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乐学口腔-牙医俱乐部 口腔医生学习交流平台 关注 冠部修复的质量是影响根管治疗后患牙预后的重要因素之一。如何根据患牙的具体情况选择最适合的修复方式,一直以来存在争议。本文介绍了根管治疗后冠部修复的目的与时机,选择修复方式需考虑的因素及具体修复方案的选择等,对近年来关于根管治疗后牙齿修复的研究进展进行分析,旨在为临床决策提供指导。  根管治疗后牙体修复的必要性  1.1 根管治疗后患牙的变化 根管治疗后牙齿易折裂是一种普遍现象,其主要原因有两个。1)患牙继发性牙本质和第三期牙本质的形成中断,牙本质的厚度不再有变化。2)需要进行根管治疗的牙齿大多由于深龋、磨损或外伤等原因,已失去相当多的牙体组织。根管预备过程中进一步去除牙体组织,使牙齿的抗折性明显减弱。 1.2 根管治疗后冠部修复的目的 口腔是一个有菌环境,冠方渗漏或微渗漏是根管治疗失败的主要原因之一。继发龋或冠部修复体破损也可能导致根管系统甚至根尖区的再感染,因此,预防根管系统或根尖区的再感染成为根管治疗后冠部修复的重要目的之一。另外,完善的冠部修复还应恢复缺失的牙体硬组织及冠部形态和功能,并为患牙及修复体提供足够的强度,以适应功能性应力而预防冠折和根折。 1.3 根管治疗后冠部修复的时机 体外实验已证实:当冠方牙胶暴露在细菌环境时,几天内细菌即会迁移至根尖;即使使用暂封材料,十几天后细菌也会感染至根尖;而细菌的代谢产物和内毒素的渗透速度比细菌本身更快。使用牙本质粘结剂作冠部屏障后,90天内未观察到冠部渗漏。 根据这些研究可以推断根管治疗后冠部修复的时机为:根管治疗过程顺利,X线片显示为适充,根尖周无病变的患牙,根管充填后应即刻进行冠部修复;若需要1~2周的短期观察,可用氧化锌糊剂等材料暂封;2周以上的中长期观察,则应使用封闭性能较好的玻璃离子或黏结材料封闭根管口及髓腔;若存在较大的根尖周病变,需先行暂时性修复,观察3~12个月,待病变有明显愈合再行永久性修复;若根管钙化不通,器械分离导致根管充填不理想,髓腔壁侧穿但已修补的患牙,即使没有根尖周病变,也应适当观察1~4周,待疗效肯定后再行修复。 2 选择修复方案需要考虑的因素 2.1 剩余牙体组织的量 大量的实验室和临床研究都证明剩余牙体组织的量对根管治疗后修复的效果有显著影响。牙体组织的缺损破坏了牙体结构的完整性,降低了牙齿的抗折性,从而增加了牙折的风险。 Reeh等计算了不同洞型后牙的坚固性:与完整牙相比,开髓洞型在咬合面,牙齿的坚固性降低20%,开髓洞型为近中邻 面洞或远中邻面洞,坚固性降低45%,如果是近远中邻面洞则降低63%。González-López等发现,将根管治疗后前磨牙的近远中边缘嵴去除后,牙尖变形量显著增加。在一项回顾性临床研究中,Nagasiri等统计了220颗根管治疗后磨牙的治疗效果,结果显示:I类洞且洞壁牙体组织厚度至少为2 mm者5年生存率约为78%,而II类洞或其他洞型的5年生存率均小于50%。该研究同时表明,复合树脂材料的总体修复效果最佳,随着时间的进展,银汞合金和氧化锌暂时修复体的生存率与树脂相比迅速下降。笔者同时建议:根管治疗后的磨牙为保守开髓洞型时,仅复合树脂充填即可达到良好的长期效果。Ferrari等选择了360颗需要根管治疗的前磨牙进行随机对照临床试验,所有患牙在根管治疗后均进行了烤瓷全冠修复。在6年的观察期内,至少有一面牙本质壁存留的牙治疗失败的风险显著低于无冠部牙体组织存留的牙;四面牙本质壁均存留的牙无论是否使用桩都未出现失败病例。 