高血压和糖尿病为何盯上13岁花季少女？

高血压和糖尿病本属于老年病，常在35～40岁之后发病，但一位13岁的花季少女却被盯上，因“发现高血压1年，加重半年”来住院。入院前2个月在当地医院行相关检查，诊断为糖尿病和亚临床甲减，未用药，控制饮食，家中监测血糖控制尚可。查体明显皮肤多毛、背部痤疮。

医生首先应怀疑是否为库欣综合征，但通过完善皮质醇测定及垂体磁共振及肾上腺CT检查予以排除。那究竟谁是让花季少女患上高血压和糖尿病的始作俑者？该如何进一步检查以明确诊断？

病史摘要

患者女性，13岁，因“发现高血压1年，加重半年”来院。该患入院1年前无诱因出现阵发性头痛，每次数分至数小时不等，伴头晕、恶心，最高血压170/100mmHg，入院前口服厄贝沙坦300mg/d，血压控制在140/80mmHg。无明显其他不适，以高血压查因入院。

既往史：入院前2个月在当地医院行相关检查诊断为糖尿病和亚临床甲减，未用药，控制饮食，家中监测血糖控制尚可。否认肾病史。

个人史：12岁初潮，月经不规律，表现为月经稀发。

家族史：患者父亲、奶奶有高血压病史，规律用药，血压控制佳。

体格检查

B.160/80mmHg，BM.35.5，肥胖。神清语明，明显皮肤多毛、背部痤疮，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界正常，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，腹部未闻及杂音。双下肢不肿。

辅助检查

1.生化检查

血脂：CHO.4.15mmol/L，HD.1.27mmol/L，LD.2.33mmol/L，T.1.20mmol/L。空腹血糖：5.03mmol/L，糖化血红蛋白：5.9%，IAA、ICA、GAD：正常。血肌酐：63.1μmol/L。24 小.尿钾：44.9mmol，同步血钾4.4mmol/L。尿常规：RBC阴性，蛋白+，MT.287mg。

2.内分泌相关检查

坐位血肾素活性和醛固酮测定：PR.3.21ng/（ml·h）AL.13.96ng/ dl，结果正常。血儿茶酚胺：去甲肾上腺.52.8ng/ml，肾上腺.4.76ng/ml，多巴胺47.32ng/ ml，结果正常。皮质醇节律：8：00a.5.40μg/dl，4：00p.4.66μg/dl，0：00a.0.82μg/dl结果正常。睾酮：1ng/ml，增高。甲状腺功能五项：正常。

3.影像学检查

垂体磁共振：未见异常；腹部超声：未见异常；子宫附件超声：双侧卵巢均可见十余个无回声，体积增大，双侧多囊卵巢表现；双肾动脉超声：未见异常；肾上腺薄扫CT：正常。

诊治经过与诊治思维

患者为13岁青春期女性，以高血压查因入院。患者在高血压的同时伴肥胖、血糖异常和月经紊乱，查体明显皮肤多毛、背部痤疮，首先应考虑是否为库欣综合征，通过完善皮质醇测定及垂体磁共振及肾上腺CT检查予以排除。通过相关检查进一步排除了其他常见继发性高血压。患者的主要临床特征表现为月经稀发，有严重多毛和持续痤疮等高雄激素血症的表现，高血压的同时伴有肥胖、血糖代谢异常，完善血睾酮测定提示增高，子宫附件超声检查符合双侧多囊卵巢表现，故该患青春期PCOS诊断明确。我们给予患者强化生活方式的干预，嘱其限盐、控制饮食、加强锻炼，给予缬沙坦胶囊80mg每日1次口服控制血压。妇科内分泌会诊给予口服二甲双胍和地屈孕酮片口服，改善胰岛素抵抗和月经紊乱。通过近一年的随访，患者血糖监测正常，血压维持在130/90mmHg左右，月经紊乱较前改善。

