率 98 次/分，律齐，无杂音，肺叩 清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌 力对称

化验：血 Hb130g/L，WBC6.8× 109/L， N68%，L28%，M4%，尿常规（-），ALT： 38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L， BUN：6mmol/L， 血 K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病 I 期（1 级，中危组） （二） 诊断依据 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及 服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 2.高血压病 I 期（1 级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因， 未见脏器损害的客观证据 二、鉴别诊断（5 分） 1. 脑血管病 2.其他急性中毒：安眠药等中毒 3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查（4 分） 1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑 CT 四、治疗原则（3 分） 1.吸氧，有条件高压氧治疗 急性心肌梗死 糖尿病 2 型病例分析 ［病例摘要］ 男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。

4 小时前即午饭后突感心前区痛， 伴左肩臂酸胀， 自含硝酸甘油 1 片未见好转， 伴憋气、 乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖 尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不 饮酒。 查体：T37℃，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点， 全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹 平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hb134g/L， WBC9.6× 109/L， 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%， plt 250× 109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-） ［分析］ 一、诊断及诊断依据 （一）诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2.高血压病Ⅲ期（1 级，极高危险组） 3.糖尿病 2 型 （二）诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 3.高血压病Ⅲ期（1 级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二、鉴别诊断（5 分） 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 三、进一步检查（4 分） 1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四、治疗原则（3 分）

1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察 4：胃癌病例分析 ［病例摘要］ 男性，52 岁，上腹部隐痛不适 2 月 2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、 呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血（+），查血 Hb96g/L， 为进一步诊 治收入院。 既往：吸烟 20 年，10 支/天，其兄死于"消化道肿瘤". 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异 常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛， 无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围 粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 胃癌 （二）诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血 2 次（+） 二、鉴别诊断（5 分） 1.胃溃疡

2.胃炎 三、进一步检查（4 分） 1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片 四、治疗原则（3 分） 1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变 5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析 ［病例摘要］ 男性，53 岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院 半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳 差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄 疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L，B 超提示肝内胆管扩张，胆囊 13× 8× 6cm3， 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重 下降 3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：T36.8℃，P70 次/分， Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表 淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音， 双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡 蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音 3-5 次/分。 辅助检查：Hb102g/L， WBC10.5× 109/L， 中性 73%，淋巴 24%，单核 3%，尿胆红 素（+），尿胆原（+），便 Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B 超检查已如上述。 ［分析］ 6：右输尿管结石病例分析 ［病例摘要］ 男性，55 岁，右侧腰痛伴血尿 3 个月

3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医 院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1 月前 B 超发现右肾积水， 来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张， 输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近 2 年来有时双足趾红肿痛，疑有" 痛风"，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟 30 余年，1 包/日 查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。 腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平， 有深压痛。 化验：血常规正常，尿 pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌 肝 141umol/L，尿素 8.76mmol/L， 尿酸 596mmol/L（正常 90-360mmol/L），肝功能正常， 电解质无异常。24hr 尿酸定量 1260mg（正常<750）。B 超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄， 未见结石影，右输尿管上段扩张，内径 1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右 逆行造影，插管至第 5 腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一 2.6cm× 1.5cm 大小充盈 缺损，上段输尿管显著扩张。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.右输尿管结石（尿酸结石） 2.右肾积水，肾功能轻度受损 （二）诊断依据 1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有"痛风"病史 2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛 3. B 超及 IVP 所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0. 二、鉴别诊断（5 分） 1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染 三、进一步检查（4 分） 1.CT 检查

2.输尿管镜检查 四、治疗原则（3 分） 1.碎石治疗或输尿管切开取石 2.术后积极采取预防结石复发的措施 7：胃癌病例分析 ［病例摘要］ 男性，52 岁，上腹部隐痛不适 2 月 2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、 呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血（+），查血 Hb96g/L， 为进一步诊 治收入院。 既往：吸烟 20 年，10 支/天，其兄死于"消化道肿瘤". 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异 常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛， 无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围 粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 胃癌 （二）诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血 2 次（+） 二、鉴别诊断（5 分） 1.胃溃疡 2.胃炎

三、进一步检查（4 分） 1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片 四、治疗原则（3 分） 1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗 8：急性前壁心肌梗死病例分析 ［病例摘要］ 男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘 油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞 痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包 查体：T36.8℃， P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位， 无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不 肿。 心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级 （二）诊断依据： 1. 典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因 素） 2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4 二、鉴别诊断（5 分） 1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎 三、进一步检查（4 分） 1. 继续心电图检查，观察其动态变化 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功 5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作 冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则（3 分） 1. 绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗： 发病 6 小时内， 无出凝血障碍及溶栓禁忌证， 可用尿激酶、 链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗 9：缺铁性贫血 消化道肿瘤病例分析 ［病例摘要］ 男性，56 岁，心慌、乏力两个月 两个月前开始逐渐心慌、 乏力， 上楼吃力， 家人发现面色不如以前红润， 病后进食正常， 但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。 查体：T36.5℃，P96 次/分，R18 次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和 皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率 96 次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6 级收 缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

化验：Hb75g/L，RBC3.08× 1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞 1.2%，WBC8.0× 109/L， 分类中性分叶 69%， 嗜酸 3%， 淋巴 25%， 单核 3%， 136× 109/L， plt： 大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白 6μg/L，血清铁 50μg/dl，总铁结合力 450μg/dl. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大 （二）诊断依据 1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持 诊断 2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生 贫血，体重略有减轻 二、鉴别诊断（5 分） 1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血 三、进一步检查（4 分） 1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 3.血清癌胚抗原 CEA） 4.腹部 B 超或 CT 四、治疗原则（3 分） 1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 2.补充铁剂 3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