即使没有完整的牙本质壁存留,为了达到良好的修复效果也需要有1.5~2mm的牙本质肩领存在;如果不能保证牙本质肩领效应,有足够的临床证据证明修复效果极有可能不理想;因此去净龋坏及薄壁弱尖后,从冠部到牙槽嵴至少应有5mm牙体组织:3mm保证软组织的健康,2mm冠部牙体组织保证“肩领效应”。若剩余牙体组织高度少于5mm,可能需行冠延长术或使用正畸方法延长临床牙冠,但冠根比至少应为1∶1以抵抗可能出现的侧向力。 总之,在选择根管治疗后修复方案时,是否有完整的牙体壁存留、存留牙体壁数量以及残余牙体高度和厚度是决定修复方案的首要因素之一。 2.2 咬合力 为了尽可能使根管治疗后的牙能正常行使咀嚼功能,患牙承受的咬合力也须列入考虑范围。患牙受力的大小和方向与其在牙弓的位置有关。一般来说,后牙承受的咬合力较大且主要沿牙长轴方向,而前牙承受的力量较小但主要为侧向力。在牙尖交错位时,最大咬合力根据距髁突的距离分布:第二磨牙承受约55%,切牙仅承受20%左右。 根据患者的咬合情况进行良好的咬合设计对于延长根管治疗后牙齿的寿命是非常重要的。磨牙症患者在夜间磨牙时与正常情况相比咬合力较大且持续时间较长,可能对根管治疗后的牙产生更大的损害。咬合过紧者长时间持续的过大咬合力也会对牙齿造成更强的破坏;因此磨牙症患者和咬合过紧患者在进行根管治疗后修复时,应选择全冠或桩核冠。 2.3 整体的口腔修复计划 若口内还有其他牙需要修复,则应考虑到整体的修复计划,特别是根管治疗后的患牙需要作为固定桥或局部可摘义齿的基牙时。临床研究[20]表明,根管治疗后的牙作为固定桥基牙,牙折率是活髓牙的2倍;5~10年失败率为8%,10~15年为21%,活髓牙则分别为2%和5%。根管治疗后的牙作为固定桥基牙成功率为89.2%,显著低于作为单冠基牙94.8%的成功率。 有学者发现,根管治疗后的牙作为可摘局部义齿基牙的成功率为77.4%。Bergman等认为,根管治疗后的牙作为可摘局部义齿基牙能达到与活髓牙相似的效果,需要以合理的设计、可靠的质量良好的维护为基础;推荐根管治疗牙若作为固定桥或活动牙基牙时,应选用全冠或桩核冠修复。 3 修复治疗方案的选择 传统观念倾向于根管治疗后的牙均需要全冠修复以预防牙折,近年来,牙体修复材料和技术的发展给临床医师提供了更多的根管治疗后修复方案。在选择合适的方案时,应遵循“微创”和“循序渐进”的原则,即优先选择保存牙体组织多、不易造成牙体无法修复的折裂且便于再治疗的方案。在不同的剩余牙体组织量和受力情况下,临床医师选择修复方式的参考见表1~4。 表 1 前牙根管治疗后修复方案的选择(咬合正常的非基牙)  表2 前牙根管治疗后修复方案的选择(咬合过紧、磨牙症或基牙)  表 3 后牙根管治疗后修复方案的选择(咬合正常的非基牙)  表 4 后牙根管治疗后修复方案的选择(咬合过紧、磨牙症或基牙)  3.1 前牙修复方案 冠部牙体结构相对完整的前牙,例如牙震荡导致的牙髓坏死或外伤所致的小范围牙体缺损,可以使用复合树脂直接修复。随着复合树脂材料的不断改进,树脂材料可以呈现多种颜色、半透明性以及荧光效果,运用得当完全能够满足前牙的美学修复要求。当牙体存在变色时,可以对患牙进行漂白治疗;若漂白治疗效果不佳,则需进行贴面或全冠修复。 前牙承受的咬合力主要为非轴向力,特别是腭侧牙颈部的牙体组织是应力集中的区域,当牙体缺损范围较大或功能性应力较大(即存在磨牙症、咬合过紧或作为基牙)时,一般应行全冠修复以增强牙颈部的抗力;剩余牙体组织少于冠部牙体一半时可应用桩核辅助固位。