 入门·经典·临床 《伤寒论》第十讲 厥阴病 篇 【主持人说】 今天给大家介绍的是廖伟龙大夫的 《伤寒论》讲座第十讲 厥阴病篇（共十讲）希望对你有的学习有所帮助。 《伤寒论》第十讲 厥阴病篇 根据2018年4月12日讲课录音整理（廖渔） 主持人好，同学们好，大家好。 今天是第十讲厥阴病 ，也是最后一讲，讲完这课《伤寒论》我们的课程就结束了。 我们知道，《伤寒论》是中医的经典著作，是中医生的必读之书，具有重大的、实际的临床指导意义。它里面的处方运用不同于一些中医理论云山雾罩，都是可以经得起检验的。这种检验在我们仔细分析后，可以得知它的效果并非是在中医辨证论治体系指导下完成，而是像胡希恕先生所说的经过千百年实践复实践得来的，即使没有理论也是经得起临床检验的，在临床中我们经常会看到这种现象。 现在我们用十个课时讲完了这本书，虽然是粗糙了一点，我们的这个目的只是引大家入门，登堂入室还靠大家自己努力；但是我想我的思路还是说明白了，我没有按传统的观点去解读这本书，如果有人按我的思路走也许他会有新的理解，我很希望这样；这个思路是个新的思路，是探索的思路。坦率地说，我心里也没指望有很多人理解我的观点，更不用说完全读懂我的思路，虽然我已经用逻辑思维将我的观点说得非常明白了，但这个真的没有信心。没有信心并不是对我的观点没有信心，而是对接受这种观点者没有信心。我的书出版已经两年，得到的支持大多来自于临床中医生，这些医生很多是有临床经验的医生，是基层医生，他们的话语权不足，而在更重要的理论界则是反应迟钝，这里面的原因不是很好理解；也许是某些观念的根深蒂固吧，一时难以接受，需要假以时日。
好了，我们言归正传。 厥阴病篇是最有意思的一个章节，如果说你认真读懂了这个章节，你会对《伤寒论》“六经辨证”有新的认识。我们先看第一条条文：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中热痛，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。在大多数的解释中，对这条条文都认为是厥阴病纲领性条文，指明了厥阴病的实质，也就是病理病机和症状吧。说明是厥阴病传经已尽，寒热错杂云云。 是不是真的这样呢？这个我们又可以从逻辑上分析了：作为纲领性的条文，必须是在整个篇章中能放之皆准、涵盖所有方剂运用的条文。在太阳病少阴病篇，有典型的“太阳之为病脉浮头项强痛而恶寒”和“少阴之为病脉微细但欲寐也”为例子。而厥阴病篇呢我们看看，厥阴病篇的开篇在语法上也和太阳病少阴病篇相似之处：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中热痛，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。太阳病和少阴病篇作为纲领性条文，它们所描述的症状很好理解，从症状分析病机也很简单很合理；而厥阴病则不然，“消渴，气上冲心，心中热痛，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，如果说有这样的病人话，也就是一个寄生虫导致的重度营养不良，这类病人除消化系统症状外，“消渴”一症也确实可以出现。如果说这条条文是纲领性条文，那么厥阴病篇里只有乌梅丸证的症状相似，其他那五个方剂和这个条文没有什么联系。既然是总纲自然必须能指导章节内方剂的使用，不能指导其他方剂使用也就不能说是其他方剂的总纲。 你也许可以用中医理论将“消渴，气上冲心，心中热痛，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”这些症状串在一起，牵强附会的解释一通，然后将这五个方剂在这个“ 纲领性条文”指导下使用，将这五个方子都说成是厥阴病“传经已尽，寒热错杂”，那么问题来了，《伤寒论》中寒热并用的方剂比比皆是，比如说在太阳病篇中的泻心汤类，症状也和这个条文相似，是不是泻心汤也应该归类到厥阴病篇中来呢？