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癫痫病是一种反复性突然发作的脑功能短暂异常的疾病。癫痫治疗的最终目标是完全控制发作而没有不良反应，达到最理想的生活质量。但是，必须在疗效和不良反应之间取得平衡，因为经典的抗癫痫药完全控制发作不足50%。治疗原则主要有：
1.单药治疗与多药治疗相比，首选单药治疗，起始用药要选择单药治疗。逐渐增加剂量直到控制发作或药物的副作用无法耐受。
2.如第一种药治疗失败，倾向于选择第二种一线抗癫痫药作为替代，而不是加用新的药物。如连续应用两种耐受性良好的抗癫痫药都未能控制发作，则从临床实践的角度可认定为难治性癫痫。
换药要谨慎，增量和减量都需缓慢，当新药增加到一定剂量后才可将原药停掉。
3.遇到难治性癫痫需要多药联合治疗时在可能的情况下应避免使用镇静药，如巴比妥类和地西泮。
4.联合治疗应选择作用机制和模式不同的药物，以降低副作用叠加的风险。
5.许多抗癫痫药通过复杂的机制产生相互作用，因此在联合用药时要调整剂量使各药物达到有效血药浓度；多药联合治疗需要做血药浓度监测。
6.如联合用药仍不能产生满意疗效，则应权衡控制发作和药物副作用，选择是二者达到最佳平衡的治疗方案（无论是单药治疗还是多药联合治疗）继续用药。
综上所述，癫痫应早期诊断、早期治疗，选一种合适的药物，以达到延长发作静止期、减少毒性的理想预期效果。要综合考虑药物的疗效和副作用，为患者提供合适的治疗选择。
癫痫治疗需要个体化治疗，特别是针对不同的患者（如儿童、妊娠期妇女或老年人）、不同的癫痫类型、患者的依从性及可能引起不良反应的危险因素等，要制定不同的治疗方案。抗癫痫药物治疗要针对不同的类型确定首选药物，同时要在不同药物的不良反应和患者具体情况之间权衡利弊（表6-7）。抗癫痫药物治疗的效果是这些因素互相作用的最终结果。
1.抗癫痫药的选择和转换 由于大部分成年患者都有癫痫局部发作（或从局部发作开始），所以传统的抗癫痫药物以卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠和丙戊酸使用最广泛。
苯妥英钠、苯巴比妥和卡马西平：治疗强直阵挛发作和部分发作，对失神发作无效，甚至可能加重癫痫发作。
失神发作最好的治疗药物有乙琥胺、丙戊酸或拉莫三嗪，左乙拉西坦、托吡酯和唑尼沙胺可能也有效，而加巴喷丁和噻加宾则无效。
如果患者联合有失神和其他类型的全身或部分发作，丙戊酸应作为首选用药；次选乙琥胺与其他药物联合治疗。
丙戊酸一般认为是治疗失张力发作和青少年肌阵挛发作的首选用药，拉莫三嗪、托吡酯或唑尼沙胺则可作为替代者。
传统的治疗强直阵挛发作的药物是苯妥英或苯巴比妥，而卡马西平和丙戊酸由于和前两者效果相当且不良反应更少而使用得越来越多。
迄今为止，在新一代的药物当中，只有拉莫三嗪和奥卡西平得到了美国FDA的批准用于癫痫部分发作的单一治疗用药，但由于镇静和认知功能等方面的不良反应限制了它们的应用。
2.监测常见的不良反应 抗癫痫药不良反应的严重程度个体差异很大，也是导致治疗失败的主要原因之一。
抗癫痫药的不良反应可分为急性和慢性两类。急性反应可能与剂量或血药浓度相关，也可能为特异质反应。常见的神经系统不良反应包括镇静、头晕、视物模糊或复视、注意力集中困难以及共济失调等，很多情况下可以通过减少药物剂量缓解。
大多数源于过敏的特异质反应程度较轻，但涉及一个或多个器官的超敏反应可能会更严重。其他一些严重的特异质反应如肝炎和血恶液质等较罕见。急性器官衰竭通常发生在抗癫痫药物治疗的前6个月，遗憾的是，监测典型的血尿等实验室指标对预测或检测出早期严重不良反应没有太大帮助，况且在那些无症状的患者中也不建议这么做。在某些疾病（如嗜睡、呕吐、发热或皮疹）的患者中，自细胞计数、肝功能等检查可能正常。应该认识到血药浓度即使在治疗范围内，仍可能发生不良反应。