10：肺结核病倒分析 ［病例摘要］ 女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。 患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1 个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为"浸润型肺结核"，肌注链霉素 1 个月，口服利福平、 雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4℃， P94 次/分，R22 次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表 淋巴结未触及， 巩膜不黄， 气管居中， 两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大， 心率 94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血 Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖 9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++） ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 2.糖尿病 2 型 （二）诊断依据 1.5 年结核病史，治疗不彻底，近 2 个月来加重伴咯血，血沉快 2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++） 二、鉴别诊断（5 分） 1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查（4 分） 1.X 线胸片 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核 抗体检测

3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后 2 小时血糖，糖化血红蛋白测定 四、治疗原则（3 分） 1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 11：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 高血压病 3 级病例分析 ［病例摘要］ 男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时 亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食 好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血 压病史。 查体：T36.5℃，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅 表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音， 腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级 2.高血压病Ⅲ期（3 级，极高危险组） （二）诊断依据 1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发 的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2.高血压病Ⅲ期 级， （3 极高危险组） 血压达到 3 级， 高血压标准 （收缩压≥180 mmHg） 而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 二、鉴别诊断（5 分） 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 三、进一步检查（4 分） 1.心绞痛时描记心电图或作 Holter 2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 四、治疗原则（3 分） 1.休息，心电监护 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗 12：急性重症胰腺炎病例分析 ［病例摘要］ 女性，60 岁，上腹痛 2 天 2 天前进食后 1 小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳 嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多 次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢 性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P104 次/分，R19 次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮 肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌 紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy 征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性 浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 化验：血 Hb120g/L， WBC22× 109/L， N86%， L14%， plt110× 109/L.尿蛋白（± ）， RBC2-3/高倍，尿淀粉酶 32U（Winslow 法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩 张，血清 BUN7.ommol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 急性重症胰腺炎 （二）诊断依据

1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血 WBC 数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断（5 分） 1.溃疡病急性穿孔 2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作 三、进一步检查（4 分） 1.腹部 B 超和 CT 扫描 2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 3.血清淀粉酶活性、血糖、血 Ca2+、K+、Na+、Cl4.血气分析、血清正铁白蛋白 5.肝肾功能 四、治疗原则（3 分） 1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素 2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯） 3.抗生素 4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 5.必要时手术治疗 13 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤病例分析 ［病例摘要］ 女性，61 岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

1 月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治 疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6 年前 曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。 查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可 见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未 扪及包块，Murphy 征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。［医学教育网 搜集 整理］ 本院 B 超：肝内胆管扩张，直径 0.4-0.6cm，肝总管直径 0.8cm，胆总管内未见结石。 实验室检查：WBC11.4× 109/L， HGB134g/L，中性粒细胞 78%，尿胆红素 6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 胆道结石待除外 （二）诊断依据 1.黄疸伴有大便颜色变浅 2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性 3.B 超示肝内胆管扩张 4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 二、鉴别诊断（5 分） 1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2. 胆道炎症或结石 3.肝胰肿瘤 三、进一步检查（4 分） 1.影像学检查：CT 或 MRI 2.必要时以 PTC （经皮经肝胆道造影）协助 四、治疗原则（3 分） 1.手术探查 切除肿瘤或引流 2.体外引流：经皮经肝胆道引流

备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌： 14：胃溃疡，合并出血病例分析 ［病例摘要］ 男性，75 岁，间断上腹痛 10 余年，加重 2 周，呕血、黑便 6 小时 10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续 2-3 小时，可自行缓 解。2 周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏 油样便，共约 700g，并呕吐咖啡样液 1 次，约 200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来 无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往 30 年前查体时 发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好 查体：T36.7℃，P108 次/分，R22 次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢 湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见 腹壁静脉曲张， 上腹中轻压痛， 无肌紧张和反跳痛， 全腹未触及包块， 肝脾未及， 腹水征 （-） ， 肠鸣音 10 次/分，双下肢不肿。 化验：Hb：82g/L，WBC5.5× 109/L，分类 N69%，L28%，M3%，plt：300 × 109/L， 大便隐血强阳性。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期 （二）诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L（<120g/L） 二、鉴别诊断（5 分） 1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎

三、进一步检查（4 分） 1.急诊胃镜 2.X 线钡餐检查（出血停止后） 3.肝肾功能 四、治疗原则（3 分） 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗 15：胆总管结石 化脓性胆管炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，69 岁，右上腹痛反复发作 3 年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染 1 天 6 年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3 月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3 年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近 2 年腹痛发作频繁，偶 有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。 一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温 39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。 既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。 查体：T39℃，P88 次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见 右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未 扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素 30umol/L，直接胆红素 14.90umol/L， 余肝功能、 电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC 29.7× 109/L， PLT246× 109/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.胆总管结石 2.并发：化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 （二）诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛，近期出现 Charcot 三联征

2.DBIL（直胆）及 WBC 升高 3.有胆囊结石二次手术史 二、鉴别诊断（5 分） 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤 三、进一步检查（4 分） 1.B 超、CT 2.发作期避免应用 ERCP 或 PTC 四、治疗原则（3 分） 1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 备注：B 超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径 0.7cm，胆总管内径 2.1cm， 壁增厚，于其下端可探及一 1.6× 1.2cm 结石 16：糖尿病 2 型病例分析 ［病例摘要］ 女性，67 岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达 4000ml，伴尿量增多，主食由 6 两/ 日增至 1 斤/日，体重在 6 个月内下降 5kg，门诊查血糖 12.5mmol/L， 尿糖（++++）， 服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度白内障，视网膜有新 生血管".一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既 往 7 年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。 查体：T36℃，P78 次/分，R18 次/分，Bp160/100mmHg， 无皮疹，浅表淋巴结未触 及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及， 双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski 征（-）。 化验：血 Hb123g/L， WBC6.5× 109/L， N65%，L35%，plt235× 109/L，尿蛋白（+）， 尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖 13mmol/L，BUN7.0mmol/L ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断