厥阴病篇从病机上说是寒热夹杂，阴证的半表半里半阴半阳，如果是这样，你又怎么解释当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤和白头翁汤的纯阳纯阴方剂？ 好了， 我们再看第二条，“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”。这里简直是迫不及待的将脏厥和蛔厥的鉴别诊断列了出来；这个时候书中蛔厥一证并没有出现，症状和处方都还没有出来。这种写法不同于前面各篇，前面我们知道一般是先有某证然后处方，再后面才是鉴别诊断，这个不同。为什么会这么写？直觉告诉我们，这是对第一条条文重要性的否定。 从第一条条文 “消渴，气上冲心，心中热痛，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，我们看不出厥阴病的特定症状。在前面的几篇中我们知道都是有特定的、“但见一症便是”式的症状的，但这里没有。你不可能见到 “消渴”或者“ 下之利不止”就用乌梅丸或当归四逆汤。而从第二条条文“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”，我们倒是隐约见到它们的共同症状，这个症状那就是“厥”证。这里我说的 “厥证”不如说是“厥症”更准确，是症状的症，是不包含病机的症状。如果一包含病机就没有办法解释了，根本没办法解释那六个方剂在厥阴病篇中的使用，只有用“厥症”一词才有可能将这六个方剂联系在一起，等下我们在后面会说到。 所以我认为厥阴病篇的第一条条文不具备纲领性意义，甚至对其他方剂或条文也没有太多意义，这条条文只对乌梅丸有意义。 而在后面的第 337条条文则是一条非常重要的条文，我们看看，“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”，这条条文是个很重要的条文，很多人认为它是说明了厥阴病的病机，是不是这样呢？实际上也不是，它并没有说明白厥阴病的病机，它只说明了结果。“阴阳气不相顺接”对厥证可以说是因，但“阴阳气不相顺接，便为厥”并没有说明为什么 “阴阳气不相顺接”。是什么原因导致“阴阳气不相顺接”呢？这个果是从何而来呢？而我们从后面的条文有关“脉微脏寒”的“厥”到“厥深者热亦深”的“厥”看，又可以知道，无论是阴盛阳虚或者阳盛阴虚，或者气机不畅或者血行不畅，都可以导致“阴阳气不相顺接”，出现厥证。那么我们知道了，“厥”症的病机是多方面的，真正的“因”是“脉微脏寒”或“厥深者热亦深”；那么我们是不是应该有点头绪了，好像“厥证”才是厥阴病的共同点，无论这个“厥证”是寒是热都行。 这个我们可以试试搜集篇章中六个处方条文，看看它们的共同症状来证实一下。第一个方子是乌梅丸，主治蛔厥，蛔厥自然有“厥”，这个厥按现代医学可以理解为蛔虫引起的疼痛性休克，表现为汗出肢冷甚至于昏厥。第二个方子干姜黄连黄芩人参汤，这是个上吐下泻的病人，虽然条文中并没有写明“厥”字，但是我们可以想像到病人会有可能出现脱水、电解质失衡，病人会有四肢冷、肢麻木，头晕，甚至于心衰休克等症状；这个也是有“厥”症。第三个处方是麻黄升麻汤，其中条文中已经说明了“寸脉沉而迟，手足厥逆”，“厥逆”二字也表示病人有四肢发麻冰冷的意思。第四个处方是当归四逆汤方，条文是“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤方主之”。“手足厥寒”，这个也是一目了然了，不消多说也是四肢又麻又冷。第五个处方是“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤方主之”，这个虽然也没有说出“厥”二字，但我们从“若其人内有久寒者”可以知道其人体质内寒较重，合用有当归四逆汤方也就知道必然有当归四逆汤方的“手足厥寒”症状。所以这个病人比“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤方主之”的“厥”还重。第六个处方是白头翁汤，“热痢下重者，白头翁汤主之”。