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《伤寒论》学习笔记231

 药膳食疗方注释 2018-06-10

《伤寒论》总结

   我们整体回忆一下《伤寒论》的主要内容。
《伤寒论》以六经分证为纲领,把错综复杂的外感病分了六大类。

   首先是太阳病,因为张仲景认为输布于体表的阳气,那是有太阳所输布的,所以体表的阳气被寒邪所伤而发生的浅表的证候,把它叫做太阳病,太阳病涉及到了表证,涉及到了太阳经脉的气血不利的证候,涉及到膀胱腑的证候。

   从太阳表证来讲,风寒邪气伤人体体表的阳气,体表的阳气被伤,它的温煦肌表的功能,它的调节汗孔开合的功能,它的防御外邪的功能失调,因此在它的临床征候上,就出现了两大类:
* 一类是汗孔只开不能合,有汗的,我们把它叫做中风证。
* 一类是汗孔只关不能开的,无汗的,我们把它叫做伤寒。

   由于中风本身这个证候有汗出,汗出就要伤营,所以我们把它叫做“太阳中风表虚证”。
   而伤寒这个证候呢,没有汗出,不存在着营阴外泄的问题,所以我们把它叫做“太阳伤寒表实证”。
   这个表虚,这个表实是相对而言的,并不是说,太阳中风表虚证,后世医家把
它叫做表虚证,并不是说它是一个虚证。在治疗上我们不是补正为主,而是驱邪为主。

   * 治疗太阳中风表虚证的,我们用桂枝汤。
   * 治疗伤寒表实证的,我们用麻黄汤。

   随后,《伤寒论》中又谈到了,桂枝汤的其他适应证,桂枝汤的使用禁忌证,桂枝汤的加减应用举例。
   谈到了,麻黄汤的其他适应证,麻黄汤的使用禁忌证,麻黄汤的加减应用举例。

   这一大部分内容是太阳表证这部分的主要内容。
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   太阳病有汗的应当用桂枝汤,而禁用麻黄汤。
   太阳病无汗的应当用麻黄汤,而禁用桂枝汤。
   可是我们在临床上却会遇到一种中间的状态,病人是没有汗,但是寒邪闭表,
这个寒邪并不重,病程已经长了,营卫之气已经不足。
   你说,这个时候用桂枝汤,它不能够发越在表的闭郁的寒邪,用麻黄汤呢又怕
它发汗太过,更伤营卫之气。
   在这种情况下,张仲景就把两个方子合起来,这就是我们在太阳表证最后谈到
的那三个小汗方:
* 桂麻各半汤、
* 桂二麻一汤、
* 桂二越一汤。
   别看这三个方子我们今天在临床上用的机会并不多,但是这种合起来,
* 合方治疗疑难的这种思路,特别值得我们今天学习。

   所以我们今天在临床上,常常不是单独的用一个方子,经方可以和后世的时方相结混合,两个经方或者三个以上的经方相混用,这些思路都来自于《伤寒论》,它可以提高临床疗效。
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   当太阳表邪不解,邪气循经入里的时候,就可以出现膀胱的腑证。
* 太阳腑证有气化不利的,我们把它叫做太阳蓄水证。
* 太阳腑证有血热互结的,我们把它叫做太阳蓄血证。

   太阳蓄水证我们大家都非常的清楚了。那是膀胱气化不利,排出废水的功能发 生了障碍,
&出现了小便不利,小便少。
​   膀胱气化不利,津液不能输布上承,
&出现了口渴、消渴、渴欲饮水。
   膀胱气化不利,下焦气机壅遏,
&出现了少腹苦里急,同时它可以兼有脉浮、脉浮数,身微热,这样的表证。这是典型的一组,太阳膀胱蓄水证。
   小便少,下窍不利,水邪上逆,可以阻滞中焦气机,
&而兼见心下痞,
   水邪上逆使胃失和降,可以
&兼见渴欲饮水,水入则吐,仲景把它叫做“水逆”。

   * 这在治疗上都用五苓散,外疏内利,表里两解。

   太阳腑证的血分证,那是血热互结于下焦,这个时候,
* 如果是血热初结,热势重而且急,瘀血刚刚形成的话,症状见到了少腹急结,
其人如狂。我们就用桃核承气汤,泄热为主,兼以化瘀。

