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俗话说隔行如隔山，其实隔科也如隔山，一旦涉及到其它科室、其它专业、其它领域，最好的办法还是聆听、理解和信任。 作者｜河北省保定第七医院新生儿科 李月兰 来源丨医学界儿科频道 下午，一位家属抱着一个15天的黄疸孩子到门诊就诊，患儿周身皮肤重度黄染，反应还好，食乳佳，经皮胆红素值：头22 mg/dl，胸23 mg/dl，建议查肝功了解血胆红素的值，最好是住院进一步诊治。 家属迟疑片刻，拨通了一个电话。对方是我们医院的一名工作人员，并且我们也比较熟悉，他笑嘻嘻问我：“新生儿不都有黄疸吗？晒晒太阳就好了，还需要住院啊，咱们也没有外人，这个孩子是我一个外甥，你就告诉我他有没有危险，如果没有危险就让他回去吧！” 我很严肃的在电话里回答：胆红素值达到20以上，是有可能累及脑子的，而且一旦累及脑子损伤不可逆，我的建议肯定是住院进一步检查，把胆红素值降到安全范围内，至于住不住院，我会把情况详细告知，让家属来决定。当然，家属如果拒绝，是需要签字的。 对方还是很不在意的说了一句：“那就让他签字吧，我觉得没事。” 挂了电话，我又跟家属详细的沟通了一遍，爸爸似乎想住院，但是妈妈阻止道：“咱哥（本院的这个工作人员）刚刚不说没事吗，咱们签字吧。” 于是，家属在门诊病历上签字：拒绝住院、后果自负。 大概过了1周，这个同事在医院看见我说：“我那个外甥晒了晒太阳几天就不黄了，告诉你一声。”言外之意，不言而喻。我不想分析这个孩子当初那么黄现在顺利退黄是什么原因，但我庆幸这个孩子没事，因为一旦不能顺利退黄进而出现脑损伤，甚至特殊病因引起的黄疸，后果不堪设想。 我的同事也许会认为我吓唬家属，我收他住院有利可图，我想说的是：“我按照美国儿科学会新生儿黄疸诊疗指南的标准进行处理，我有据可依，但是假如孩子不能顺利退黄或者出现并发症，我的同事有什么可依？” 依据该指南，我总结了以下几点： 1. 新生儿期黄疸是很常见的现象，见于60%的新生儿，大部分是可以自行消退的，家长们不要紧张； 2. 母乳性黄疸是主要原因，但不建议停母乳，鼓励频繁喂奶，一天8~12次，可减少严重胆红素血症的发生； 3. 给新生儿喂葡萄水的方法对黄疸的消退毫无益处； 4. 以足月儿黄疸值小于12.9 mg/dl的方法来判断生理性黄疸的方法已不实用。推荐按日龄、胎龄等动态观察。如果足月儿黄疸值在生后24h内超过8 mg/dL、48小时超过13 mg/dL、72小时超过16 mg/dL为高危； 5.新生儿黄疸的干预是动态过程，需随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线； 6. 对高危的宝宝每天测TCB，绘制曲线观察很重要； 7. 宝宝出生后如果在24小时内离开医院，需要72小时随访黄疸情况；24~48小时内出院的需要96小时随访；48~72小时出院的需要120小时随访； 还有一个患儿家属印象也特别深。他家宝宝因为早产、低出生体重在我们科住院。当时做颅脑彩超回报：双侧室管膜下出血、脑室旁白质回声增强。跟家属沟通后他点点头，默默的走了。 没多久，他万分激动的杀了回来，质问我：“你为什么告诉我们脑子有出血，脑子有损伤，我咨询了一个熟人，他是301医院的研究生，明明视网膜在眼睛上，他说孩子视网膜都出血了，病情很重，要查眼睛，会不会影响视力，你们太不负责任了。” 我再次告诉他：“我们的孩子是室管膜下出血，这种程度的出血不是很重，我们报的是室管膜下出血，不是视网膜出血，不会累及眼睛，要注意保护孩子的脑组织，及时复查和监测孩子神经系统的症状。” 家属不屑一顾的说：“我请教的可是301的研究生，人家难道还不如你吗？” 的确，301的研究生的确是比我学历高，比我职称高，医院的级别也高，但是我还是忍不住弱弱的问一句，他是新生儿专业的研究生吗？如果不是的话，他真的比我强吗？如果真的比我强，即使家属叙述不清，他也应该知道新生儿最常见的是室管膜下出血，而不是视网膜出血吧。亦或是家属根本就没有表达清楚，那就更不该主观臆断，质疑或者评判同行的诊断了。或者，家属咨询的根本就不是什么301的研究生，就是一个其他医院、其他科室的医务工作者而已，但是，家属宁愿相信他，也不听我们解释，连夜让这个生命体征刚刚稳定的孩子转院了。 这里有必要说一下早产儿颅内出血最常见的类型：脑室周围——脑室内出血。 根据头颅影像可分为四级：Ⅰ级，脑室管膜下出血；Ⅱ级，脑室内出血，无脑室扩大；Ⅲ级，脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ级，脑室内出血伴脑实质出血。 大部分在出生3天内发病，最常见症状为Moro反射消失，肌张力低下，淡漠及呼吸暂停。小量Ⅰ、Ⅱ出血可无症状，预后较好；Ⅲ、Ⅳ出血则神经系统症状进展快，在数分钟到数小时内意识状态从迟钝转为昏迷，瞳孔固定，对光反应消失，惊厥及去大脑强直状态，血压下降；心动过缓，呼吸停止死亡；部分患儿在病程中有好转，有的患儿病情不再加重，有的经过稳定期后，出现新的症状，存活者常留有脑积水和其他神经系统后遗症。 还有一件事，一个早产孩子的妈妈同时也是一位乡镇卫生院的医生，因为生后孩子住院，妈妈出现了焦虑的症状，睡眠不好，食欲不振。来我们科探视时，她面色憔悴，状态不佳。 因为是医生对一些儿科、产科疾病有些了解，但又不是很精通，所以，异常担心孩子将来会不会脑瘫、自己会不会产后抑郁。她不停的询问，如果我抑郁了怎么办，孩子发育不好怎么办。我建议家属带着这个妈妈做一些心理咨询。结果，心理科的医生建议妈妈暂时服用一些镇静类和抗焦虑的药，这个妈妈强烈的抗拒，她认为镇静药有依赖性和成瘾性，抗焦虑的药会有严重的不良反应，而且一旦吃药，就需要2~3年才能停。尽管心理医生反复强调她需要治疗，且正规的治疗，这些药物没有那么可怕，结果她还是一拖再拖，直到出现了躯体症状，痛不欲生，她才不得不吃上了那些药物。 最后，她的宝宝顺利出院，目前发育良好，聪明可爱。她经过正规治疗，情绪稳定，阳光开朗，工作出色，两个人都没有出现当初想象的严重问题。假如她不是医生，她就不会一知半解，就不会对疾病那么的恐惧。假如她能真正的信任儿科医生、心理科医生，她就不会对治疗如此抗拒，也就不会加重病情。 关于产后抑郁： |
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