1.糖尿病 2 型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 2.高血压病 I 期（2 级，中危组） （二）诊断依据 1.糖尿病 2 型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢， 相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史 10 年以上，有白内障。④下肢麻木，时有 针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史 10 余年以 上，尿蛋白（+） 2.高血压病 I 期（2 级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据 二、鉴别诊断（5 分） 1.糖尿病 1 型 2.肾性高血压 3.肾病综合征 三、进一步检查（4 分） 1.24 小时尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血红蛋白及胰岛素和 C 肽释放试验 3.肝肾功能检查，血脂检查 4.眼科检查 5.B 超和超声心动图 四、治疗原则（3 分） 1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 3.控制血压：降压药物，低盐饮食 17：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析 ［病例摘要］ 男性，65 岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热 32 年，再发加重 2 天 32 年前因骑跨伤后"下尿路狭窄"，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热， 经抗炎和对症治疗后好转， 平均每年发作 1-2 次。 入院前 2 天无明显诱因发热达 38℃-39℃，

无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊 治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往 47 年前患"十二指肠溃 疡"，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。 查体：T38.9℃，P120 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅 表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和 反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。 化验：血 Hb132g/L， WBC28.9× 109/L，中性分叶 86%，杆状 5%，淋巴 9%，尿蛋 白（+），WBC 多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 （二）诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流 不畅因素 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+） 3.血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿 WBC 多数，可见脓球和 WBC 管型 二、鉴别诊断（5 分） 1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎 三、进一步检查（4 分） 1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿？2-MG） 3.泌尿系影像学检查（IVP），B 超 四、治疗原则（3 分） 1.抗感染治疗：合理有效抗生素

2.去除诱因，防止复发 18 急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，50 岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛， 初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛， 腹 痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内 容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12 小 时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石， 从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。 查体：体温 38.9℃，BP110/80mmHg，P110 次/分，R32 次/分。急病容，右侧卧位， 全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。 肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（± ），肠鸣音弱。 辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9× 109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血钙 1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。 B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊 7× 3× 2cm 大小，壁厚 0.4cm，内有多发强光团， 回声后有声影，胆总管直径 0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰 周多量液性暗区，胰管增粗。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症 （二）诊断依据 1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC 升高，血钙下降 4.影像学检查所见：B 超、腹平片 二、鉴别诊断（5 分） 1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎

3.急性肠梗阻 三、进一步检查（4 分） 1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部 CT 四、治疗原则（3 分） 1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶 1240U/L，血淀粉酶 2347U/L，尿淀粉酶 960U/L 19：梗阻性黄疸－胆总管结石病例分析 ［病例摘要］ 男性，50 岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3 个月而入院 患者 3 个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧 38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。 随后 2 个月又有类似发作 2 次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确 诊断和治疗来我院。半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、 结核病史 查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛 Murphy 征（-），肝区无叩痛， 移动性浊音（-），肠鸣音正常 实验室检查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿胆红素（-）， TBIL（总胆红素） 29.8μmol/L， （正常值 1.7-20.00）， DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值<6.00）； B 超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约 1.2cm，可疑 扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 （二）诊断依据

1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 3.有胆囊结石病史 4.实验室检查有轻度黄疸所见 5.B 超示胆总管可疑扩大 二、鉴别诊断（5 分） 1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 三、进一步检查（4 分） 1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2.影像学检查：CT、钡餐 3.必要时以 ERCP 或内镜超声协助 四、治疗原则（3 分） 1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2.或 EPT 手术 备注：总胆管下端结石，经 ETP 切开取石 20：急性阑尾炎病例分析 ［病例摘要］ 女性，26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时 于 2001 年 3 月 12 日入院患者于入院前 24 小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部 不适，呈阵发性并伴有恶心，自服 654-2 等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发 热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温 37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按"急性胃 肠炎"予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热 38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部， 仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象 WBC21× 109/L ，急收入院。 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史 13（1/27-28）， 末次月经 2001.2.25. 查体：T38.7℃， P120 次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染， 无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺

不大，心界大小正常，心率 120 次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平， 肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15 次/ 分。 辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6× 109/L，中性分叶 86%，杆状 8%，尿常规（-）， 大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 急性阑尾炎（化脓性） （二）诊断依据 1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热，白细胞增高 二、鉴别诊断（5 分） 1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎 三、进一步检查（4 分） 1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态 四、治疗原则（3 分） 1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术 21：异位妊娠破裂出血病例分析 ［病例摘要］ 女性，29 岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2 小时 于 2000 年 11 月 5 日急诊入院平素月经规律，4-5/35 天，量多，无痛经，末次月经 2000.9.17，于 10 月 20 日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏

力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月 经量。今晨上班和下午 2 时有 2 次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经 14 岁初潮，量中等，无痛经。25 岁结婚，孕 2 产 1，末次生产 4 年前，带环 3 年。既往体 健，否认心、肝、肾等疾患。 查体：T36℃，P 102 次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。 心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活 动，轻压痛，子宫左后方可及 8cm× 6cm× 6cm 不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹 不饱满。 化验：尿妊娩（± ），Hb 90g/L， WBC 10.8× 109/L， Plt 145× 109/L.B 超：可见宫内 避孕环，子宫左后 7.8× 6.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 （二）诊断依据 1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断（5 分） 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查（4 分） 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助