* 如果是血热瘀结,瘀血重而瘀血病势比较急,热邪已经收敛了,临床症状见到了,其人如狂或者发狂,少腹硬满,那我们就用低档汤,来破血逐瘀。

* 如果瘀热互结,热虽有,但是热势非常轻微,瘀血虽然成形,但是瘀血的病势非常的和缓,症状仅仅见到,有热少腹满,那我们就用低档丸,化瘀缓消,低档丸这个方子在《伤寒论》里,可以看成是,消法的代表方。

   太阳本证就这么多内容。
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   当太阳病或者失治,或者误治以后,使临床症状发生了新的变化,这个新的症状有不能够用六经正名来命名的,我们通通的把它叫做 * 变证。

   而张仲景把变证中的,因为多次误治以后所造成的病情复杂化的这种变证,又叫做 * 坏病。

   变证,坏病,或寒或热,或虚或实,或在脏,或在腑,变化多端,错综复杂。

   张仲景提出了“观其脉证,知犯何逆,随证治之”这12字的治疗原则。这12个字,也是《伤寒论》辩证论治精神在文字的表述上最集中的体现。
   所以我们特别强调大家能够背会这12个字,能够领会它的精神。

   太阳病篇,随后列了或者是热,或者是寒,或者是虚,或者是实,种种变证,这些变证的治疗,为我们临床对许多杂病的辩证论治,提供了思路,提供了方药,所以太阳病篇的这个变证的内容,有许多方子是我们在治疗杂病中,经常运用的。

   你比方说
* 桂枝甘草汤,我们就经常用于治疗心阳虚的心慌心跳。
* 至于桂枝龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、桂枝加桂汤,我们
常常用于治疗神经官能症,而辩证属于心阳不足的。

  治疗脾虚的那几个方子,象厚姜半甘参汤、象小建中汤,这在临床上都非常常用。
* 厚姜半甘参汤治疗腹胀满,
* 小建中汤治疗腹痛,或者是治疗心中悸而烦,在临床上都非常常用。
* 治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤,那在临床上更常用。
* 治疗肾阳虚的干姜附子汤,不怎么常用,但是
* 治疗肾阳虚,而阳虚水泛的真武汤,确实非常非常常用的一张方子。
* 治疗阴阳两虚的那个炙甘草汤,它治疗脉结代,心中悸,那更是中医治疗心律
失常的一个最古老的方子,而且用起来很有效。

   所以太阳病篇的变证的这些内容,也是我们临床经常用的到的内容。我们应当很好的掌握它。
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   邪入阳明,从阳明病的角度来看,它也有两大类:

* 一类是邪偏于浅表的,我们把它叫做阳明热证,前世医家也有热把它叫做阳明经证。我们这里的经证也罢,热证也罢,主要是指的那个胃热弥漫的白虎汤证,和胃热弥漫,气津两伤的白虎加人参汤证。

   但是在《伤寒论》的原文中,这个阳明的热证是怎么来的呢?
   是阳明经脉有热,误下以后所造成的。阳明经脉有热,误下以后的那个221条
,首先出现了
* 余热留扰胸膈的栀子豉汤证,所以后世医家把阳明经热,误下余热留扰胸膈出
现心烦,心中懊憹,但头汗出,饥而不欲食的这个证候,叫做阳明热证的第一个证候,是热在胸膈。
   尽管有的医家说,这是阳明经热,误治以后的变证。但是因为阳明经脉行于头
面、胸腹,胸中也是阳明经脉所过的部位,所以我们把热在上焦的证候,说它是阳明热证,也没有什么大的错误。

   * 上焦有热,用栀子豉汤清宣郁热。

   中焦有热,用白虎汤、白虎加人参汤辛寒折热。而中焦有热的证候的重点是白虎加人参汤证。所以我们在讲白虎加人参汤证的时候,用了比较多的时间,来分析它身大热的问题。汗大出的问题,特别是口大渴的问题,还有脉洪大的问题,除此之外,它还有热盛耗气,气不固表,还有大汗出,腠理开泄,经不起外来风寒的吹袭,而兼见时时恶风,或者背微恶寒这样的虚象。

