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“今天有同道询问：没有综合验光仪的情况下怎么才把散光验准确？我想这是一个普遍而又非常有意思的话题。”
可能看到这个问题的人立即会有很多答案，比如:
用好交叉圆柱镜；
用好的电脑验光机；
多做几次电脑验光；
做角膜曲率、角膜地形图检查了解角膜散光
提高检影技术
散光表协助判断
裂隙片法验光
我想这些回答都是正确的，可行的。但是我首先想到的却不是这个直接的问题，而是：问题一、把散光验准确，是指散光的光度准确还是轴向准确？问题二、这个准确度是有多准确呢？是要准确到光度在±0.25D内，轴向在1°内？还是5°内？问题三、把散光验准确的目的是什么？
如果这样细分的话，可能会有更多的说法了，而最重要的应该是问题三
——把散光验准确的目的是什么？。这里可能有几种可能性：
1.
配框架眼镜
2.
配软性角膜接触镜
3.
配RGP
4.
配角膜塑形镜
5.
儿童做屈光发育档案
6.
科研数据采集
7.
屈光手术术前检查
我想这位同道想问的是：散光患者的配镜原则是什么？而这个问题是分解为上述我首先联想到的那三个问题。这里还想起一个小插曲，原来曾经参加过某视光学校的验光技能比赛，看到选手们做散光确定轴向时，一味追求“两面一样清”，反复检查，花费了很多时间，交叉圆柱镜转了一圈还没有找到合适的轴向……（验光不能只见“屈光不正”不见人！）所以，我想散光验光到底需要多准确呢？下面分解细说一下我的观点：
情况一：如果把散光验准确的目的是为了给患者验配框架眼镜
先来看看我国的标准装配眼镜国家标准《GB13511.1-2011》是如何规定的。（有兴趣的可以自行百度）我们可以看到其中对于散光片（柱镜）的配装标准是如下表1，我们可以看到其中的规律是：
柱镜光度越小，轴位允差越大，即是：有点偏差没关系，不影响视觉质量；
柱镜光度越大，轴位允差越小，即是：验配要尽量精确，否则很容易影响视觉质量；
其中，允差是指可以产生的，在此范围内的偏差不影响患者视觉质量和视觉健康的偏差。只要配装眼镜的的轴向误差在此范围内，都算是合格的。
表1 标准装配眼镜国家标准GB13511.1-2011 柱镜轴位允差
进一步想，这个标准是否也可以用于解释本文提出的问题呢？
人眼的生物组织结构是一个动态的系统，是会变化的，不是一个死的光学球体，我们很难去精确测量这个动态系统的屈光状态，即使能，也只能说在什么时间（早晨和夜晚的状态可能不同），什么地点（海拔高低不同），什么场景（检测空间的大小，光线的明暗，在嘈杂的医院还是在VIP室），患者什么精神状态（平静地来配镜还是自己怀疑有眼疾去检查？），检查距离（5米的标准灯箱还是3米的投影机？调节刺激不同）……的情况下的检查结果。所以，我认为所谓“准确”并非是一个“点值”，而是一个范围区间，而且这个区间也是随具体的屈光度不同而变化的，其实我们很难真正去获得一个高度“精确”的“点值”的验光结果，而只能获得一个在某特定环境条件下的眼球的屈光状态，而这个状态可认为是一个范围。
如果按这样的思路去理解，能否把验光也看做是类似的道理，在精确光度附近的某一个区间范围内都可以认为是“允差”，在这个区间范围内的光度做光学矫正获得的视觉质量都是好的，都是大脑认为清晰的结果？那么，验光到底需要多准确呢，也就是说，这个大脑认可的理想视觉质量的范围具体是多少？如：假设某眼的真实精确屈光度是-1.21DS/-1.04DC*178，那么验光结果在此附近的一个区间范围都是准确的，由于散光光度不高，轴向在178°附近（174°~182°间）也是准确的，这些光度变化后的成像结果都是被大脑认可的好的视觉质量。在目前没有研究结论时，姑且先借用眼镜配装的允差标准是否也是一种可行的思路？
1、如果散光不高，比如1.5D以内。按国标允许±4°的轴向误差，也就是说验光的“准确性”也是可以在±4°的轴向范围即8°这么大的范围内波动都是可以接受的。那我想，在这个范围内，没有综合验光仪难道就不能验光轴向准确就不能在这个8°区间吗？就好像前面提到的参加验光比赛的选手，为追求“两面一样清楚”耗费了大量的时间。我想是否先看患者的散光光度大不大，如果不大，说明对散光的轴向变化不敏感，允差大，则可以直接在客观验光（如电脑验光）的基础上给一个轴向，快速确定，而不是要等“转了一圈还没找到一样清楚”？
2、如果散光在1.75~2.50D间时。按国标允许±3°的轴向误差，也就是说验光的“准确性”也是可以在±3°的轴向范围即6°这么大的范围内波动都是可以接受的。没有综合验光仪，就凭一个校准的、符合国标的、靠谱的电脑验光机，靠手持的镜片箱中的交叉圆柱镜，要做到轴向误差在6°范围内也不是困难的事情。而且散光大了以后，患者对轴向变化的敏感性会提高，验光更容易判断。
3、如果散光大于2.75D时，上述允许的轴向误差就变为±2°,即4°的范围了。这时对散光轴向的准确性提出了较高的要求，那如一定要把轴向做得尽量准确的话，用综合验光仪会有优势，而且因为散光大患者对轴向的敏感性会提高，轴向与真实差异大的时候视觉质量感受变化会明显，所以也容易减少误差。但问题来了，散光大时，戴框架镜因为有镜眼距离的原因，会产生较大的物象变形和像差，而导致患者戴镜不适。图1中从上到下的4幅图像分别是A正视眼看到的物象；B顺规散光戴框架镜看到的物象；C逆规散光戴框架镜看到的物象；D斜轴散光戴框架镜看到的物象。所以散光大于2.75D时，给患者的最佳矫正方案不再是框架镜而是接触镜了，接触镜的散光矫正我们下面再讨论。
（更多屈光不正眼戴框架镜的成像示意图见前文：
科普：近视眼眼中的世界你不懂——梅颖）
图1 正视、顺规、逆规、斜轴散光患者戴框架镜的成像示意图
4、儿童散光的配镜原则要求“准确”优先。对于儿童来说给准确的散光光度和轴向戴镜可获得更好的视网膜视觉质量，促进视觉发育，避免弱视；虽然大的散光戴框架镜的视觉效果不好，但是儿童的适应性很强，配镜还是要尽量做准确——既然是这样，为什么不选择处理散光的最佳矫正方案RGP呢?
