【郭继鸿教授心电系列之十九】心脏起搏器相关难治性感染的处理郭继鸿北大人民医院永久起搏器植入术后感染的发生率为 0. 5％ ～5％,平均为 2％。由于起搏器相关感染的病例发生较为分散, 许多临床医生对其认识不足, 致使处理不当,为此笔者分析十年来收治的难治性起搏器相关感染病例 ,并对其发生原因、临床表现及处理方法进行总结,以引起对难治性起搏器相关感染的重视, 提高治愈率 。 1 资料与方法 1. 1 病例选择 本院从 1995年 1月 1日至 2008年 3月 31 日住院治疗的起搏器相关难治性感染病例共 17例, 男 11例, 女 7例, 年龄 63 ±14(21 ～ 79) 岁, 其中起搏器囊袋或电极残端感染 13例, 起搏器相关性心内膜炎 4例。 起搏器相关感染包括局部感染和感染性心内膜炎。 局部感染分为起搏器囊袋感染和电极残端感染: 起搏器囊袋感染为局部伤口不愈合或愈合后破溃; 电极残端感染指清创后仍残留电极, 局部有炎症表现和 /或渗液流脓。 如果安装起搏器的病人有感染表现, 心脏超声发现电极或瓣膜上有赘生物；或者满足 Du k e 感染性心内膜指标时可以确诊为起搏器相关感染性心内膜炎。 难治性感染指①经清创术后复发, 经久不愈( 图 1)； ②心腔内感染； ③合并其它并发症 。 3 图 1 起搏器植入术后局部伤口反复感染不愈 细箭头示清 所有病例均通过门诊复诊或电话随访 , 随访内容包括患者主诉 、有无发热等全身感染或局部炎症表现以及相关治疗检查记录 。 1. 3 统计学方法 根据数据分布是否符合正态分布而选择均数 ±标准差( x ± s ) 表示 , 不符合正态分布的资料用中位数和 25及 75百分位数 (IQR) 表示。 2 结果 2. 1 临床资料 17例均为外院植入起搏器后感染 。 7例为首次安装起搏器 ,另外 10例为两次或两次以上安装起搏器 。发生感染与最后一次安装起搏器的时间窗中位数为 6个月 (IQR为 2 ～ 20个月 ) 。 13例局部感染者 6例院外 1次清创 , 4例 2次清创 , 3例为 3次清创史 ( 表 1) 。而所有病例以前清创时均未去除起搏电极 ,首次感染至此次入院时间中位数为 10个月 ,最长 24个月 。 2. 2 病原学 17例中有 2例未行细菌学培养 , 11例局部感染病人进行了伤口分泌物培养 , 阴性 4例 , 阳性 7 例 ,其中 3例为表皮葡萄球菌 , 1例克氏葡萄球菌 , 1例洋葱伯克霍尔德菌 , 1例棒状杆菌属 , 1例粪肠球菌 。4例感染性心内膜炎血培养 , 2 例金葡菌 , 1例溶血性葡萄球菌 , 1例阴性 ( 表 1)。 36 2. 3 治疗方法 13例局部感染病例中单纯清创 1例 , 清创加去除起搏系统 11例 , 清创时在囊袋最 拔出 ,去除起搏系统后 , 彻底去除局部坏死组织及分泌物 ,局部创面用双氧水和稀碘伏溶液冲洗 ,留置引流胶片 , 全层间断缝合伤口 。 1例因拔除电极失败 ,通过抓捕系统将其转移至对侧锁骨下静脉 ,埋藏于皮下 。全部病例术后静脉应用抗生素 11. 6±5. 1( 4 ～ 24) 天 ,均痊愈出院 。 本组局部感染 13 例中 。 5 例清创时非感染部位已重新放置起搏器 , 共 8 例需再次放置起搏器 。此 8例病例再次放置起搏器的时间为清创术后 3. 5±3. 6( 0 ～ 10) 天 。感染性心内膜炎 4例中 1例伴有冠心病 , 行冠状动脉旁路移植手术的同时拔除起搏电极；1例曾发生过感染性心内膜炎 ,保守治疗后痊愈 , 4年后复发 ( 图 2) 。 1例心内电极已植入 13年 ,局部清创时未能将起搏导线拔出 , 而通过抓捕系统转移至对侧锁骨下静脉 , 出院后发生心内膜炎 。 1例保守治疗不能控制全身感染 。此 4例均在体外循环下切开心脏 ,取出起搏导线及起搏器 。术毕留置心外膜起搏导线 , 心外膜临时起搏 ,待体温正常 , 感染完全控制后分别于术后 22 ～ 32天再次放置 。 