   * 中焦有热,治疗用白虎加人参汤,辛甘折热,益气生津。

   而白虎加人参汤从今天的角度来看,无论是外感热病的病程中,还是治疗杂病,有很多的使用的机会。

   阳明经热,误下之后,伤了下焦阴液,而余热和水结于下焦,这就形成了阴虚水热互结证,这就是“阳明病篇”热证,热在下焦的一个证候。它的临床表现有心烦不得眠,有小便不利,有渴欲饮水。

   * 热在下焦,治疗用茯苓汤,来清热利尿,育阴。

   所以阳明热证,
* 上焦的清宣法,
* 中焦的折热法,
* 下焦的清利法,
   为后世医家治疗上中下三焦不同的热证,提供了思路,提供了方法,提供了方
药,这是我们特别值得学习的。

   当阳明之热和阳明糟粕相结以后,就形成了阳明的实证。
   就阳明实证来说,阳明腑实证是主要的,构成阳明腑实证的基本证候特点有两
类:
* 一类,是全身毒热内盛的证候。
* 一类,是腹部的实证的临床表现。
​  
这两组证候同时具备,我们才可以把它诊断为阳明腑实证。

* 如果只有第一组证候,阳明毒热内盛的证候,那么我们只能用清法,只能把它看成是阳明热证,而不能把它看成是阳明腑实证。
* 如果只有第二组证候,也就是说只有腹部的实证表现,没有全身的热盛的症状
,那它不是外感病,它不是阳明病,它只是杂病,它是杂病中的腹满的实证。
   当然杂病中腹满的实证,可以用大承气汤、小承气汤来治疗,但是你不能把它
叫做阳明病,只能把它叫成是承气汤的适应症之一。

   既然阳明腑实证是由全身毒热内盛的证候和腹部的实证表现两组证候叠加而形成的,这就便于使我们选择在什么情况下用调胃承气汤;在什么情况下用小承气汤;在什么情况下用大承气汤。

* 如果以毒热内盛为主的我们用调胃承气汤,重在泻热。
* 如果以腹部的实证表现为主的,我们用小承气汤,它以重在通腑,重在导滞。
* 如果毒热内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的,那自然是要用大承气汤,
既泻热又通腑。

   阳明实证还涉及到脾约证,那是由于胃阳亢盛,脾阴不足,脾不能够把津液还入胃肠道,医家把它叫做“脾不能为胃行其津液”这个时候出现了津液偏渗小便,小便数多,大肠失润,大便干燥,这就叫脾约。

   * 脾约证,治疗用麻子仁丸润下。

   因为麻子仁丸是为了通便,所以它以小承气汤为底方,二仁一芍小承气。它是润肠通便的一张方子。

   在外感热病的病程中,由于热盛伤津,也由于治疗的时候,或者用了发汗,或者用了利尿等等,伤了津液,津亏,这个时候大便干结,病人想解大便的时候,干燥的大便阻结在肛门那个地方排不出来,这就叫津亏便结证。张仲景采取了蜜煎方来导便、来通便。或者用猪胆汁来灌肠,导便法和灌肠法在世界上最早的运用,有文字记录的应当属于《伤寒论》了。

   * 津亏便结证,蜜煎方来导便、通便,猪胆汁来灌肠。

   阳明实证,上面我们谈到的腑实证也罢,脾约证也罢,津亏便结证也罢,病都在气分。

   阳明实证也有病在血分的。
   那是阳明之热河阳明久有的瘀血相结,而形成的阳明蓄血证。
   由于瘀血久留,新血不生,精神失养,还有喜望,注意他的精神症状应当和太
阳蓄血证的如狂、发狂这样的精神症状相区别,由于血热互结,大便虽然干燥,其色必黑,反易解。黑提示了由瘀血。反易解,毕竟是瘀热互结,瘀血是阴性物质,它又濡润肠道的作用,所以它容易解出来。

   * 对于这种证候,《伤寒论》虽然提出了用抵档汤来治疗,那我们临床上应当根据病人的全身情况来决定,不一定非得用抵挡汤。
   * 因为这象一个上消化道慢性出血的病人,没准有的时候你还需要用凉血止血
润便的方药来治疗,这是我们应当注意的。