这依然是个下利引起的脱水电解质失衡，可能出现肢冷麻木头晕病人，只是性质不同是热痢而已，后期也应该有“阴阳气不相顺接，便为厥”的“厥”症。好了，我们现在知道了这六个方子都有共同症状就是“厥”，其中有四个方子明确指出“厥”字，有两个处方合理推测应该有“厥”症，这个“厥”可以理解为“晕厥”“肢厥”，这六个方子在病机上没有共同之处，哦不对，其中两个方子有，当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤的病机相似。这六个方子它们走到厥阴病篇里来的原因，就是因为它们都能治疗“厥”证。现在我们终于明白了“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”这条条文的意义所在；意思是无论任何原因、任何病理病机引起的“阴阳气不相顺接......手足逆冷者......”都属于厥阴病。换言之，总而言之，也就是厥阴病无病机可言。那么，我们是不是可以这么说，厥阴病的真正纲领性条文应该是“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”才对呢？是的，确实是。 好了，我们可不可以继续推理：我们知道，所有的中医辨证体系都是通过四诊收集证据，再用中医理论体系中的或者八纲、或者六经、或者三焦卫气营血辨证分析病理病机，归纳后再根据辨证所得病理病机判断阴阳气血有余不足，然后得出诊断病名，再按照损有余补不足原则得出治则，再行议定处方。简单说也就是一切中医辨证体系都是以病机分析为核心，是不是这样？是这样。既然如此，从上面我们对厥阴病篇处方的分析看，厥阴病并不是因病机而成立，而是因一“厥”证而成立，也就是说厥阴病篇没有辨证论治，那么是不是推而广之也就可以说六经辨证是不存在的呢？这是一个陷阱。我看这个结论可以成立，这是从厥阴病篇中一个“厥”证和它们的各自不同处方分析得出的结论。那么其他五经又是什么情况呢？其他五经也大致是这个情况，我们可以看看其他五经的情况就知道了。我们知道，一个所谓的体系，就是在一个范围内、同类的事物按照一定的秩序和内部联系组合而成的整体；这有点拗口，但这是个定义。六经辨证作为一个辨证体系如果说不能将“同类的事物”归纳到里面去，也就没有意义，不成为体系。 不知道大家听明白了没有？如果还不明白的话我再给大家举个例子：在八纲辨证体系中有气虚一证，气虚作为病名，也包含了病机。气虚一证包含的“同类的事物”就很广了，症状可以有面白神疲、少气懒言、大便溏泻、心悸气短、头晕目眩，等等。病名涵养也是同样很广，下面可以有咳嗽、胃痛、脱肛、头晕，等等。气虚证方剂同样也是很多，可以用四君子汤、补中益气汤、肾气丸等等，不一而足。但请注意了，它的“同类的事物”都是气虚！而同样作为辨证体系的六经辨证就做不到这点，它不包含辨证的“同类的事物”，甚至可以说极度排斥异己。比如说少阳病，少阳病可以说是病名也可以代表病机，这个和八纲辨证中的气虚相同。少阳病你只能用柴胡汤，其他方子就不行，即使是相似的方子也不行。你能说用左金丸逍遥散治好了少阳病吗？不行。虽然左金丸逍遥散和小柴胡汤也有相似的地方也不行。这说明了什么问题？说明小柴胡汤证是可以存在的，而少阳病，也就是半表半里病机的“同类的事物”是不存在的。所有其他五经也是这种状况，无法将其他“同类的事物”如方剂、症状纳入里面。在厥阴病篇中，它的“同类的事物”只是个“厥”字，不包含其他意思。好了，刚才我们讨论的东西，只是对我的中医理论二元观和《伤寒论》不存在理论体系的佐证而已，这里不再多说了。 最后我们讲两个方剂，一个是麻黄升麻汤，一个是乌梅丸。 先讲麻黄升麻汤，有同学可能很奇怪为什么我讲这个方子，这个方子并不常用啊。我们先看麻黄升麻汤的条文：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。在《伤寒论》中，有两个方剂是比较奇怪的，一个是小柴胡汤，一个就是麻黄升麻汤。其他方剂都很容易找到和现代疾病相对应的疾病，而这两个方剂没找到；这里的找到的意思是必须符合相对准确、合理、有效的原则。