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□伍朝晖 施玉帛 在互联网时代和大数据盛行的社会背景下，在国家政策如《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》的推动下，开启和应用健康险大数据助推保险公司实现业务长远发展，已成为新时期保险公司应重点考虑的课题。现以福建泉州为例，浅谈如何实现健康险大数据在助推保险公司业务发展中的应用与前景。 一、健康险业务基本情况 人保财险泉州市分公司自2007年以来，连续9年承保全市城镇职工商业医疗保险，并于2013年起承保全市城镇居民大病保险；大泉州区域先后于2006年、2007年和2012年经办了石狮市、永春县、安溪县新农合委托经办服务。 服务范围。城镇职工商业医疗保险服务61万多名群众；城镇居民大病保险服务41万多名群众；而石狮市、永春县、安溪县三地新农合经办业务，则服务着近200万名的群众。城镇职工商业医疗保险和城镇职工大病保险，在原来基本医疗保险的基础上增加了20万元的保额，赔付比例最高可达95%，每年支付大病赔款4500万元以上，极大程度缓解了看病城镇职工和城镇居民的经济负担，缓解了“看病难、看病贵”的社会矛盾。新农合经办服务则在泉州市范围内的定点医疗机构和省内联网医院实行“一站式”结算服务，以及转外就医“限时结报”服务，大大方便了群众就医和补偿结报，深受群众好评。 服务举措。城镇职工商业保险和城镇居民大病保险除日常的医疗审核和结报补偿外，主要配合当地医保部门开展特殊门诊审批、医疗费用报销、社保卡发放以及医疗机构监管等工作；新农合经办服务则更多地参与到基金运行情况的分析与预警、医疗机构监管和支付方式改革方案的提供等工作中去。 服务效益。承保（经办）健康险业务，在经济效益上基本实现保本微利，遇到医保政策调整有时还略有亏损；新农合经办服务则基本都要有所贴补。但观其社会效益，却是架设了与当地政府、人社（卫计）主管部门、医疗机构沟通和联系的桥梁，打通了广泛获取客户信息资源的通道，也铺就了与城乡居民面对面交流并可适时拓展相关业务如补充意外险、重疾保险、手术意外险的渠道。 二、现有信息系统及大数据应用情况 目前，泉州市城镇职工商业医疗保险和城镇居民大病保险使用的信息系统是易联众开发的“医保信息系统”，而新农合使用的是易联众开发的“新农合信息系统”，两个系统各成体系、互不兼容，而保险公司也暂时没有开发与其即时对接的相关系统，就连泉州人保财险委托厦门动力软件公司研发的数据分析云平台也只是事后分析的单机版，健康险大数据的提取与应用极为有限。 信息基本要素。目前，医保和新农合两个系统均具有参保（合）人的姓名、性别、身份证号码、单位（户籍所在地）、年龄、联系电话号码、ICD-10等基本信息，具备各类药品、检查、治疗、手术、耗材等使用情况的汇总功能，以及慢病患者的诊疗和用药情况，对于挖掘数据、综合分析、拓展涉医险种而言，其潜藏着很大的商业价值。 系统功能短板。医保的医师库、横向纵向统计医疗机构各类明细的使用，以及各类明细分布在哪些医疗机构等功能都对医疗行为的监控起着积极的作用，但其与新农合系统相比，又没有了参合人各项费用（如药品总费用、检查总费用、治疗总费用等）的统计及家庭成员评估的关系，不利于开展有针对性的监管和运营情况分析。纵观两个信息系统，在病历、医嘱、手术记录、ICD-9、检查报告单、门诊病历及药品用法等方面均无法实现即时传送，造成无法直观判断医疗机构是否存在过度医疗、收费计价是否正确等问题；疾病诊断均存在只传送主诊断，未传送次诊断，甚至部分医疗机构未对诊断进行录入等问题也未能甄别或拦截；难以有效分析疾病与医疗费用的匹配度，继而影响业务拓展的数据分析。 数据应用情况。从目前运作的情况来看，由于受整体业务发展规划、健康险专业人才支撑、业务智能审核系统开发等因素的制约，保险公司在健康险大数据应用方面，基本停留于结报补偿、医疗稽核等常规业务上；能够通过数据来每月开展运营情况分析报告，动态掌握病人走向、病种走向、基金走向和医疗机构监控要点，并向主管部门提出工作建议的新农合条线，也只能说是迈出了可喜的一步；而通过数据来帮助政府主管部门核定补偿方案，制定支付方式改革方案、分级诊疗或单病种付费方式改革方案等，仅仅是个起步；而深挖大数据价值，借力平台衍生涉医或其他保险产品的问题，除了开展部分企业员工补充保险、新农合补充意外保险之外，则近乎空白。 |
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