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胆固醇又称胆甾醇，广泛存在于动物体内，尤以脑及神经组织中最为丰富，在肾、脾、皮肤、肝和胆汁中含量也高。在正常情况下，胆固醇具有重要的生理作用，其是动物组织细胞所不可缺少的重要物质，它不仅参与形成细胞膜，而且是合成胆汁酸，维生素D以及甾体激素的原料，并使血液中胆固醇的浓度保持恒定。随着人们生活水平的提高，高胆固醇食物的摄入，当其过量时便会导致高胆固醇血症，对机体产生不利的影响；现代研究已发现，动脉粥样硬化、静脉血栓形成与胆石症与高胆固醇血症有密切的相关性。 他汀类药物（statins），也称3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内TC合成早期过程中限速酶的活性，而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，并且可以抑制极低密度脂蛋白（VLDL）的合成。因此他汀类药物能显著降低胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）和apoB（载脂蛋白），同时降低甘油三酯（TG）和轻度升高高密度脂蛋白（HDL-C）。适用于原发性高胆固醇血症及混合型高脂血症，此外他汀类药物还具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，可能有助于减少冠心病事件的发生。本文将对他汀类药物的药动学特点和药效学特点进行对比分析，以促进他汀类药物的合理使用。 他汀类药物的药动学比较 他汀类药物的给药时机及食物的影响 与他汀类药物的相互作用 他汀类药物的药效学比较 他汀类药物的适应症比较 他汀类药物的肌毒性 肌痛、肌炎和横纹肌溶解是他汀类药物最主要的不良反应，主要表现有肌肉不适和（或）无力，肌酸激酶呈进行性升高等，其发生率从高到低：匹伐他汀>辛伐他汀>阿托伐他汀>氟伐他汀>洛伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀 肌毒性的处理措施 A.及时停用他汀或更换品种； B. 肌病早期应大量补液，迅速将肌血球素清除出肾脏来预防病情恶化，并应用利尿剂甘露醇、呋塞米帮助快速清除肾脏肌血球素； C. 以碳酸氢钠维持尿道碱性，有助于阻止肌血球素分裂成有毒化合物； D.应用糖皮质激素或免疫抑制剂； E. 口服或注射肌苷、维生素D、肌醇酯、辅酶Q10。 肾功能不全患者他汀类药物的选择 他汀类药物在肾安全性方面存在异质性。肾功能良好的患者使用他汀是安全的。估算肾小球滤过率（eGFR）＜ 30 ml/（min·1.73 m2）的患者瑞舒伐他汀禁用，严重肾功能不全禁用氟伐他汀；使用阿托伐他汀不需调整剂量，其它均需调整剂量。瑞舒伐他汀发生肾毒性源于化学结构式中的磺酰胺基团，同时由于瑞舒伐他汀的种族差异，FDA 批准瑞舒伐他汀最大日剂量为40 mg，而CFDA 批准其最大日剂量为20mg。 目前现有的7种他汀中，最新上市的有瑞舒伐他汀、匹伐他汀。瑞舒伐他汀是全合成药，对肝细胞具有较高的选择性，其降LDLC效果优于之前的其他他汀类药物，具有半衰期长，药物相互作用少等特点。匹伐他汀低剂量（0.lmg/kg、0.3mg/kg、lmg/kg）时降LDLC疗效与10倍剂量的阿托伐他汀相似，与辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀相比，虽然都能剂量依赖性地降低TC，但匹伐他汀效果最好。 他汀治疗在降低高危患者的主要冠状动脉事件、冠状动脉手术和脑卒中的发生率方面所起的作用十分肯定。然而，这些作用尚未得到充分的发挥，许多高危患者尚未接受这些药物的治疗。因此，应该积极在临床上推广使用，坚持长期应用充分剂量他汀，才能更大幅度降低LDL-C，从而获得显著效益，降低心血管事件。在没有更优越的降脂药物取代他汀之前，冠心病治疗应坚持选用他汀类药物进行长期足量的治疗。值得注意的是，随着剂量的增加，不良反应也会增多，因此不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。在积极推广应用他汀类药物的同时，需要按规定进行严格监测，谨慎使用以保证安全。 高胆固醇食物 低胆固醇食物 参考资料 [1]药物比较与临床合理选择—心血管疾病分册，主编：童荣生，李刚；2013。 [2]中国成人血脂异常防治指南，2016修订版 [3]ESC/EAS 血脂异常管理指南，2016 [4]中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南， 2014 [5]ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南，2013 [6]Marcum ZA, Vande Griend JP, Linnebur SA. FDA drug safety communications: anarrative review and clinical considerations for older adults. Am J GeriatrPharmacother 2012;10:264–271. [7]Rosenson RS, Baker SK, Jacobson TA, et al. An assessment by the Statin MuscleSafety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol, 2014, 8: S58-S71. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al. [8]Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy—EuropeanAtherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology andManagement. Eur Heart J, 2015, 36: 1012-1022.
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