此外，潜在的长期的不良反应是骨软化症和骨质疏松，包括从无症状高转化型骨病的骨矿物质密度正常者，到诊断为骨质疏松症的骨矿物质密度显著降低者，可能是某些药物包括苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平和丙戊酸等干扰了维生素D的代谢。这些患者的实验室检查一般都发现有骨特异性碱性磷酸酶的升高和血清钙浓度和骨化三醇浓度的降低。所以进行药物治疗的患者至少应补充维生素D和钙。
3.妊娠期妇女服药问题癫痫妇女的妊娠问题是被关注的问题，绝大多数服用抗癫痫药的孕妇能生育正常的后代，但孕期服药妇女后代的致畸率为未服药者的2～3倍。其致畸机制主要为：①致叶酸缺乏；②阻断离子通道，导致胎儿缓慢性心律失常、血流动力学改变和缺血，再灌注损伤，从而引起各种致畸效应；③致神经元退行性变。其致畸率随着联合用药数量的增加而相应增加，特别是在妊娠初始3个月。联合用药致畸的机制主要是通过产生氧自由基及氧化反应，特别是药物相互作用下环氧化物的产生及代谢减慢，许多新的抗癫痫药（拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平等）往往不产生此类中间代谢物，致畸性低于传统抗癫痫药。
临床应充分认识抗癫痫药的致畸性，最好在
妊娠初始6个月停用，若不能停用，则应尽量单药治疗；
坚持使用最低有效剂量；
加强血药浓度监测；
在妊娠及妊娠初始3个月应加用叶酸（5mg／d）；
服用有酶诱导作用的抗癫痫药（如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥）可导致维生素K的缺乏，妊娠期妇女在妊期最后1个月应口服维生素K，以免引起新生儿出血。
4.重视药物相互作用 当单药治疗癫痫无效时，通常会采用多药联合治疗，长期治疗过程中需考虑药物之间的相互作用。常见的药物相互作用有以下几种：
（1）肝酶诱导作用 具有肝酶诱导作用的抗癫痫药包括卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥等，联合用药时会使血药浓度降低，疗效下降，也可诱导口服避孕药、抗凝血药代谢，降低其血药浓度而影响疗效。奥卡西平、拉莫三嗪和托吡酯等新型抗癫痫药在较大剂量时，可选择性促进类固醇类口服避孕药的代谢，使其血药浓度降低。
（2）肝酶抑制作用 丙戊酸钠具有肝酶抑制作用，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代谢，使其半衰期延长，血浆浓度升高，导致潜在毒性增加。
（3）蛋白结合置换作用 高蛋白结合率的药物能够竞争低蛋白结合率药物的结合位点，使后者从蛋白结合状态成为游离状态，血浆浓度升高。最常见的是丙戊酸钠与苯妥英钠联合应用，苯妥英钠可被置换为游离形式，在较低剂量时也会出现疗效和毒性反应。
（4）药效学的相互作用 作用是双向的，如拉莫三嗪与卡马西平作用于电压依赖性钠通道，联合应用时可导致神经毒性增加，如头晕、复视、共济失调等。
5.血药浓度监测通过血药浓度的测定，医师可以依据患者个体情况，利用药动学原理和方法，调整药物剂量，进行个体化药物治疗。这不仅提高药物治疗效果，也可避免或减少可能产生的药物不良反应。表6-9列出新型抗癫痫药的药动学参数比较。 
6.对患者依从性及宣教评估 依从性不好是抗癫痫药治疗失败最常见的原因，规范化治疗很有必要。对选择合适的单个药物耐受剂量的依从性可完全控制约50%患者癫痫发作。故与患者及其家属沟通，多次交流，嘱其坚持长期、规律用药，严密检查ADR，掌握停药时机及方法等方面进行宣教很有必要。宣教对于成功地治疗癫痫是很重要的。若不遵医嘱服药或迅速停药可能引起癫痫持续发作。特别强调，用药控制不发作不同于癫痫治愈这一概念。且治疗疗效不会迅速出现，为达到疗效最佳和最小的ADR必须调整剂量，这一点需要患者配合。经常与医师、药师联系，沟通服用药物的剂量、效果及有关的ADR等，以便掌握选择最适宜的剂量及疗程。
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