    至于阳明的变证,主要是指阳明之热和太阴之湿相合,湿热互结,湿不得泄就出现了小便不利,热不得越就出现了但头汗出,身无汗, 齐颈而还。
   湿热互结于体内,阻遏了气机,影响了肝胆疏泄,或者迫使脾之本色外露,而
出现了发黄,这就是阳明湿热发黄证。
   这种发黄证,热是大于湿的,热为阳邪,湿为阴邪,当热大于湿的这种发黄证
,显然应当归属于阳证的范畴,所以我们把它叫做阳明湿热发黄。
   一般情况下,治疗这种证候,用茵陈蒿汤,茵、栀、黄三个药同时用,这个方
子连续用。

   * 阳明湿热发黄,用茵陈蒿汤。

& 可是当湿热未退,黄疸未退,而中气已经有不足的时候,这个时候就要改用栀子柏皮汤,清热利湿退黄,又兼有保护中气。
& 而湿热发黄的病程中,他又感冒,而治疗湿热发黄有不能够间断,这个时候要
改用麻黄连轺赤小豆汤,清热利湿退黄,兼以解表。

   阳明病的主要内容就是这么多。
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   少阳病,从病位上来说,他涉及到足少阳胆经、足少阳胆腑,和手少阳三焦腑。少阳的阳气,虽然比较弱小,不亢不烈,但是它对全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用,少阳胆腑主疏泄,藏精汁,寄相火,主决断,它对人的情绪的调、心情的调节,它的胆汁的排泄和贮藏的正常功能,对于胃气的降浊,脾气的升清都有着重要的作用。
   而手少阳三焦腑,作为一个水火气机的通道,作为一个气化的场所,作为一个
能量代谢的场所,它对太阳阳气的疏布有着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,足少阳胆经虽然在人体的一侧,足少阳胆腑,虽然在人体的一侧,但是胆、三焦,它的功能却是作用于全身的。
   如果说太阳主表,阳明主里的话,那么少阳它既不主表也不主里,但是和主表
也有关系,和主里也有关系,后世医家就把这种特殊的功能叫做“少阳主半表半里”,所谓半表半里,就是不表不里,非表非里,但是它绝不是一半表一半里,更不是表里之间的夹层,表里之间的夹界。所以我们说如果理解不好“半表半里这个词”的话,不如你就干脆理解为少阳主枢,少阳枢机的畅达,能使人体的五脏六腑的气机畅达,表里内外的气机畅达。

   还有足少阳胆经的经别和心胆相连,这就沟通了心胆相关的联系,正因为如此,少阳病常常见有太阳不和,兼有阳明不和,兼有太阴不和,兼有精神神志不宁。

​​   
在一般情况下如果只是
& 一个轻微兼证的话,用小柴胡汤这一个方子就可以了。
   如果它的兼症特别明显的话,那就需要加减了,所以在
& 小柴胡汤的基础上,配合桂枝汤,那就是和解少阳,兼以解表。
& 配合半个承气汤,那就是大柴胡汤,和解少阳,兼以清里。
& 配合甘草、干姜汤,那就是柴胡桂枝干姜汤,和解少阳,兼以温补太阴,当然
这个方子里还有生津止渴的天花粉。
& 而那个柴胡加龙骨牡蛎汤,那就是针对少阳不和,心胆不宁,出现胸闷烦惊的
证候的。
   你看这几个加减方,
或者涉及到太阳,
或者涉及到阳明,
或者涉及到太阴,
或者涉及到心主神志功能的失调。
   这正体现了少阳病,它作为一个枢机,对表里内外的影响范围是非常广泛的。

   所以我们说少阳病四大特点:
& 经腑同病的特点,
& 容易气郁容易化火的特点,
& 容易兼夹太阳、阳明、太阴不和的特点,
& 容易化痰、生饮、生水的特点。
   这是我们在治疗少阳病的过程中,都应当特别注意的。