四、治疗原则（3 分） 1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 备注：手术所见：腹腔内积血 700± ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约 1± cm， 壶腹部膨胀充血，可见 1cm 大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约 500ml，其中 有绒毛样组织，约 3× 3cm（如孕 50 天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血 400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 22：心包堵塞（血心包）病例分析 ［病例摘要］ 男性，30 岁，半小时前因车祸（车速 180kg/h）发生闭合性胸部损伤 既往体健：无心肺疾疾患。 查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40 次/分，脉搏整 130 次/分。神清合作，痛苦状， 呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰， 叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射 引出。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.心包堵塞（血心包） 2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型） （二）诊断依据 BECK 三联症（静脉压升高，BP 下降，脉细快） 4 分 二、鉴别诊断（5 分） 1.心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKG ST、T 波改变，心律失常，CPK-MB 上 升，LDH1 上升，LDH2 上升，UCG 改变 2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊

三、进一步检查（4 分） 1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 4.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步） 四、治疗原则（3 分） 1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸 O2 2.心包穿刺，心包引流 3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO 以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时， 或心包持续进行性出血者） 4.抗生素防治感染 23：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，30 岁，低热伴右侧胸痛一周 患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温 37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸 时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于 3 天前胸痛减轻，但胸闷加 重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既 往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟 10 年。 查体：T37.4℃，P 84 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊， 全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺 （-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移 位，心右界叩不清，心率 84 次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一） 诊断 右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 （二）诊断依据 1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR 快

2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失 二、鉴别诊断（5 分） 1.肿瘤性胸腔积液 2.心力衰竭致胸腔积液 3.低蛋白血症致胸腔积液 4.其他疾病（如 SLE）致胸腔积液 三、进一步检查（4 分） 1.胸片 2.胸部 B 超胸水定位 3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查 4.PPD 或血清结核抗体测定 5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 四、治疗原则（3 分） 1.病因治疗：抗结核药 2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 24：Graves 病 甲亢性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 女性，32 岁，多食、多汗、易怒 1 年，劳累后心慌、气短 2 个月 1 年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的 5 两/日增至 1 斤/日，同时怕热多 汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查 T3600ng/dl （RIA 法），T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，给予口服他巴唑 30mg/日，分三次口服， 1 月后病情好转，半年前自行停药，2 个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显， 夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻 8kg.既往体健，无药物过敏史，月 经初潮 14 岁，4-6 天/30 天，近一年闭经，家中无类似患者。 查体：T37℃，P110 次/分，R26 次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位， 皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无 结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率 150 次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6 级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无 移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双 Babinski 征（-）。

［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.Graves 病 2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 （二）诊断依据 1.Graves 病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心 率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有 T3、T4 增高和他巴唑 治疗有效 2.甲亢性心脏病①有 Graves 病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向 左大，心率 150 次/分，有脱落脉，提示心房纤颤 二、鉴别诊断（5 分） 1.继发甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病 三、进一步检查（4 分） 1.T3、T4、TSH 和 TGAb、TPOAb 2.心电图和超声心动图 3.心肌酶谱和肌电图 4.血 K+、Na+、Cl四、治疗原则（3 分） 1.抗甲状腺药物治疗 2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 25：急性有机磷农药中毒病例分析 ［病例摘要］

女性，35 岁，昏迷 1 小时 患者 1 个小时前因与家人不和，自服药水 1 小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后 5 分 钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便 失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史 无特殊。 查体：T36.5℃，P60 次/分，R30 次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之 不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流 涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率 60 次/分，律齐，无杂音，腹 平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血 Hb125g/L， WBC7.4× 109/L， N68%， L30%， M2%， plt156× 109k/L ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 急性有机磷农药中毒 （二）诊断依据 1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并 迅速神志不清 2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现 和烟碱样表现 3.无其他引起昏迷的疾病史 二、鉴别诊断（5 分） 1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 2.其他急性中毒：安眠药等中毒 3.脑血管病 三、进一步检查（4 分） 1.血胆碱酯酶活力测定 2.血气分析 3.肝肾功能、血糖、血电解质 四、治疗原则（3 分） 1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻

2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用 3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 26：慢性菌痢病例分析 ［病例摘要］ 男性，35 岁，因腹痛、脓血便 2 个月来诊 患者 2 个多月前出差回来后突然发热达 38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10 余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健， 无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。 检体：T 37.2℃， P 86 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅 表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），心肺（-），腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反 跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征（-），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。 化验：血 Hb129g/L， WBC 11.4？109/L， N 78%， L 22%， plt 210？109/L， 大 便常规为粘液脓性便，WBC 20-30 个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5 个/高倍，尿常规（-） ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一） 诊断 腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 （二） 诊断依据 1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数 2.口服庆大霉素好转 3.因治疗不彻底，病程超过 2 个月未愈 4.化验血 WBC 数和中性粒细胞比例增高，大便中 WBC20-30 个/高倍，偶见成堆脓球。 二、鉴别诊断（5 分） 1.阿米巴痢疾 2.溃疡性结肠炎 3.直肠结肠癌

