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华医网 讲义

2018-06-11  琳琳小屋6...

一、脑卒中的肢体功能康复

(一)主要的康复训练方法:

1 、神经生理学和神经发育学方法( NPT , NDT )

包括 brunnstrom , bobath 技术,上田敏方法等。 bobath 法主要是利用关键点控制,达到诱发肢体功能运动的方法。

2 、本体感觉神经肌肉促通技术( PNF )和方法。

3 、多重感觉刺激技术和方法( ROOD 技术)。

4 、运动再学习( MRP 技术)。

5 、其他。

(二)康复的基本原则

( 1 )选择恰当的适应证:需要注意,不是所有脑卒中患者都可进行康复训练。

( 2 )及早开始:但 必须在发病 3 天后,因 3 天之内若介入康复训练,对患者的肢体功能不仅没有帮助反而有害。

( 3 )不同阶段选择不同方法:根据 Brunnstrom 分级的六个阶段,制定个体化治疗方针。

( 4 )按一定的程序进行:即循序渐进进行。

( 5 )全面的康复:包括运动疗法、作业疗法、社会、心理等职业疗法。

(三)大脑功能重组的基本规律和特点

(可在损伤区周围、对侧或远隔部位)

学习或训练的规律:

1 、主动性: 康复过程中,康复的主体即患者,必须主动的参与到康复训练的过程中,才能有更好的效果。

2 、实践性: 在康复训练过程中,训练的功要尽早的通过实践转化成他相应的能力。

3 、重复性:即时间依赖性, 康复训练需要时间的积累达到一定效果,是一个从量变到质变的过程。

4 、适量性:即强度依赖性, 训练强度一定要达到运动量。

5 、刺激的丰富性: 训练的手法和内容必须丰富多彩,提高患者在训练过程中的主动性和兴趣。

二、各病期的目标和计划

(一)急性期或偏瘫弛缓期

1 、脑卒中急性期或偏瘫弛缓期,持续时间一般为 2 周,重症者可达 4 周,相当于 Brunnstrom 1 ~ 2 期。

2 、康复目标

( 1 )通过床边康复达到调整心理状态,防止各种并发症。

教会患者基本体位的摆放、翻身动作的要领等。同时让患者进行运动想象,诱发肢体的主动运动。更重要的是防止因早期不进行运动训练导致的关节挛缩、 RM 受限、重急性肺炎、体位低血压等并发症。

( 2 )为恢复期的功能进一步恢复打好基础。

(二)恢复期

1 、恢复期发病后一周至 6 个月。在这个时期病情基本稳定,存在的各种障碍有可能不断改善,是康复训练的最佳时期。

2 、目标和效果:通过系统康复训练,最大限度地克服障碍,使功能得到最大程度的恢复,争取达到独立或基本独立的生活、工作和学习。

3 、主动性恢复:恢复期需要患者更多的主动参与到康复训练中,通过我们患者主动训练来实现我们最终的康复目标。

4 、一般经过 2-3 个月的康复训练,瘫痪肢体的功能、说话的能力、日常生活的自理能力都会有不同程度的改善和提高。有了改善和提高之后,还要定期到社区康复指导站接受康复指导员的指导,并坚持康复训练。

(三)后遗症期

1 、发病 6 个月后,可能留有各种不同程度的后遗症,如手脚活动不便、谈话不清楚、日常生活离不开家里人的帮助等。

2 、目标和效果:通过学习使用手杖、轮椅等辅助器具,尽可能克服瘫痪所造成的不良影响,争取最大限度地达到独立生活的效果。通过适应性康复和代偿的手段,使患者适应不同的环境和任务,参与到家庭、社区、工作场合的活动中。

(四)康复目标与训练计划

(幻灯 10 )图表展示的是不同恢复阶段对应的训练目标和训练计划。

1 、弛缓期:( 1 )训练目标:预防痉挛的出现;预防联合反应的出现;预防并发症及继发性损害;诱发正常的运动模式。( 2 )训练计划:良肢位的保持;体位转移训练;辅助被动运动;主动运动。

2 、痉挛期:( 1 )训练目标:抑制痉挛和异常的运动模式;促进分离运动的出现;用正常的运动模式完成基本动作。( 2 )训练计划:抑制痉挛训练;肢体负重训练;躯干控制训练;双侧肢体协调训练;肢体正常运动模式训练;运动协调性训练。

3 、恢复期:( 1 )训练目标:出现较充分的分离运动;运动模式接近正常。( 2 )训练计划:提高运动速度训练;精细运动训练,如手指抓握、捏、对掌功能等;步行训练,如步行的稳定性,步行的步速、步宽、步幅、步态等。