   在少阳病篇的后面,附了一个热入血室证,其实热入血室证不是少阳病,而是妇女在月经期患外感,或者月经刚刚断患外感,那么这个外感可以是太阳病,可以是阳明病,然后血室空虚,邪气乘虚内入血室化热,和血相结,由于胞宫的正常生理功能和肝胆的正常疏泄功能有着密切的关系,一旦瘀热结于胞宫,它就反馈性的影响了肝胆疏泄失调,影响肝经疏泄失调的,可以见到胸胁下满痛,如结胸状,并且出现瘀热上扰,肝不藏魂的暮则谵语,仲景用刺期门穴的方法,来泄肝经之瘀热。

   如果血热结于胞宫,影响少阳经气不利的,那可能就出现了寒热交作,如疟状的临床表现,仲景用小柴胡汤。
​   * 小柴胡汤治疗发热,又可以治疗热入血室的寒热
交作如疟状。

   我们再总结一下小柴胡汤治疗发热:
& 往来发热,
& 头痛发热,
& 呕吐而发热,
& 发潮热,
& 差后复发热,
& 还有热入血室的寒热交作如疟状。
   但是治疗热入血室的寒热交作如疟状,我们必须在小柴胡汤的基础上加活血化
瘀的药,丹皮、赤芍、茜草等等,这样才能够有比较好的疗效,因为小柴胡汤毕竟是一个治疗气分病的一个方子,既然病入血分,所以一定要加血分药。

   少阳病就这么多内容。
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   至于太阴病非常清楚,它是一组脾阳虚、脾气虚运化失司,寒湿下注,升降紊乱的证候。它的主要证候是脏虚寒证。
   治疗呢,用四逆辈,包括了,理中汤、附子理中汤、四逆汤等等。来温中散寒,止泻。

   太阴病下利的主要特征是,自利不渴,大便稀溏,这一点我们必须掌握。

& 太阴经脉受邪出现腹满时痛或者大实痛,治疗用桂枝加芍药汤,疏通经脉,和里缓急。
& 如果太阴经气血失和,进一步发展成气滞血瘀,那我们就用桂枝加大黄汤,疏通经脉,和里缓急,兼以化瘀止痛。
& 如果是气血两虚,腹部经脉失养出现了腹中拘急疼痛,那就用小建中汤,温中补虚,和里缓急。

   而小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤这三个方子都是以桂枝加芍药汤为基础,虚的加饴糖,实的加大黄,所以我们要学会这三张方子治疗腹满、腹痛的临床使用,这三个方子治疗的证候,不在脾脏,而在脾经,这要区别清楚了。

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   关于少阴病,病变的部位涉及到心肾,从总体的情况来看,它是以心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候。

   心为五脏六腑之大主,肾为元阴元阳之根本,所以病变涉及到心、肾那就出现了人体根本之气的动摇,所以少阴病应当说是比较重的,因为心是主火的,肾是主水的,而肾中又内藏元阴、元阳,所以就少阴本证少阴脏证来说,它就可能出现寒化和热化两大类:

* 当素体少阴阳虚而阴盛的时候,外邪从阴化寒,就出现了少阴的寒化证。
   少阴寒化证,我们主要讲了
& 阳衰阴盛的四逆汤证,
& 阴盛格阳的通脉四逆汤证,
& 阴盛戴阳的白通汤证,
& 阳虚水泛的真武汤证,和
& 阳虚身痛的附子汤证。
  
   当然在我们的讲义上,把
& 胃寒剧吐的吴茱萸汤证,把
& 肾气虚,关门不固,脾气虚不能摄血而出现的下利滑脱,大便脓血的桃花汤证。都归属于少阴寒化证中,但是我说,这两个方证,不是典型的少阴寒化证,象吴茱萸汤证,可以把它看成是少阴病的类证。而桃花汤证呢,可以说,那是个肾气虚,脾阳虚的一个证候,勉强可以说它是一个少阴的寒化证。

   当然桃花汤证有大便脓血,在厥阴病篇的白头翁汤的适应证,有大便脓血,我们应当注意这两个方证的鉴别。

* 当素体阴虚而阳亢的时候,外邪就容易从阳化热,而出现少阴的热化证。
   少阴热化证的一个证候是,因肾水虚于下,心火亢于上,出现的心中烦,不得卧。治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤也是温病后期常用到的一个方子,它有滋阴清热,泻南补北的作用。