有学者认为,在非轴向力作用下,使用纤维桩能增强牙体组织的抗折性。考虑到前牙的美观需求,可选择非金属桩如纤维桩或陶瓷桩。需要注意的是,桩的使用将牙颈部的应力传导至与桩末端接触的牙体组织上,可能存在根折的风险。 3.2 后牙修复方案 咬合力在正常范围内时,仅有开髓洞型且牙体缺损较少者可以使用复合树脂直接修复。与全冠相比,复合树脂直接修复能最大程度地保存牙体组织,减少就诊次数及费用,并有利于根管再治疗及再次复合树脂修复。Hansen等通过回顾性临床研究证明,复合树脂直接修复的近中邻 面洞、远中邻面洞甚至是近远中邻 面洞的根管治疗后牙齿可以存活十余年。 完整牙体壁存留较少、咬合过紧或存在磨牙症以及作为活动牙或固定桥基牙等情况下,覆盖牙尖的修复方式能更好地防止牙折。有学者[26]通过系统评价发现,在未区分剩余牙体组织量和功能性应力时,冠修复后的根管治疗牙在10年内都有较高的生存率(81%),但直接修复组仅在3年内有令人满意的生存率(84%),10年后降至63%。为达到覆盖牙尖的目的,除传统的全冠外,高嵌体、部分冠等修复方式近年来也得以发展,这些修复体的牙体预备仅在已存在的缺损基础上稍做调整,相对全冠的牙体预备更保守,且瓷质高嵌体和部分冠也可达到满意的美学效果。对于剩余牙本质壁薄而不利于全冠预备的后牙,较微创的高嵌体或部分冠可能是更合适的修复方式。最近完成的一些临床研究表明,树脂高嵌体修复根管治疗后牙的2~4年生存率达到96.8%,玻璃陶瓷高嵌体的4年生存率则达到92.5%。 当无完整牙体壁存留,且剩余冠部牙体高度少于2~3 mm时,则需要使用桩核冠修复。关于桩的使用存在争议。有学者认为,桩能改善牙根部的应力分布,从而增强根管治疗后牙齿(特别是前牙和前磨牙)的抗折性;但也有相反的观点,即桩的作用仅仅是辅助固位核及修复体,并不能增强牙根的强度,桩道制备反而会加大根折的风险甚至导致毁灭性的折裂(如根纵折)。只有当剩余的牙体组织不足以提供核的固位和支持最终修复体时,才需要使用桩。笔者的推荐方案是:磨牙在很多情况下都可以借助髓腔提供固位,且其牙根较细而且弯曲,在剩余牙体足够时可以尽量选择无桩的修复体;而前磨牙髓腔较小,在组牙功能时还同时承受轴向力和剪切力,此时可能更多地需要使用桩进行修复。  小结 综上所述,在选择根管治疗后牙体修复的治疗方案时,笔者认为需要注意以下几点:1)在去除龋坏,形成根管直线通路的前提下,应尽可能多地保留完整的牙体组织;2)在仅有开髓洞型范围的缺损,剩余牙体组织相对完整时,可进行复合树脂直接修复;3)有开髓洞型以外的牙体缺损,或受力较大,或受非轴向力时,可采用覆盖牙尖的修复方式,即嵌体或高嵌体修复;4)当剩余的牙体组织不足以提供核的固位和支持最终修复体时,可使用根管内的桩辅助固位;5)功能性应力较大时,即存在隐裂、磨牙症、咬合过紧或作为基牙时,应选择全冠修复。 总而言之,如何选择根管治疗后患牙的修复方式,目前还缺乏确切的循证医学证据,存在着较大的主观性。未来还需要更多高质量的体外研究,特别需要大量的随机对照临床研究,以比较各种修复方式的治疗效果,为寻找最佳的解决方案提供确切的循证医学证据。
（参考文献略） 作者介绍 陈智、陈彬文来自武汉大学口腔医院牙体牙髓病科。 本篇文章2015年4月发表在《华西口腔医学杂志》第33卷第2期。 PS：本篇文章由乐学口腔整理编辑，如有文献翻译或理解错误，欢迎指正，如有侵权可联系删除 关注我们 获取更多专业有料的内容 |
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