3 讨论 起搏器相关感染较少见 , 并发败血症或感染性心内膜炎的机率为感染病人的 2％, 但起搏器感染性心内膜炎是一严重并发症 ,一旦发生 ,死亡率可达10％ ～ 30％。难治性起搏器相关感染是临床上不可回避的问题 ,需要正确诊断治疗 3. 1 感染途径 起搏器相关感染主要来自两个方面 , 其一是安装起搏器时局部伤口细菌存留 , 与手术操作时间长短及术者的无菌技术有关, 一旦囊袋部位感染 ,细菌可沿电极扩散至心内膜和电极 。另一可能感染来源是与囊袋相关或无关的一过性菌血症沿起搏导线种植 。最常见的起搏器相关感染是囊袋感染 , 感染病原菌多为葡萄球菌与棒状菌属 , 远处感染灶的血源性种植多见于晚期感染 , 与金葡菌 、链球菌 、革兰氏阴性菌及真菌的感染有关。术者的经验 、手术时间及再次手术是潜在的危险因素。本组病例中有 12 例 ( 67％) 为再次安装起搏器 , 而感染性心内膜炎的 4例均为再次安装起搏器后 , 说明感染的发生多次手术操作相关 。 365医学网 转载请注明 4. 2 诊断 局部感染诊断并不困难 ,起搏器植入后伤口不能愈合并伴有红 、肿 、热 、痛等炎症表现伴有 /无伤口局部渗出 ,或者伤口愈合后又出现上述症状者均可诊断为起搏器相关感染 。我们强调 , 对于这些病人出现全身感染表现 ,须考虑到心内膜炎的可能性 ,应该及早行血培养和经食管超声心动图检查 。超声心动图检查对起搏器相关的感染性心内膜的诊断具有重要意义 ,起搏器相关感染性心内膜炎的诊断主要参照 D u k e 标准 , 因此 , 对安装有起搏器的病例 , 只要血培养阳性并且电极上存在赘生物就可以诊断为起搏器相关性感染性心内膜炎。 3. 3 治疗 3. 3. 1 彻底去除起搏系统 完全去除起搏系统是治疗起搏器相关感染的最有效和最根本的方法 ,它符合治疗外科感染的 “去除异物 ,通畅引流 ”处理原则 。因此 ,一旦起搏器相关感染诊断明确 ,应尽早完全去除起搏器及电极 。本组病例均曾在外院行清创治疗 , 1例感染迁徙不愈 ,清创无效 24个月 , 回顾这些病例 ,清创时均未能完全去除起搏器及起搏电极 ,加之局部瘢痕及窦道的形成 ,给再次清创带来了困难 。而这些病例之所以感染复发 , 可能与清创不彻底 ,未能完全去除起搏系统有关 。本组有 1 例通过局部伤口拔除电极失败 , 将此电极转移至对侧锁骨下静脉 ,其代价是该例发生感染性心内膜 ,不得不行心外科手术 。因此 ,彻底 、正确的清创及去除起搏器及感染电极是治疗难治性起搏器相关感染的关键 ,对于确实不能经局部伤口拨除的电极要考虑心外科手术 。 3 3. 3. 2 清创术后抗菌素的应用 对于感染性心内膜炎的治疗 , 多数文献主张术后应用抗菌素 4 ～ 6周,笔者的经验是术后患者体温正常后继续应用抗生素 4周 ,本组 4例感染性心内膜炎病例术后抗生素疗程为 35 ～ 38天 , 4 例全部治愈 。本组数据证明 , 起搏器相关的局部或全身感染 ,在完全去除起搏系统的基础上 ,合理应用抗菌药物 ,可以完全治愈 。局部感染病例清创术后抗菌药物应用 10天左右即可 , 而对于感染性心内膜炎病例则应遵照足量 、足疗程的原则 。 3. 3. 3 起搏器再次植入 完全去除心内装置和控制感染后 ,要仔细评估再次安装起搏装置的必要性 。有学者认为 1 /3 的病例不需要再次植入起搏装置, 本组病例经术前评估均为起搏器依赖患者 ,在再次植入的时间上 ,原则是感染得到完全控制 ,在非感染部位再次植入 。根据笔者的经验 ,只要没有菌血症就可以再次植入 。起搏器再植入前 , 对起搏器依赖的病人 ,要安装心外膜或心内膜临时起搏器 。本组 4例心内膜炎病人术后均通过心外膜临时起搏器起搏 ,最长时间为 32天 , 在此期间要密切观察临时起搏器起搏参数及起搏情况 , 防止临时起搏障碍产生不良后果 。 365医学网 转载请注明 内容转载自365医学网 |
|
|