最终诊断：多囊卵巢综合.继发高血.糖代谢异.亚临床甲减。

专家点评

伴随着儿童青少年超重肥胖的流行，儿童青少年高血压已成为危害儿童青少年健康的主要慢性病之一，其危害性越来越被重视。通过对高血压的纵向研究观察发现，成人原发性高血压可能起源于儿童青少年高血压，有高血压的儿童青少年如未被发现并作及时干预，成年时必将继续存在高血压。因此，对儿童青少年高血压进行早期识别并干预，积极进行高血压病因的筛查，对预防成人高血压，减少心脑血管意外具有重要意义。这位患者为青春期女性，以高血压伴肥胖、多毛、月经紊乱和血糖异常为主要临床表现，经相关检查排除了其他继发性高血压病因，考虑高血压由多囊卵巢综合征引起。多囊卵巢综合征虽然是以育龄妇女常见的内分泌紊乱伴多种代谢异常的一组临床综合征，但其病理生理改变可能从围青春期，甚至是胎儿期就开始发生发展，所以在临床工作中对青春期多囊卵巢综合征应引起足够的重视。由于青春期PCO.的临床特征与青春期正常生理变化存在诸多相似之处，使青春期PCO.的诊断往往滞后。因此，早期筛查有助于早期预测和发现青春期PCOS，从而尽早干预和防治PCO.近期并发症，延缓、推迟或阻止远期并发症的发生，提高患者的生活质量，并保证成年后的生殖健康非常重要。

相关知识

1.概念，流行病学

多囊卵巢综合征（polycysti.ovaria.syndrome，PCOS）是一种以内分泌紊乱为主，多种代谢异常的临床综合征。多囊卵巢综合征在育龄女性的发病率为4%~12%，但PCO.不单纯是育龄妇女的疾病，其病理生理改变可能从围青春期，甚至是胎儿期就开始发生发展，持续影响妇女的一生。PCO.好发于青春期，多以月经稀发等月经异常及多毛、痤疮、肥胖等高雄激素表现为临床特征；进入育龄期后往往以无排卵性不孕为近期并发症影响患者的生育功能；在围绝经期及中老年期由于持续的胰岛素抵抗、高雄激素血症、血脂和血糖异常及月经紊乱，易导致PCO.患者发生糖尿病、高血压、心血管疾病及子宫内膜癌等一系列远期并发症。

2.病因和病理生理机制

青春期PCO.的病因目前还不十分清楚，随着近年来的研究取得了新的进展，迄今为止，青春期PCO.的高危因素包括以下几方面：

（1）家族史：PCO.呈家族群居现象，家族性的无排卵和卵巢多囊样改变提示该病存在遗传基础。具有PCOS、糖尿病、高血压、高血脂、慢性心血管疾病及女性亲属不孕或月经失调，男性亲属脱发、秃顶家族史的青少年罹患青春期PCO.的风险增加。研究表明，PCO.相关基因可能包括调节卵巢甾体激素合成和肥胖的基因。

（2）巨大儿或胎儿生长受限至出生时体重过低而出生后快速生长的儿童。

（3）青春期前超重或肥胖有证据表明，肥胖会加重一些易感个体的胰岛素抵抗状态，从而启动PCO.和代谢综合征的发生。

（4）肾上腺皮质功能早现或阴毛提早出现：肾上腺皮质功能早现是青春期PCO.的最早标志，出现在第二性征之前（大约.岁），此时肾上腺细胞色素p450c1.酶活性增高、功能亢进，使肾上腺产生较多的雄激素而引起阴毛初现提前，高雄激素是发生PCO.的基础。

（5）青春期乳房早发育及月经初潮提前也是PCO.的高危因素。

3.临床表现

由于正常女性在青春期发育过程中下丘脑-垂体-卵巢轴的功能不稳定，可以出现肥胖、痤疮、多毛、月经不规律等表现，与PCO.的临床特征有许多相似之处。所以青春期女性如何从具有疑似PCOS的症状中鉴别哪些是一过性的生理表现、哪些是青春期PCOS的临床征象是妇科内分泌领域的一项难题。

青春期PCOS主要临床特征的辨别：

（1）月经特征：

青春期PCOS的月经模式主要表现为月经稀发或继发性闭经。月经初潮后1~3年内大多是无排卵周期。

（2）高雄激素血症：

PCOS卵巢雄激素生成增加，并常合并肾上腺雄激素生成增加，以及促性腺激素的异常分泌，LH水平通常升高，高水平的LH刺激卵巢分泌过量的来源于间质的雄激素。患有PCOS的青少年常常有多毛症和（或）开始于初潮前或在初潮前后发生的痤疮。

