骨病2‖激素是魔鬼，还是天使？应用激素多长时间、多大剂量可以发生骨坏死？

人体内的激素又称荷尔蒙，是由肾上腺皮质分泌的，对机体的代谢、生长、发育和繁殖等起重要的调节作用。 激素作为药物，同青霉素一样，也是一个里程碑：如果没有激素，很多疾病就少了一个重要的治疗手段，甚至无法治疗；然而任何药物都是一把双刃剑，使用激素有时会带来各种不良反应，滥用的不良后果更是严重，如长期口服或注射激素的副作用是全身性的，包括：向心性肥胖、满月脸、水牛背、抑制免疫造成人体易感染疾病、伤口不易愈合、股骨头坏死、诱发消化道出血等、儿童长期使用的话还易造成生长抑制。

那么，应用激素多长时间、多大剂量可以发生骨坏死？激素为什么会引起股骨头坏死？

综合目前研究文献，应用激素后发生股骨头坏死均在用药后1年之内，多数在半年之内。而引起骨坏死的激素剂量报道不一，多数研究认为口服泼尼松累积2000mg以上，应用时间超过21天，或短期静脉冲击治疗，发生骨坏死的危险性明显增加。但同样类似的病例，大部分并不会发生骨坏死，因此认为激素引起骨坏死存在易感人群，就是说同样是用了激素，有些人容易发生骨坏死，有些人不容易发生，比如血液粘稠高凝和低纤溶的病友用了激素后容易出现骨坏死。现在也已经筛选出容易发生骨坏死者的基因有多态性异常改变。具体来说使用激素引起骨坏死的可能机制如下：①钙吸收减少，骨质合成障碍，产生骨质疏松，容易发生股骨头骨小梁和软骨下骨折，这些细骨折的累积，导致股骨头坏死和塌陷；②脂肪代谢紊乱，使脂肪在肝脏沉集，形成高脂血症及脂肪栓塞；股骨头内脂肪细胞膨胀，股骨头软骨下骨的终末血管发生血管栓塞或受挤压，造成股骨头内骨细胞缺血而坏死；③导致血液处于高凝状态并引起血管炎，血管内皮损伤可以触发局部血管内凝血，使骨内纤维蛋白原血栓形成和骨髓内出血。诱发纤维蛋白溶解及自由基引起内皮细胞膜的脂质过氧化反应，导致小血管破裂，由于血管损伤、破裂、血供中断，最终导致骨组织缺血性坏死。总之，使用激素引起股骨头坏死的机制仍不清楚，可能是在基因变异或多态性的易感人群中，使用激素后导致高脂、高凝、低纤等基础上，多因素共同作用的复杂生理病理过程，而血管内凝血被认为是各种原因骨坏死的共同途径。

要避免滥用激素：

既要避免不分作用强弱，滥用激素，也要避免谈激素色变而拒绝使用激素。①安全使用激素：有病还是要去正规医院，接受正规治疗。只有在利大于弊而没有其他更好办法并且必须使用的的情况下才会使用激素。一旦使用，就要按治疗原则使用，不可擅自停药，疾病复发后再次使用激素将得不偿失；②理性应对发烧：一般低于38℃的发烧不需要急于退烧，要首先查明病因，再针对性治疗；否则一味急于退烧的心理，促使医生轻易使用激素；③警惕假药、神药：食品、保健品、药品是有区别的。有些中成药或者“丸药”、保健品，里边可能会有西药甚至激素的成分，值得注意。

如何正确使用激素才能避免不良后果的产生呢？

1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。

2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.5~15.0 mg/d；（2）小剂量：<>^-1·d^-1；（3）中等剂量：0.5~1.0 mg·kg^-1·d^-1；（4）大剂量：大于1.0 mg·kg^-1·d^-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5~30.0 mg·kg^-1·d^-1。

3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：

（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。

（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。

（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。

（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。

（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。

4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。

同时要严格掌握适应症、避免滥用激素；要加强综合治疗、合理使用激素；要监测不良反应、安全使用激素；避免停药反应和反跳现象。

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