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病例简介 病例1 右侧颈内动脉一后交通动脉动脉瘤 1.临床表现 患者，59岁，女性，因突发右侧肢体麻木2周行头颅CTA检查提示右侧颈内动脉一后交通动脉(posterior comrnunicating artery，PcomA)动脉瘤入院。
2.影像学检查 DSA:右侧颈内动脉造影见右侧胚胎型大脑后动脉起始段动脉瘤，瘤颈同时累及颈内动脉及PcomA(图3-1A)，测量瘤颈宽4.07mm，瘤体最大径6.32mm，近端载瘤动脉直径3.41mm，远端载瘤动脉直径2.78mm。椎动脉造影提示右侧大脑后动脉缺如(图3-1B)。 3.诊断 右侧颈内动脉一后交通动脉动脉瘤，右侧胚胎型大脑后动脉。 4.治疗 (1)治疗策略 支架辅助弹簧圈栓塞术。 (2)材料及药物
(3)手术过程 术前3d起口服阿司匹林(100mg/d)及波立维(75mg/d)，气管插管全麻。全身肝素化。以6F导引导管超选入右侧颈内动脉岩骨段水平，路图下用微导丝导引支架导管Prowler Select Plus超选至右侧大脑中动脉Ml段，选择Enterprise 4.5 mm x 22 mm支架预置于支架导管内，Echelon10)微导管根据颈内动脉及后交通动脉(PcomA)的解剖学特征进行双弯塑形，成功超选进入动脉瘤，微导管头端位于动脉瘤体，尝试填入Cosmos 5mm/22cm弹簧圈，因动脉瘤瘤颈较宽，弹簧圈经反复调整后仍无法稳定成篮，故固定弹簧圈及微导管，缓慢完全释放支架，支架近端位于颈内动脉床突段，远端位于颈内动脉分叉处，支架完全覆盖动脉瘤瘤颈。再次填入Cosmos 3mm/6cm、Complex 2mm/4cm、Complex 2mm/4cm、Hypersoft 1.5mm/4cm共5枚弹簧圈。造影提示动脉瘤大部栓塞(瘤顶部完全不显影)，颈内动脉及PcomA通畅(图3-1C)。 (4)术后处理及随访 术后常规双联抗血小板聚集治疗6周(阿司匹林100mg/d、波立维75mg/d)，后改为阿司匹林100mg/d终身服用。术后7个月复查DSA可见动脉瘤内进一步血栓形成(Raymond分级I级)，颈内动脉及后交通动脉保持通畅(图3-1D)。 图3-1右侧颈内动脉(ICA)一后交通动脉(PcomA)动脉瘤术前及术中、术后DSA影像 A:右侧颈内动脉造影示ICA一PcomA动脉瘤，PcomA粗大为胚胎型大脑后动脉:B:椎动脉造影示右侧大脑后动脉未显影;C:术后即刻造影示动脉瘤大部栓塞，瘤体顶端完全不显影.载瘤动脉通畅;D:术后7个月复查造影显示动脉瘤完全不显影，载瘤动脉通畅 病例2 右侧颈内动脉一后交通动脉动脉瘤 1.临床表现 患者，53岁，女性，因头痛伴恶心呕吐5d加重12h入院，Hunt-Hess分级I级，WFNS分级I级。
2.影像学检查 头颅CT提示:蛛网膜下腔出血(图3-2A)。 DSA:全脑血管造影见右侧PcomA宽颈囊性动脉瘤，右侧PcomA发达，为胚胎型大脑后动脉，椎动脉造影见右侧大脑后动脉不显影(图3-2B、C)。
3.诊断 蛛网膜下腔出血，右侧颈内动脉一后交通动脉动脉瘤(右侧胚胎型大脑后动脉)。
4.治疗 (1)治疗策略 Y型支架结合弹簧圈栓塞术。 (2)材料及药物
图3-2右侧颈内动脉一后交通动脉动脉瘤患者术前Cl，及DSA影像 A:头颅CT提示鞍上池、侧裂池蛛网膜下腔积血:B:椎动脉造影显示右侧大脑后动脉未显影;C:右侧颈内动脉造影三维重建显示右侧颈内动脉一后交通动脉动脉瘤.后交通粗大为胚胎型大脑后动脉 (3)手术过程 术前阿司匹林300mg、波立维300mg纳肛，气管插管全麻，全身肝素化。由于动脉瘤瘤颈较宽并累及颈内动脉和PcomA，且RomA是同侧大脑后动脉的主供血，因此2根血管血供均需保证，决定采用Y型支架辅助栓塞治疗。6F导引导管超选至右侧颈内动脉岩骨段，选用Prowler Select Plu、微导管在0.014inch Transcend Platinum导丝导引下，超选通过动脉瘤及载瘤动脉到大脑中动脉，选用EnterPrise 4.5 mm x 22mm支架经微导管输送至动脉瘤颈口段载瘤动脉，暂不释放支架，Echelon 10微导管超选入动脉瘤内后，选用Microvention Complex 7mm/18cm弹簧圈在动脉瘤内稳定成篮，造影确定载瘤动脉不受影响，解脱弹簧圈。