（3）代谢异常：

正常青春期的生理性胰岛素抵抗（IR）并无糖耐量受损，青春期PCOS患者不仅可有胰岛素抵抗，部分还存在糖耐量异常。高血压以育龄妇女为主要患病群体，发病机制可能与胰岛素抵抗相关，血压的升高以舒张压升高为主。

4.诊断标准

目前尚缺乏公认的青春期PCOS诊断标准，推荐在Rotterda.诊断标准的基础上加入了代谢异常的指标。符合下列五条中的四条即可诊断青春期PCOS。

1）初潮2年后仍有月经稀发（月经间隔42~180天）或闭经（停经＞180天）。

2）临床高雄激素血症：持续痤疮，严重多毛。

3）生化高雄激素血症：血清睾酮＞1.74nmol/L，LH/FSH＞2。

4）胰岛素抵抗和（或）高胰岛素血症：黑棘皮征、腹型肥胖、糖耐量受损、代谢综合征。

5）超声见多囊卵巢：正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢区别在于前者卵泡数量6~10个，直径4~10mm，卵巢基质回声正常，总体积较小，随着规律排卵的发生，小卵泡会日渐减少。青春期PCOS患者超声下可见卵巢多个卵泡，间质回声增强及体积增大＞10ml。

5.治疗

随着对PCOS发病机制的认识，对内分泌及代谢异常检测的重视，提倡早期干预PCOS，并针对不同的内分泌特征和疾病时期以及患者的需要进行个体化和长期的治疗。青春期PCO.的治疗近期目标为调节月经周期、控制多毛、痤疮和体重，纠正内分泌和代谢异常。远期目标为预防糖尿病、子宫内膜增生、肥胖、心脏疾病和不孕等。

（1）非药物治疗方式：

生活方式的干预非常重要，作为青春期PCO.首选干预策略。建议低热量饮食及加强运动，减重能显著改善代谢异常。饮食疗法：推荐低热量或极低热量、高纤维、高多不饱和脂肪酸、高蛋白饮食。运动疗法：目前多建议进行每周5次，每次3.分.以上，有大肌肉群如股四头肌、肱二头肌参与的有氧运动。由于患者正处于青春期发育阶段，减轻体重不宜过快，以不影响正常生长发育为原则。已有多项研究显示对体重超重和肥胖者降低或控制体重可减少外周脂肪生成，减少胰岛素抵抗，抑制卵巢雄激素的产生，可改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状，远期可减少心血管病的风险。

（2）药物治疗：

青春期PCOS治疗用药需根据患者的内分泌和代谢异常情况选择药物，其治疗需包括纠正以高雄激素为主的内分泌紊乱以及以胰岛素抵抗为中心的糖、脂代谢紊乱。既要兼顾临床症状体征的改善，也要监控代谢指标。这点对青少年来说尤为重要，不但对于改善临床症状是必要的，而且是预防远期并发症的基础，同时还要注意药物副作用对代谢及发育的影响。

抗雄激素治疗：抗高雄激素血症治疗中抑制卵巢雄激素产生的药物主要是口服避孕药（ora.contraceptives，OCs）。OCs除了抑制卵巢源雄激素外，还有多个抗雄激素的机制，OCs在减少高雄激素血症和改善多毛与痤疮的有效性已得到公认，抗雄激素治疗还有氟他胺、螺内酯等以及5a-还原酶抑制剂如非那雄胺。

降低胰岛素抵抗：目前临床多采用胰岛素增效剂——二甲双胍进行治疗。二甲双胍通过直接作用于卵巢的颗粒细胞和卵泡膜细胞，使雄激素生成减少，胰岛素样生长因子合成增加，从而降低血糖，提高机体对胰岛素的敏感性。多项临床研究证明，二甲双胍对青春期PCO.患者有治疗作用，可以改善月经、排卵以及多毛、痤疮、肥胖等高雄激素血症表现，使患者恢复正常月经，降低体重。