心源性卒中辩论论坛Ⅰ

中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2017（CSA&TISC2017）于6月23日-25日于北京国家会议中心隆重召开。23日下午心源性卒中辩论论坛火爆开场，全场座无虚席，气氛热烈，大家都表现出了极高的求知欲。

今年的心源性卒中论坛有别于往年单纯报告的形式，增加了辩论环节，正反双方针对卒中合并房颤领域的热点话题展开激烈讨论。一夜大雨不但没有浇灭大家的热情，反而助涨了双方的汹涌之势，双方都来势汹汹，一场论辩就此拉开序幕。在会上，以楼敏教授为主辩的正方与以陈康宁教授为主辩的反方，就《时间窗内心源性完全性卒中早期再通策略》的辩题进行了激烈辩论。小编在此精选部分内容与大家分享。

正方观点：时间窗内心源性完全性卒中应该采用静脉溶栓联合血管内取栓

正方主辩：楼敏 浙江大学附属第二医院

 

立论根据：

1.AHA脑卒中指南（2015）提出：即便考虑血管内治疗，在患者有溶栓指征且排除了溶栓禁忌症时，需行溶栓治疗。

2.溶栓研究及回顾性研究结果均显示心源性卒中静脉溶栓获益。

3.溶栓桥接取栓的优势：①缩短发病到再通时间：再通的时间越短，预后越好，溶栓桥接取栓可以保证DNT时间（从进入医院到静脉溶栓的时间）更短；②部分患者溶栓无需取栓：研究显示5-10%首次造影时显示已再通，尤其是栓子较短、M2段或有残余前向血流者；③溶栓可提高取栓的效率：减少血栓负荷，减少取栓次数；静脉溶栓对机械取栓后持续存在的远端栓子起到再通作用。

4.溶栓桥接取栓治疗预后优于单独取栓

2016年发表在《Stroke》杂志上的一篇研究显示：单独溶栓、单独取栓、溶栓桥接取栓的预后之间存在显著性差异，其中桥接的预后要优于单独取栓。另一项纳入7个RCT的研究，共包括1764例大血管闭塞患者，桥接治疗的患者90天严重不良或死亡（mRS 5-6）比例明显低于仅取栓患者（19% vs 31%，p=0.041）。

正方主辩楼敏教授，从指南出发，引用循证医学证据，强有力的证实了正方观点：时间窗内心源性完全性卒中应该采用静脉溶栓联合血管内取栓。面对如此强势来袭，反方会如何应对，又会拿出怎样的证据呢？

反方观点：时间窗内心源性完全性卒中应直接血管内取栓

反方主辩：陈康宁 第三军医大学第一附属医院

 

立论根据：

1.静脉溶栓存在缺陷：①在˃4.5h的患者中，临床净效益大打折扣；②近期手术、中风、凝血异常限制其使用；③对大血管闭塞、大的血栓负荷的疗效欠佳；④在全部或部分再通患者中，可近1/3病例重新闭塞，10%-30%的出血。

2.直接取栓的优势：①新的取栓技术有更为快捷的血运重建，而且有改善预后的趋势；②直接支架取栓相比桥接治疗，具有相同的血运重建率、更快捷的血运重建（3.81h vs. 4.87h）、可减少出血事件、有更低的死亡率；③减少术后药物治疗的麻烦；④经济。

3.静脉溶栓并没有减少取栓的次数，未改善取栓后的灌注，没有增加功能完好患者的比例。

4.直接取栓能节约血运重建的时间（214 mins vs.245minns）

对于正方提出的桥接取栓，反方可谓是节节追击，一一反驳，毫不相让，指出还是直接取栓更好：快速，经济，有效。正方对此是否还能有招架之力呢？

正方二辩：黄立安 暨南大学附属第一医院 广州华侨医院

 

立论依据：

1.在目前的研究中，并没有显示桥接较直接取栓增加出血风险。溶栓剂量的调整，可能使桥接治疗的出血风险更加下降。

2.良好的流程桥接不会延误再通时间：①桥接治疗组从入院到穿刺时间79分钟，直接取栓组从入院到穿刺时间77分钟，两者无差异；②部分患者在桥接治疗时单纯IVT（静脉溶栓）已经有部分再通，使这部分人群更早得到再通。

3.静脉溶栓的获益至少可以和延误时间造成的损害相当。由此可见不应跳过静脉溶栓，而应更快桥接。

4.桥接治疗在现实世界里更有意义：良好的区域组织转运桥接治疗获益良好。

就反方陈康宁教授提出的观点，正方二辩提出新的证据支持桥接取栓，为此反方派出第二员大将。现场气氛可谓是愈演激烈，“战火”越烧越旺，双方都斗志昂扬，据理力争。

反方二辩：程忻 复旦大学附属华山医院

 

立论依据：

1.心源性完全性卒中近段血管闭塞，静脉溶栓血管再通率低。

2.先静脉再动脉可能延误血管再通时间，不利于最佳卒中急救模式的建立

3.国际和国内的临床研究结果：①来自西班牙Catalonia地区政府主导前瞻性登记研究，结果显示治疗方式与功能结局、死亡、症状性出血无关；②南京军总牵头国内多中心登记研究ACUTAL，也显示了同样的结果。

4.静脉溶栓费用高

正反双方经过两轮激烈的辩论，究竟是桥接取栓，还是直接取栓？依然是各抒己见，各执一词。最后由双方派出辩手总结陈词，重申观点。

正方总结：马青峰 首都医科大学附属宣武医院

 

正方观点：

1.心源性卒中静脉溶栓获益

2.溶栓桥接取栓的优势：①缩短发病到再通时间；②静脉溶栓依然有血管再通，减少取栓；③协同提高再通率；④不增加出血风险；⑤预后明显优于单纯取栓患者

3.静脉溶栓桥接取栓符合中国国情

反方总结：程忻 复旦大学附属华山医院

反方观点：

1.心源性完全性卒中静脉溶栓可以获益，但我们有更有效的治疗方法。

2.具有良好血管内团队，直接取栓可有效减少延误。

3.心源性完全性卒中静脉溶栓后不需要取栓的比例很低：7%。

4.多项国际和国内研究没有发现静脉溶栓有额外获益。

5.心源性完全性卒中：国人血管内治疗的最佳人群。

6.指南仅代表过去，优秀的医生应该通过临床研究更新指南，改变医疗实践。

台上辩手们的辩论可谓是此消彼长，你追我敢，各不相让，与此同时台下各位专家医生也是跃跃欲试，展开热烈讨论，提出了自己的观点，并抛出了新的问题，让正反双方“战火”持续蔓延。虽说是“公说公有理婆说婆有理”，但正所谓“理不辨不清，道不辨不明”，相信通过双方论辩，可以给大家带来新思路，新想法，新观点，也将进一步推进临床研究的不断进步。

 

中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)

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