然而，对成人就不这样的处理原则了，对成人来说要求“舒适”优先。这就要求配镜时减少（或转换为等效球镜度）过多的、患者无法适应的散光。调整斜轴散光到靠近水平或垂直的轴向，或者直接减少斜轴散光配镜。当我们在做“准确”散光验光时，再准确的验光结果都会被上述配镜原则“破坏”。那对成人而言，我们前面忙乎于、纠结于“如何获得准确的散光”还有多少意义？
到这里先对散光眼验配框架镜先做一个小结：
散光在2.50D（含）以内时，轴向允差大：±3°，范围6°。不用，也很难追求高度精准的散光验光结果（散光低时患者对轴向的变化不敏感）。
散光大于2.50D时，成人配镜处方原则需要“舒适”优先，散光要做调整，这种调整可能会“破坏”准确性。所以，不用纠结于“很准确”的验光。
散光大于2.50D时，儿童配镜处方原则要求“清晰”优先，以获得良好的视觉发育环境，首选RGP验配，如果实在要配框架镜则要尽量验光准确。
情况二：如果把散光验准确的目的是为了给患者验配接触镜
1、如果散光不高，以角膜散光为主，验配软性接触镜。软镜虽然是“软”的，会贴服到角膜上，但也有一定的弹性模量，能通过泪液镜“自动”矫正少量的角膜散光，残余的散光可以通过等效球镜处理，而且“允差”大，对散光轴向的准确性要求不高。
2、如果散光不高，以内在散光为主，验配软性接触镜，可以通过等效球镜，或者散光软镜（有轴向稳定系统）处理。对轴向“允差”大，对散光的准确性要求也不高。
3、如果散光高，以内在散光为主，验配软性接触镜还要获得较好的视觉质量则要通过散光软镜（有轴向稳定系统）处理。但是，瞬目时在眼睑剪切力的作用下镜片也会有10°左右的旋转和轴向波动，这种波动也会破坏“精确验光”的结果。所以，这种情况也很难达到戴镜时的“准确”。前面费事做出来的精确值，会轻易被这种波动结果破坏。
4、如果散光高，以角膜散光为主，那我们会给患者验配RGP，RGP能重建角膜屈光面，角膜散光是通过RGP与角膜间的泪液透镜自动校正的，散光的轴向不需要很精确；散光的光度则通过片上验光来处理。如果散光非常高，验配的是复曲面RGP，散光的轴向定位是由镜片复曲面后表面和复曲面角膜表面
“互相契合”校正的，这也是一个自动矫正，自动契合轴向的过程，也不必对轴向要求高度精确。
散光与接触镜的选择可参考我前面的文章：总散光、角膜散光、内在散光……傻傻分不清？
情况三：如果把散光验准确的目的是为了给患者验配角膜塑形镜
这种情况与验配RGP类似，而且塑形的重点是观察塑形前后的角膜地形图形态和变化。准确对散光进行验光，主要是对塑形适应症的把握判断和对镜片设计的选择，而且更重要的是参考角膜地形图，所以对散光验光的精确性要求也不高。
情况四：如果把散光验准确的目的是为了给儿童做屈光发育档案或者是科研数据的采集
屈光发育档案是追踪儿童眼球屈光发育的过程，我们更强调的是客观验光的方法，检查结果更多的是追踪和记录，所以可以要求“准确”。但客观验光的方法可以获得相对高的可重复性结果，比如睫状肌麻痹后的电脑验光，而且还可以有角膜地形图、角膜曲率的检查结果做参考，所以我认为这里散光要验光准确不困难。科研数据的采集也是类似，这些情况都不是以配镜为目的的，不需要考虑患者的“舒适”问题，所以客观验光的方法是比较好，也是比较容易地获得“准确”的方法。
情况五：如果把散光验准确的目的是为了角膜屈光手术前的检查
角膜屈光手术，相当于把角膜“雕刻”成一个有屈光度矫正作用的接触镜的形状，需要精确的散光光度和轴向，这需要客观验光和综合验光仪主觉验光共同结合，做到尽量准确、精确；哪怕是允差大的低度散光，都要尽量做精确。
总结：
要获得散光患者的“准确”验光结果，是要讲条件的。不是所有患者都一定要获得很准确、很精确的散光检查结果。先搞清楚我们散光验光的目的，再考虑要把这个光验得多准确。
不同的散光光度在儿童和成人的配镜处方原则不同，不同的配镜处方原则决定了验光是否需要很“准确”；
不同的散光光度对轴向的“允差”不同，低度散光不必强求高度精确的轴向。
不同的验配方式、光学矫正方法对散光验光的准确度要求不同，选择什么验配方式，什么光学矫正工具，决定了我们要花多少功夫去做散光验光，决定了我们需要多准确的散光验光结果。