三、各病期的运动疗法

(一)急性期的运动疗法

1 、心理支持

帮助解决各种困难和问题。注重发挥家庭和社会支持系统的作用。

2 、体位治疗及床上体位变换

( 1 )从第一天起包括翻身、起坐、床上移动预防和缓解痉挛、防止压疮、达到最大程度的自理。

( 2 )仰卧位的异常反射活动最强,不应经常采用。

( 3 )为了避免压疮的发生,应及时进行体位的转换。在生命体征稳定并确保呼吸道通畅的情况下,应每 2~3 小时转换一次体位。

3 、关节的被动活动。

4 、早期床上活动 。

应及早指导患者进行床上活动,如简单的常规运动等。而且需要家属协助患者尽量多运动,从卧位逐渐过度到床坐位、床边端坐位等。

(幻灯 16 )图片展示的是早期关节的被动活动—肩关节的屈曲运动示意图。,箭头所示的是运动的弧线。早期不需做全关节活动,范围达到 130 多度足够。上位手握住患者肘关节上方的前臂,下位手保持在肩关节处于与近端的固定,上位手做关节的屈、伸活动。

(幻灯 17 )图片展示的是肩胛骨被动活动示意图。上位手放在肩胛骨后侧,下位手放在肘关节处,通过上位手帮助患者活动肩胛骨。该活动对早期患者非常重要,若不尽早进行肩胛骨的被动活动,肩胛骨周围的肌肉容易弛缓或产生粘连,同时对中后恢复期的肩关节运动及整个上肢运动均有影响,包括肩痛,肩肘综合征,半动位等。早期对肩胛骨进行相应的活动,包括各个方向的内收、外展、上方回旋、下方回旋等。

(幻灯 18 )图片展示的是足趾被动活动示意图。足趾的屈伸对踝关节的被屈有非常重要的意义。只有足趾充分被伸,踝关节才能完成较充分的被屈。

(幻灯 19 )图片展示的是踝关节被动运动示意图。注意避免脚趾靠近治疗师的前臂,造成脚趾部受力而引起足弓塌陷(箭头处)。由于足弓塌引起下肢力线的改变,导致患者出现 X 形腿。

(幻灯 20 )图片展示的是床上桥式运动示意图。床上桥式运动包括单桥、双桥等等。桥式运动主要可以帮助患者训练骨盆的前倾、后倾,臀肌力量及腰背肌力量。

(幻灯 21 )图片展示的是向患侧翻身训练示意图。患者握手双上肢上举,头翻向患侧,下肢双侧膝关节稍屈曲,通过双上肢上举摆动的惯性,使躯干向患侧完成翻身。

(幻灯 22 )图片展示的是向健侧翻身,患者先将头转向健侧,通过健侧带动患腿及健侧上肢带动患侧上肢的惯性的带动作用,实现向健侧翻身。

(幻灯 23 )图片展示的是偏瘫患者床边坐起示意图。首先患者取健侧卧位,健侧下肢帮助患侧下肢放到床边以下,通过肘关节和腕关节支撑实现逐渐坐起。坐起后单独依靠手和手腕支撑。另外通过护士或护工的帮助,需要患者健手抱住护士或护工腰部,借助护工躯干的旋转帮助患者实现坐起。

(二)恢复期的运动疗法

恢复期又分为恢复早期 ( 又称亚急性期 ), 在发病后 1~3 个月;恢复中期 , 在发病后 3~6 个月;恢复后期 , 在发病后 6 个月至 2 年。其中,恢复早期和恢复中期是康复治疗和各种功能恢复最重要的时期,应该重视。康复目标是最大限度地改善运动功能 , 克服障碍 , 提高日常生活活动的自理能力 , 争取回归社会。

1 、肘部控制训练:

( 1 )坐位,双手举高过头,触头顶、对侧肩、耳、再伸直。

( 2 )坐位,双手交叉,指示患者将双手举到口边,再返回。

( 3 )仰卧位,将患侧上肢外展、伸肘,指示患者屈肘触摸自己嘴部,再返回伸肘位。

( 4 )仰卧位,将患者前臂旋后,指示患者将前臂尺侧接触同侧肩部。

2 、上肢运动控制训练:

( 1 )上肢的控住训练:将患侧上肢被动移到空间的某一位置,然后放手,指示患者将肢体控制在此位置保持不动。

( 2 )上肢定位放置训练:指示患者将定住的肢体由此位向上或向下运动,再返回原位。

3 、站起和坐下训练

( 1 )站起训练

①患者双手交叉向前方伸展,同时躯干向前倾,在此位置上慢慢站起。

②高床坐位,健侧臀部坐床沿,患腿落地,治疗师持患侧上肢抗痉挛位,指示患者伸髋,让膝负重。

( 2 )坐下训练:慢慢下降臀部,当臀部接近椅子时再抬起,反复数次,再坐到椅子上。

4 、患侧下肢负重训练
(1) 髋膝屈曲动作训练:立位,患者骨盆自然放松,屈曲膝关节,并向前方迈出。

(2) 内收膝屈曲动作训练:立位,患侧下肢稍靠后方,健侧下肢负重,指示患者将患膝靠近健侧,练习膝内收,膝屈曲动作。

(3) 迈步前训练:由治疗师托患足底将其腿抬离地面,指示患者提起小腿。

(4) 足跟着地训练:指示患者屈曲膝关节、背屈躁关节,并向前移动下肢,再慢慢放下足跟。

(5) 侧方行走训练。

5 、站立与行走训练

适用对象为偏瘫侧下肢有一定的运动功能,但站起来和行走有困难或姿势异常者。目的是使患者能从坐位站起来,增加下肢肌力,并能站稳、改善平衡能力,纠正异常步态,提高步行能力,尽可能达到正常行走。具体方法包括站起的训练、患侧下肢负重训练、训练患腿向前迈步、在侧方帮助患者行走、在后方帮助患者行走等。