三、进一步检查（4 分） 1.大便致病菌培养+药敏试验 2.肛门指诊 3.纤维肠镜检查 四、治疗原则（3 分） 1.病原治疗：联合应用 2 种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠 2.对症治疗 28 急性白血病病例分析 ［病例摘要］ 男性，35 岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周 半月前无明显诱因发热 38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异 常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食 减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。 查体：T38℃，P96 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血 点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率 96 次/分， 律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。 化验： Hb82g/L， 网织红细胞 0.5%， WBC： 5.4× 109/L， 原幼细胞 20%， plt： 29× 109/L， 尿粪常规（-）。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.急性白血病 2.肺部感染 （三） 诊断依据 1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）； 化验：Hb 和 plt 减少，外周血片见到 20%的原幼细胞 2.肺感染：咳嗽，发热 38℃；查体发现右下肺湿罗音 二、鉴别诊断（5 分）

1.白血病类型鉴别 2.骨髓增生异常综合征 三、进一步检查（4 分） 1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 2.进行 MIC 分型检查 3.胸片、痰细菌学检查 4.腹部 B 超、肝肾功能 四、治疗原则（3 分） 1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 29：慢性再生障碍性贫血病例分析 ［病例摘要］ 男性，35 岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重 1 周 半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过 20 多剂中药不 见好转，1 周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色 尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。 查体：T36℃，P100 次/分，R20 次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点， 浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢 不肿。 化验：Hb 45g/L，RBC 1.5× 1012/L，网织红细胞 0.1%，WBC 3.0× 109/L， 分类：中 性分叶 30%，淋巴 65%，单核 5%，plt 35× 109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率 80%，积分 200 分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl， 总铁结合力 280μg/dl，尿 常规（-），尿 Rous 试验阴性。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 （二）诊断依据

1.病史：半年多贫血症状和出血表现 2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1 分 4.NAP 阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿 Rous 试验阴性 二、鉴别诊断（5 分） 1.骨髓增生异常综合征（MDS） 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 1 分 3.急性白血病 4.巨幼细胞性贫血 三、进一步检查（4 分） 1.骨髓穿刺或活检 2.骨髓干细胞培养 3.糖水试验和 Ham 试验以除外 PNH 1 分 4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素） 四、治疗原则（3 分） 1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植； ②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪 唑 1.5 分 3.中医中药：辩证施治 30：左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩病例分析 ［病例摘要］ 男性，35 岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿 6 月余 6 个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为 肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞， 给予"氟呱酸""环丙沙星"等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一

次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。 吸烟 15 年，1 包/天；饮酒 10 年，半斤/天。家族史无特殊。 体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异 常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。 双输尿管走行区无压痛， 未扪及包块，膀胱区无压痛， 左阴囊附睾尾可扪及直径 2.5cm 大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输 精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。 化验： 血常规正常， 尿蛋白 （++） 红细胞满视野， ， 白细胞 20-30 个/高倍， 血沉 15mm/h， 肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B 超：左肾内部正常结构消失，可探及多个 大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于 50ml.腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长 显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 （二）诊断依据 1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效 3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 5.B 超、IVP 提示左肾结核 二、鉴别诊断（5 分） 1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤 三、进一步检查（4 分） 晨尿检查结核杆菌，连续三天 四、治疗原则（3 分） 1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除

2.术后继续联合用药抗结核治疗 3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 31：自身免疫性溶血性贫血病倒分析 ［病例摘要］ 女性，36 岁，乏力、面色苍白半个月 半个月无原因进行性面色苍白、 乏力， 不能胜任工作， 稍动则心慌、气短， 尿色如浓茶， 化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大 便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟 酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。 查体：T36.5℃，P96 次/分，R16 次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹 和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（-），心肺无异 常，腹平软，肝未及，脾肋下 1cm，腹水征（-），双下肢不肿。 化验：血 Hb68g/L， WBC6.4× 109/L， N72%， L24%， M4%， 可见 2 个晚幼红细 胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140× 109/L，网织红细胞 18%， 尿常规（-）， 尿胆红素 （-） 尿胆原强阳性， ， 大便常规 （-） 隐血 ， （-） 血总胆红素 41μmol/L， ， 直接胆红素 5μmol/L， Coombs 试验（+）。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） （二）诊断依据 1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 2.巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶 血性黄疸 3.Hb 低，网织红细胞明显增高达 18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓 代偿增生的表现，Coombs 试验（+） 4.未发现继发原因 二、鉴别诊断（5 分） 1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等） 2.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查（4 分）

1.骨髓检查及骨髓铁染色 2. ANA 谱，血清蛋白电泳，血清 IgG、IgA、C3 定量 3.其他有关溶血的检查 4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部 B 超和血糖检查 四、治疗原则（3 分） 1.首选糖皮质激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗 32：急性早幼粒细胞白血病合并 DIC 病例分析 ［病例摘要］ 男性，36 岁，咽痛 3 周，发热伴出血倾向 1 周 3 周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1 周前又加重，发热 39℃，伴鼻出血 （量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血 Hb94g/L，WBC2.4× 109/L，血 小板 38× 109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝 肾疾病和结核病史。 查体：T37.8℃，P88 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑， 浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸 骨有轻压痛，心界不大，心率 88 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音， 腹平软，肝脾未触及。 化验：Hb90g/L，WBC2.8× 109/L， 分类：原始粒 12%，早幼粒 28%，中幼 8%，分 叶 8%，淋巴 40%，单核 4%，血小板 30× 109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒 91%， 红系 1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9"，对照 15.3"， 纤维蛋白原 1.5g/L，FDP180ug/ml（对照 5ug/ml），3P 试验阳性。大便隐血（-），尿蛋 白微量，RBC 多数，胸片（-）。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.急性早幼粒细胞白血病 2.合并弥散性血管内凝血 （DIC） 3.右肺感染 1 分