比如说麻黄汤桂枝汤用于外感；理中丸用于胃炎或慢性肠炎；四逆汤用于心功能不全等。小柴胡汤用于现代医学的什么病呢？应该说有很多病可用，但无准确的、对应度比较高的疾病。在前面我们已经讲过了，也正因为它的症状太多，而又特别是注明一条“但见一证便是”让人非常疑惑。常识告诉我们，一般来说普遍使用的东西都不会太精确，只有“但见一证便是”才是精确的，但偏偏一个有十几条症状的却又说是“但见一证便是”，从这个看似矛盾的条文中，我们应该读懂它的内在意思。所以我有理由认为它是个配合用方。麻黄升麻汤呢？客观症状只有三四条，而且症状很严重，那肯定是一个主攻性质方剂，那么是用于相当于现代医学的什么病呢？我们看看，“伤寒六七日”，说明得病已经有些日子了；“大下后”，但并未说明是用药攻下还是因疾病出现的症状大下，我们暂且认为是病症出现大下吧，是否还有过其他症状也没有说明白；“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”，说明已经出现虚脱休克或心衰症状。“喉咽不利，唾脓血，泄利不止者”，这里面是呼吸系统症状和消化系统症状都有了。这是个相当于现代医学的什么病呢？我们知道那时古人的寿命是很短的，平均不到20岁，不像现在七八十岁。那时的病以传染性疾病为主要杀手，少有现代的老年病，进化带来的疾病也少见。在历代的医案中有对消渴病的记载，但明确记载死于糖尿病“消渴”的也就是西汉的司马相如；在我们的厥阴病第一条条文中所描述的“消渴”症状，有很多人将之解释为糖尿病“消渴”，这个我是持怀疑态度的。现代医学将一些烈性传染性疾病消灭了是个伟大的功劳，这也就是近百年的事，麻疹在三十多年前还很常见，现在也差不多了。那么是什么传染性疾病会同时出现咽喉肿痛不适、咯血、腹泻的症状呢？而且这病还后期很危重；这个我觉得有可能是现代的钩端螺旋体病，似乎有点像。在汉代中原文化已经南移，长江流域是水稻产区，限于当时的医疗卫生条件，我相信钩端螺旋体病会是个广泛流行而且死亡率很高的疾病。在《伤寒论》中我们没有看到如钩端螺旋体病样症状的描写，本来这个病如果有的话应该在太阳篇中出现才对，后面发现只有厥阴病篇的麻黄升麻汤似乎有些相似。钩端螺旋体病的症状是很特别的，如果说有记载的话应该更加准确些，如果没有的话那么《伤寒论》方药的记载就有可能更早；因为只有在公元前600年铁器使用后才有可能向长江流域迁徙。推理的话也就是说《伤寒论》一书最早的记载时间会在铁器使用前，也就是公元前600年前。我一向不主张在西医诊断下用中医理论分型用药的，而主张在中医辨证思维下需要弄明白现代医学诊断，二者有先后秩序之分，是一种思维指导另一种思维的过程，是从宏观走向微观的过程。所以我们光知道麻黄升麻汤可以治疗“喉咽不利，唾脓血，泄利不止者”还不行，还要知道它具体是现代医学什么病才行。 好，我们讲第二个方子乌梅丸。乌梅丸在《伤寒论》中是治疗蛔厥病，蛔厥病现在在城市已经少见，在偏远农村地区也许还有，但用中药治疗的机会可能不大，现在有更加简单的西药驱虫；乌梅丸最典型的病案当然是江尔逊先生在《杏林六十年》中的小儿蛔虫症了；乌梅丸现在更多是改丸为汤，更多用于肠炎腹泻病人。乌梅丸方剂中有干姜附子、蜀椒黄连等，是寒热并用，在临床阴阳寒热不是太有把握时非常好用。这个方剂大家以后在临床多体会吧。 最后我们再讲下上节课的思考题，怎么理解王叔和将《伤寒杂病论》分为《伤寒论》和《金匮要略》两本书的。我的想法很简单，可能在仲景《伤寒杂病论》编撰时期，六经理论的讲法虽然已经成形，但尚未成熟，伤寒六经之说只是借用而已。至晋王叔和时期，六经理论更加流行，杂病篇附于伤寒之后在同一册书内出现，明显有悖于六经理论，因此将其拆分为两本是最为妥当的做法。如此而已。这只是个大胆假设，有待求证吧。 好，今天我们的课就讲到这里，《伤寒论》的全部课程已经结束，祝大家今后学习愉快！下课。  【作者简介】 |
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