再次填入Complex 6mm/15cm，弹簧圈突入载瘤动脉内(图3-3A)，释放Enterprise支架，支架顺利释放。再将Prowler Select Plus微导管在微导丝导引下超选至右侧PcomA(图3-3B)，成功植入Enterprise 4.5mm x 22mm支架，支架释放顺利，继续填入6枚弹簧圈。术中反复造影均未见载瘤动脉血流受累，动脉瘤致密填塞。右侧颈内动脉及后交通动脉的远端血管血供不受影响(图3-3C）。 (4)术后处理及随访 术后常规双联抗血小板治疗6周(阿司匹林100mg/d、波立维75mg/d)，后改为阿司匹林100mg/d终身服用。术后2年DSA复查提示动脉瘤完全不显影，载瘤动脉无狭窄，动脉瘤治愈(图3-3D)。 图3-3右侧颈内动脉一后交通动脉动脉瘤术中及术后DSA影像 A:弹簧圈成篮突人载瘤动脉;B:颈内动脉释放支架后.通过支架网眼超选后交通动脉;C:Y型支架释放后，动脉瘤致密栓塞，载瘤动脉通畅;D:术后2年DSA复查提示动脉瘤完全不显影(Raymond I级)，载瘤动脉无狭窄 病例3 右侧后交通动脉动脉瘤 1.临床表现 患者，52岁，女性，突发头痛伴恶心、呕吐3h。查体:GCS评分9分，Hunt一Hes、III级，WFNS分级IV级。嗜睡，疼痛刺激睁眼，脑膜刺激征( )。 2.影像学检查 CT:头颅CT示蛛网膜下腔出血，出血位于鞍上池、纵裂池、右侧外侧裂及颞叶;血肿位于右侧外侧裂。Fisher分级4级。 DSA:入院急诊DSA行双侧颈内动脉及椎动脉正侧位造影及右侧颈内动脉三维旋转造影提示右侧胚胎型大脑后动脉，左侧颈内动脉供应双侧大脑前动脉;右侧后交通动脉起始部见一瘤样突起，考虑宽颈动脉瘤;瘤宽4.18mm，瘤深3.99mm，瘤颈4.83mm(图3-4A~C)。 3.诊断 自发性蛛网膜下腔出血;右侧后交通动脉动脉瘤。
4.治疗 (1)治疗策略 球囊辅助弹簧圈栓塞术。 (2)材料及药物
(3)手术过程 气管插管全麻成功后，常规右侧股动脉穿刺，置6F股动脉鞘。6F导引导管超选至右侧颈内动脉岩骨段，选择Hyperglide 4mm/15mm球囊超选到位，Echelon 10微导管超选至动脉瘤内，在球囊充盈保护下依次填入Microvention Complex 4mm/8cm、3mm/7cm及Helical 2mm/8cm、2mm/4cm弹簧圈栓塞动脉瘤。致密栓塞动脉瘤并保持颈内动脉和胚胎型大脑后动脉通畅(图3-4D~I)。 图3-4右侧后交通动脉动脉瘤球囊辅助弹簧圈栓塞治疗 A:术前右侧颈内动脉正位造影示右侧颈内动脉后交通段一瘤样突起:B:右侧颈内动脉侧位造影示右侧胚胎型大脑后动脉，起始处一瘤样扩张;C:三维重建右侧颈内动脉并对右侧后交通动脉宽颈动脉瘤测量，瘤宽4.18mm，瘤深3.99 mm，瘤颈4.83mm;D:选取工作角度及弹簧圈微导管(Echelon 10)和Hyperglide球囊微导管输送到位;E:首先填入Microvention Complex 4mm/8cm弹簧圈并稳定成篮;F一1:在Hyperglide 4mm/15 mm球囊保护下填入3枚弹簧圈，术后即刻DSA示动脉瘤致密栓塞，胚胎型大脑后动脉通畅 (4)术后处理及随访 术后即刻复查头颅CT示右侧外囊区高密度稍有增加，中线结构无明显移位;意识障碍程度较术前略有下降。术后次日上午9:00意识障碍程度加深至昏迷，GCS下降至5分，双瞳等大同圆，对光反射迟钝，疼痛刺激左侧肢体无反应，右侧肢体屈曲。复查头颅CT示脑内血肿增加，脑水肿明显，中线移位。遂急诊全麻下行右侧脑内血肿清除 去骨瓣减压 脑室外引流术。术程顺利，术后恢复可。于术后27d转康复医院继续神经康复锻炼。
术后6个月查体:神志清楚，GCS15分，左侧肢体肌力0级，左侧Babinski征( )。头颅CT复查示右侧额颞部颅骨缺如，双侧侧脑室、三脑室增大。DSA复查示动脉瘤完全不显影。遂全麻下行脑室腹腔分流 颅骨缺损修补术，术程顺利，术后恢复良好。 (仇一青 黄清海)  刘建民教授任主编的《颅内动脉瘤介入治疗学——基于病例的研究》精华版正在神经介入资讯连载，本期为大家带来颈内动脉一后交通动脉动脉瘤三例，欢迎阅读、分享！（本书的实体书也在神经介入资讯微商城发售，精彩内容抢先观看！） |
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