（二）诊断依据 1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点 和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞 为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病； 2.DIC 依据：①早幼粒细胞白血病易发生 DIC；②全身多部位出血，③化验 PT 延长， 纤维蛋白原降低，FDP 增高、3P 试验阳性 3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 二、鉴别诊断（5 分） 1.其他急性白血病 2.其他原因出血 三、进一步检查（4 分） 1.骨髓细胞免疫学检查 2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 3.X 线胸片+痰细菌学检查 四、治疗原则（3 分） 1.维甲酸或亚砷酸治疗 2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 33：甲状腺功能亢进症（原发性） 病例分析 ［病例摘要］ 女性，39 岁，烦燥不安、畏热、消瘦 2 月余 患者于 2 月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感 燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前 下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为 2 次，小便无改变，近 2 月来月经 较前量少。 既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。 查体：T37.2℃，P92 次/分，R20 次/分，Bp 130/70mmHg.发育营养可，神情稍激动， 眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震 颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。

［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性） （二）诊断依据 1.有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降 3.甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉压增大 二、鉴别诊断（5 分） 1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤 三、进一步检查（） 1.颈部 B 超，同位素扫描 2.T3、T4、TSH 测定 3.131 碘摄取率 四、治疗原则（3 分） 1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术 34：右髋关节后脱位病例分析 ［病例摘要］ 男性，40 岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车， 左下肢搭于右下肢上， 突然急刹车， 右膝顶撞于前座椅背上， 即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗 隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 右髋关节后脱位 （二）诊断依据 1.典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断（5 分） 1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患 髋呈屈曲内收外旋畸形） 三、进一步检查（4 分） 右髋正侧位 X 线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则（3 分） 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手 术治疗，切开腹位与内固定 35：肾外伤病例分析 ［病例摘要］ 男性，42 岁，右腰部外伤，肉眼血尿 6 小时 患者于 6 小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹 疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地 医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。 查体：T37.3℃， P 100 次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。 巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移 动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩 诊实音，尿道口有血迹。

化验：①WBC 10.2× 109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC 满视野，WBC 0-2 个/高倍。 ②B 超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。 ③胸片正常 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.肾外伤（右肾） 2.轻度脑震荡 （二）诊断依据 1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断（5 分） 1.肝脏破裂：通过体检，体征，B 超检查可排除 2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查（ 4 分） 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 四、治疗原则（ 3 分） 1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T 等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊 手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理 3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和 红细胞容积 36：肾外伤病例分析 ［病例摘要］

男性，42 岁，右腰部外伤，肉眼血尿 6 小时 患者于 6 小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹 疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地 医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。 查体：T37.3℃， P 100 次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。 巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移 动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩 诊实音，尿道口有血迹。 化验：①WBC 10.2× 109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC 满视野，WBC 0-2 个/高倍。 ②B 超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。 ③胸片正常 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.肾外伤（右肾） 2.轻度脑震荡 （二）诊断依据 1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断（5 分） 1.肝脏破裂：通过体检，体征，B 超检查可排除 2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查（ 4 分） 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 四、治疗原则（ 3 分）

1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T 等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊 手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理 3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和 红细胞容积 37：肝癌（原发性，肝细胞性）病例分析 ［病例摘要］ 男性，44 岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月 半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自 服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴 腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B 超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我 院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高 37.8℃）大小便正常，体重下降约 5 公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中 无遗传性疾病及类似疾病史。 查体：T36.7℃、P78 次/分，R18 次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神 清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平 软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下 5cm，边缘钝， 质韧，有触痛，脾未及 Mruphys sign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五 肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音 8 次/分，肛门指诊未及异常 辅助检查： 89g/L， WBC 5.6× 109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， Hb DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B 超：肝 右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 肝癌（原发性，肝细胞性） （二）诊断依据 1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 2.乙型肝炎病史 3.巩膜轻度黄染，TBIL 上升，GGT 上升，A-FP 上升 4.B 超所见 二、鉴别诊断（5 分）

1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 三、进一步检查（4 分） 1.上消化道造影，钡灌肠检查 2.CT 3.必要时行肝穿刺活检 四、治疗原则（3 分） 1.手术 2.介入治疗 3. 肝移植 38：上消化道出血病例分析 ［病例摘要］ 男性，45 岁，反复黑便三周，呕血一天 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑， 次数大致同前，1-2 次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不 适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约 600ml，并呕鲜血约 500ml，当即晕倒，家人急 送我院，查 Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70 年 代在农村插队，79 年发现 HbsAg（+），有"胃溃疡"史 10 年，常用制酸剂。否认高血压、 心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 查体：T37℃，P 120 次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可 见蜘蛛痣 2 个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率 120 次/分， 律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及， 脾肋下 10cm，并过正中线 2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音 3-5 次/分 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.上消化道出血： 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

3.肝硬化门脉高压、腹水 （二）诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音（+） 二、鉴别诊断（5 分） 1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 三、进一步检查（4 分） 1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3.内镜检查 四、治疗原则（3 分） 1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术 39：结肠癌病例分析 ［病例摘要］ 女性，49 岁，大便次数增加、带血 3 个月 3 月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下 腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约 4kg.为进一 步诊治收入院。 既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃，P78 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平 坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约 4× 8cm2 质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 辅助检查：大便潜血（+）， 血 WBC4.6× 109/：，Hb86g/L，入院后查血 CEA42ng/mL. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 结肠癌 （二）诊断依据 1.排便习惯改变，便次增加 2.暗红色血便，便潜血（+） 3.右下腹肿块 4.伴消瘦、乏力 二、鉴别诊断（5 分） 1.炎症性肠病 2.回盲部结核 3. 阿米巴痢疾 三、进一步检查（4 分） 1.钡剂灌肠造影 2.结肠镜检 3.腹部 B 超 四、治疗原则（3 分） 1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗 40：缺铁性贫血病例分析 ［病例摘要］