6 、上下阶梯训练

( 1 )上楼梯的训练

治疗师位于患仍后方,一手控制膝关节,另手扶持患侧腰部,将重心转移到患侧,指示健侧足上台阶,重心前移,治疗师协助患足抬起。

( 2 )下楼梯的训练

治疗师位于患侧,一手置于患膝上方,协助膝关节的屈曲及迈步动作;另手置于健侧腰部帮助身体向前方移动。

(幻灯 33 )图片展示的是 独立起坐示意图。进行该动作前应该让患者多练习弯腰及重心的前移,通过重心前移逐渐地使患者鼻尖超过脚尖后,慢慢地在伸展膝关节伸展躯干来达到站起的目的。

(幻灯 34 )图片展示的是患侧下肢负重训练示意图。图片 A 患者上肢屈曲 90 度,健侧手指握手肘关节伸展,治疗师位于患者后方,一只手扶住患侧骨盆另一只手在健侧腰部,通过帮助患者重心移到患侧腿。图片 B 中治疗师位于患者后方,帮助患者稳定骨盆部,患者做健侧腿的上下台阶实验。图片 C 中治疗师位于患者的患侧,使患侧充分负重,患者做健侧侧方的上下台阶训练。

(幻灯 35 )图片展示的是步行训练示意图。治疗师位于患者患侧,协助患侧上肢处于抗痉挛体位,帮助患者进行步行。然后治疗师一只手协助患者控制骨盆处,另一只手放于踝关节处帮助患者迈步。后三张是联动的帮助患者迈步的示意图。最后治疗师位于患者后方,通过对患者骨盆处的控制,如前后的旋转帮助患者充分地旋转骨盆,充分的移动重心实现患者的步行。

(幻灯 36 )图片展示的是独立上台阶实验的示意图。患者独立通过拐杖实现上、下台阶。上台阶的过程中一般是先上健侧脚,再上患侧脚。下台阶过程中正好相反,先下患侧脚再移动健侧脚。

(三)后遗症期的运动疗法

1 、后遗症期应根据患者瘫痪、残损与残障的程度确定治疗措施。

2 、康复目标:是通过学习使用“代偿性技术”,如手杖、步行器、轮椅、支具、功能性电刺激等,充分发挥健侧的潜能、尽量克服瘫痪带来的影响、争取最大限度的功能独立性。

3 、康复治疗措施与方法:

( 1 )手杖和步行器的使用:目前常用的手杖和步行器多为铝合金所制。特点是轻巧且可调节高度。类型有单脚杖、三脚杖、四脚杖、四脚 步行器等。单脚杖轻便,多脚杖或步行器支撑面大。

(幻灯 41 )图片展示的是一般情况下腋拐和手杖的长度确定法的示意图。腋拐和 T 字拐扶手位置一般与大转子相平,腋拐的上端的把手应是腋下 2cm ,而 T 字拐的位置一般是健侧足尖外 15cm 。

( 2 )轮椅的使用:应有靠背,靠背与坐垫要成直角。患侧扶手上应有能保持上肢前伸的前臂托,足踏板的高度应刚好使踝关节处于中间位。用健手推动轮椅时,轮椅易于倾斜,因此患者要学会用健足放在地面上调节前进的方向。

( 3 )矫形器:踝足矫形器可以矫正垂足和内翻。目前此类矫形器是根据患者小腿和足的形状大小用热塑板模塑而成。步行时,足托部可一起放入鞋内。

四、日常生活自理技能( ADL )训练

日常生活自理技能训练,目的是使患者较好的完成穿衣、如厕、洗脸、刷牙、吃饭、喝水等日常基本生活动作,提高生活自理能力。

(幻灯 46 )图片展示的是进食训练的示意图。需要教会患者实现用健侧手吃饭,立手交换。

(幻灯 47 )图片展示的是日常进食辅助具。如图所见,所有勺子的勺把都要加粗,木板上插有钢钉。把勺插在万能袖带上,通过万能袖带帮助偏瘫患者的偏瘫侧进行进食。

(幻灯 48 )图片展示的是穿脱衬衫示意图。先穿患侧的袖子,再穿健侧衬衫。脱衬衫的顺序相同。

(幻灯 49 )图片展示的是床上穿脱裤子示意图。顺序为先穿好患侧,然后通过桥式运动把健侧腿放入裤腿中,通过桥式运动实现裤子整理好再系上腰带。

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