* 当少阴阴虚阳亢,外邪从阳化热,热与水结,这就形成了阴虚水热互结的猪苓汤证。
   所以猪苓汤的适应证,可以是由阳明经热误下而来,也可以是由少阴热化证
而来。形成阴虚水热互结证以后,它的临床表现:
一是小便不利,
一是渴欲饮水,
一是心烦不得眠,这是它的三大主证。

   那么既然有水邪,水邪是逆流横溢的,无处不到的,变动不居的,所以
水邪犯肺可以有咳嗽,
水邪犯胃可以有呕吐,
水邪浸渍肠道可以有下利,
   当然对于猪苓汤适应证来说,特别是它由阳明来的,它
还有热,象脉浮、身热。

   * 那么治疗用猪苓汤,育阴,清热利水。

   我们应当特别注意的是真武汤、猪苓汤、五苓散,都有利尿的作用,又都是特别常用的三张方子,应当注意区别这三张方子的适应证。

   对于少阴病来说,还涉及到太少两感证,涉及到少阴兼阳明里实的证候,也涉及到少阴咽痛证,这些证候我们在临床上都可能遇得到,大家在复习的时候,注意区别清楚。
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   六经病的最后一经病是厥阴病,关于厥阴病我们刚刚讲完。厥者,尽也,极也。就单从厥阴这个词来说,是阳气衰竭到极点,或者说是阴寒邪气盛到极点,物极必反,穷则思变,所以病倒厥阴,当阳气衰到极点的时候,那也许就死亡,也许厥阴相火被阴寒邪气郁遏到极点的时候,那相火可能就要爆发,爆发阳气就来复,这就可能有阴转阳。

   所以厥阴病篇,它的证候常常是,或寒或热,或虚或实,或寒热错杂,或厥热进退,或死,或自愈,变化多端,错综复杂,具有两极转化的特点。

   由于厥阴病篇我们刚刚讲完,这部分内容我们就不再重复了。但是厥阴病两极转化的这种特点,我们应当能够掌握。

   在厥阴病篇提到 一些方子,在临床上也是特别好用的,
& 象治疗湿热下注下利的白头翁汤,
& 象治疗血虚寒厥的当归四逆汤,和
& 当归四逆加吴茱萸生姜汤,
& 象治疗肝胃两寒,浊阴上逆的吴茱萸汤,
& 象治疗蛔厥,治疗久利的乌梅丸,
& 还有“呕而发热者,小柴胡汤主之。”
   这些条文,这些方剂,都是我们应当重点掌握的。
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   应当说学习《伤寒论》,讲解《伤寒论》真是仁者见仁,智者见智,众说纷纭。这是因为学习《伤寒论》的人,他是根据自己的学识,根据自己的经历,站在自己的观点上来看待问题的。

   有一个著名的摄影师,那一张照片给大家看,说你们看我拍的是什么呀?
一个小姑娘说,这是我的花衬衫。
一个老太太说,这是我坐的屁股垫。
一个大厨师说,这是我烤糊的饼干上的花纹。
一个建筑师说这是我拼装的新的地板的花纹。
   最后摄影师公布了答案,这是我拍的放大了一千倍的一张少女的脸。为什么不同的人对同一个事物有着不同的结论,这主要是根据他个人的学识,个人的见解,个人的经历。

   我和大家一起学习《伤寒论》,算起来我们学了70个学时,我讲的这些东西,是根据我自己的认识,并不一定能够被大家所公认,但是,作为我们本科,作为我们一个《伤寒论》入门的一个教学,我觉得这就可以把大家引入门,所以今后大家在继续学习和深造的时候,不要特别局限于我所说的观点,你可以读更多的书,了解更多的知识,或者你接触更多的临床,来重新好好的阅读《伤寒论》,我只是把大家领进门,当然这里头肯定是有我的偏见,就像那个面包师把这么放大一千倍的一个少女的脸的照片当成饼干一样,我可能也有这种情况。

   好和大家一起学习了这么长的时间,非常感谢大家对我教学工作的支持,我们的课到这里就全部结束了,谢谢大家。

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