患者女性，25 岁，因面色苍白、头晕、乏力 1 年余，加重伴心慌 1 个月来诊。［医 学 教育网 搜集整理］ 1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近 1 个月 来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难 受仅用过 1 天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈 出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初 潮 14 岁，7 天/27 天，末次月经半月前，近 2 年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P 104 次/分， R18 次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌， 皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝 脾不大。 化验：Hb 60g/L， RBC 3.0？1012/L， MCV 70fl， MCH 25pg， MCHC 30%， WBC 6.5？109/L， 分类：中性分叶 70%，淋巴 27%，单核 3%，plt 260？109/L，网织红 细胞 1.5%，尿 蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁 50？g/dl. ［分析］ 一、 诊断及诊断依据（8 分） （一） 诊断： 1.缺铁性贫血 月经过多所致 2.月经过多原因待查 （二） 诊断依据： 1.月经过多 2.化验：小细胞低色素性贫血 3.血清铁低 二、 鉴别诊断（5 分） 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、 进一步检查（4 分） 1.骨髓检查+铁染色

2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查：包括 B 超、必要时诊刮 四、 治疗原则（3 分） 1.去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂 41：急性肠梗阻病例分析 ［病例摘要］ 男性，25 岁，腹痛 2 天急诊入院。 患者于 48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次 呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发 烧。三年前曾作过阑尾切除术。 查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg，脉搏 132 次/分，体温 37.5℃，皮肤 无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反 跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 辅助检查：血红蛋白 160g/L，白细胞 10.6× 109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平 面。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位） （二）诊断依据 1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 3.有腹部手术史 4.腹透有多个液平面 二、鉴别诊断（5 分） 1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等

3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 三、进一步检查（4 分） 1.尿常规及沉渣镜检 2.B 超 1 分 3.血酸碱度及电解质 四、治疗原则（3 分） 1.禁食，胃肠减压，抗生素 2.输液，纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗 42： 化脓性脑膜炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，4 个月，反复发热伴呕吐 13 天 患儿于 13 天前无明显原因发热达 39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射 性，无惊厥，曾验血 WBC14× 109/L，中性 81%，住院按"上感"治疗好转出院，但于 2 天前 又发热达 39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐 2 次，以"发热呕吐"待查收入院。病后患儿精 神尚可，近 2 天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第 1 胎第 1 产，足月自然 分娩，生后母乳喂养。 查体：T38.4℃，P140 次/分，R44 次/分，Bp 80/65mmHg，体重 7.8kg，身长 66cm， 头围 41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟 0.8？0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜 无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率 140 次/分，律齐，肺及腹 部无异常，克氏征（+），巴氏征（-） 化验：血 Hb：112g/L， WBC：29.6× 109/L，分叶 77%，淋巴 20%，单核 3%，plt： 150× 109/L， 大便常规 （-） 腰穿： ， 滴速 62 滴/分， 血性微混浊， 常规： 细胞总数： 5760× 106/L， 白细胞数：360× 106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L， 蛋白：1.3g/L，氯化物： 110mmol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4 分 （二）诊断依据

1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+） 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血 WBC 数和中性比例增高 二、鉴别诊断（5 分） 1.病毒性脑膜炎 2 分 2.结核性脑膜炎 1 分 3.新型隐球菌性脑膜炎 1 分 4.Mollaret 脑膜炎 1 分 三、进一步检查（4 分） 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1 分 2.血培养、PPD、血生化 1 分 3.X 线胸片 1 分 4.脑 CT 注意硬膜下积脓 1 分 四、治疗原则（3 分） 1.抗感染：合理选用抗生素 1 分 2.糖皮质激素 1 分 3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等 43：支气管肺炎 心力衰竭病例分析 ［病例摘要］ 男性，4 个月，咳嗽 35 天，气喘 12 天。 患儿 35 天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12 天前咳嗽加重， 伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近 2 天咳喘 加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便 4-5 次/日。有奶瓣，尿量尿色可， 体重增加 1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第 2 胎第 1 产，足月顺产，母乳喂养，未 添加鱼肝油、钙剂及辅食。 查体：T37.2℃， P186 次/分，R 70 次/分，Bp80/50mmHg，体重 8kg，身长 63cm， 头围 40cm，胸围 39cm，前囱 2× 2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体 位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触

及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促， 鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花， 心界不大，心率 186 次/分，律齐，腹平软，肝肋下 3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常， 双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-） 化验：血常规：Hb91g/L，RBC：4 .23× 1012/L， WBC11.0× 109/L， 分叶 65%，淋 巴 35%，plt135× 109/L.尿粪常规正常 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 支气管肺炎：心力衰竭 （二）诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现 2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心 衰体征：呼吸增快>60 次/分，心率明显增快（>180 次/分），心音低钝，肝大，双下肢水 肿 3.化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高 二、鉴别诊断（5 分） 1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎 三、进一步检查（4 分） 1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 2.血气分析、X 线胸片 3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图 四、治疗原则（3 分） 1.病原治疗：抗生素 2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘

