|
杜某某，男，46岁，2015年2月28日以反复出现黏液脓血便2年，加重1月为主诉就诊。患者于2年前出现黏液脓血便，日泻4～6次，排便不畅，在西安某医院曾住院多次，诊断为溃疡性结肠、直肠炎，治疗后减轻，但出院反复发作，近1月来脓血便加重，血性便明显，日解便8、9次，排便不畅，有便意前腹痛，便后痛减，身困乏力，胃脘隐痛，口干思饮，恶心，纳差。查大便：脓球（++），红血球（+++）。舌质淡红苔薄黄，脉弦滑。查肠镜报告：①溃疡性结肠炎、直肠炎活动期；②升结肠息肉。病检报告：①升结肠腺瘤样息肉；②直肠黏膜溃疡。
诊断：溃疡性结肠炎、直肠炎。中医诊断：①肠癖；②血痢。 辨证：气阴两虚，湿热伤络。 治法：补气养阴，清肠止血。 方药：1.内服方：人参，白术，生地，白头翁，黄连，炒蒲黄 ,椿根皮，白芍，枳实，木香，地锦草，白及，古方补气散，炙甘草。12剂，日1剂，水煎早晚空腹服。 2．灌肠液：椿根皮，炒蒲黄，白及，儿茶，地锦草，乌贼骨。6剂，煎药机水煎，每剂分装成80毫升两袋包，保留灌肠，日1～2次。 二诊：黏液便明显消失，腹泻缓解，便中偶带黏液白冻，日解3～4次，排便不畅，便前脐周有冷痛感，纳差，口干，舌淡苔白滑，脉沉迟。证属：寒湿滞肠，湿热未尽。 调整方药：党参，肉桂，炮姜，白术，黄连，木香，枳实，槟榔，乌梅，椿根皮，地锦草，炙甘草。12剂，日1剂，水煎早晚空腹服。 三诊：黏液脓血便消失，腹痛未出现，便不成形，偶尔便稀，带黏液，日便1～2次，纳食正常。舌淡苔白，脉沉缓。 调整方药：从脾阳虚寒，恋湿不解调治，以理中丸加黄芪，肉桂，补骨脂，赤石脂，石榴皮，黄连，木香。10剂，隔日服，巩固疗效。 |
|
|