4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 44：婴儿腹泻 重度脱水病例分析 ［病例摘要］ 男性，1 岁，发热、呕吐、腹泻 3 天 患儿 3 天前开始发热 39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐 3-5 次，为胃内容物， 非喷射性，大便 10 余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有 轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10 小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。 个人史：第 2 胎，第 2 产，足月顺产，牛乳喂养。 查体：T38.3℃，P138 次/分，R40 次/分，Bp80/50mmHg，体重 9kg，身长 75cm.急 症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可 触及黄豆大小淋巴结 1 个，轻度方颅，前囟 1？1cm，明显凹陷，肋串珠（+），心率 138 次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下 1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭 无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙 3 枚，神经系统检查无异常。 化验：血 Hb：110g/L， WBC：8.6× 109/L， plt：250× 109/L，大便常规偶见 WBC. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 2.重度等张性脱水 3.代谢性酸中毒，中-重度？ 4.佝偻病活动期 （二）诊断依据 1.急性起病，发热，呕吐，大便 10 余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见 WBC，为 轮状病毒感染的特点 2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉， 皮肤略发花 3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 4.佝偻病：方颅，1 岁的前囱 1× 1cm，肋串珠（+），病史中有夜惊和牛奶喂养史 二、鉴别诊断（5 分）

1.生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠 三、进一步检查（4 分） 1.血电解质和 CO2-CP 2.大便找病原体（必要时） 四、治疗原则（3 分） 1.对症治疗 2.液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充 3.佝偻病的治疗：给维生素 D 45：中毒型细菌性痢疾病例分析 ［病例摘要］ 女性，5 岁半，发热伴腹泻一天，2 小时前发作惊厥一次 一天前开始发热 39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查 WBC19.3？109/L，认为上感， 静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病 20 小时左右开始腹泻，约 20-30 分钟一次大 便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐 1 次胃内容物。查大便常规，见白细胞 10-15/高倍， 红细胞 0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前 2 小时 突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续 15 分钟左 右，经针刺人中，肌注鲁米那钠（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了 5%糖盐 500ml、庆大霉素 8 万 U， 5%碳酸氢钠 40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽 搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。 查体：T38℃，P160 次/分，R22 次/分，Bp80/50mmHg，体重 18kg.急性病容，面色 略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、 发绀。心率 160 次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音 活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+）。 化验：血 Hb：109g/L， WBC：23.4× 109/L， 中性杆状 8%，中性分叶 70 %，淋巴 22%，plt：110× 109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分）

（一）诊断 中毒型细菌性痢疾（混合型） （二）诊断依据 1.起病急，高热，起病 20 小时才出现腹泻、脓血便 2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征（+），肢端凉， 发绀，心率快，血压低（休克型表现） 3.大便常规 WBC30-40/HP，血 WBC 增高伴核左移 二、鉴别诊断（5 分） 1.急性坏死性肠炎 2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 3.高热惊厥 三、进一步检查（4 分） 1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验 四、治疗原则（3 分） 1.病原治疗：抗生素 2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 3.降颅压治疗，甘露醇 4.糖皮质激素应用 5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 46：右肱骨髁上骨折病例分析 ［病例摘要］ 女性，6 岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活 动右上肢。 遂来急诊就医， 急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀， 有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右 挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分）

（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） （二）诊断依据 1.好发年龄（10 岁以下） 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常 二、鉴别诊断（5 分） 肘关节后脱位 三、进一步检查（4 分） 右肘侧位 X 线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 四、治疗原则（3 分） 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定 4-5 周 47：急性黄疸型肝炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心 2 周，皮肤黄染 1 周来诊 患者 2 周前无明显诱因发热达 38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5℃，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点， 浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下 2cm，质软，轻压痛 和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。 化验： Hb 126g/L， WBC 5.2？109/L， N 65%， L 30%， M 5%， plt 200？109/L， 血 网织红细胞 1.0%，尿蛋白（-），尿胆红素（+）， 尿胆原（+），大便颜色加深， 隐血 （-） ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一） 诊断

黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4 分 （二） 诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1 周后 出现黄疸 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1 分 二、鉴别诊断（5 分） 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸 三、进一步检查（4 分） 1.肝功能（包括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.腹部 B 超 四、治疗原则（3 分） 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 3.护肝药物 4.中医药 48：流行性脑脊髓膜炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，15 岁，因高热、头痛、频繁呕吐 3 天，于 1 月 10 日来诊 患者 3 天前突然高热达 39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病 史， 无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110 次/分，R 22 次/分， Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩

膜不黄，咽充血（+），扁桃体（-），颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心 率 110 次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski 征（+），Kernig 征（+），Babinski 征（-）化验：血 Hb 124g/L， WBC 14.4？109/L， N 84%， L16%， plt 210？109/L，尿常规（-），大便常规（-） ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大 （二）诊断依据 1.冬春季节发病（1 月 10 日），当地有本病发生（学校有类似病人） 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断（5 分） 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎 三、进一步检查（4 分） 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片） 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核 四、治疗原则（3 分） 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并 可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗：（1）甘露醇降颅压 （2）物理降温或用退热药 49：脾破裂病例分析 ［病例摘要］ 男性，17 岁，左季肋部外伤后 10 小时，口渴，心悸，烦燥 2 小时

患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊， 拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床 活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2 小时来口渴、烦燥。 查体：T37.6℃，P110 次/分，Bp 90/60mmHg.神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-）， 左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有 明显反跳痛，移动性浊音（± ），肠鸣音可闻，弱。 化验：Hb 82g/L， WBC 90× 109/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折 （二）诊断依据 1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断（5 分） 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 3.血胸 三、进一步检查（4 分） 1.腹部 B 超：肝脾及血肿块 2.腹部平片：有无膈下游离气体 3.胸片：肋骨，胸腔积液 4.腹腔穿刺 四、治疗原则（3 分）

1.严密观察病情，复查 Hb、P、BP 必要时输血 2.开腹探查：脾切除 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术