|
第1天 ：解剖基础知识概述 *推荐书籍 1.《基础肌动学》 2.《肌动学——人体科学动作的基础》 3.《骨骼肌肉功能解剖学》 4.康复师必会的37个特殊检查 *人体解剖学标准姿势 身体直立，面向前方，两眼平视正前方，两足并拢，足尖向前，双上肢下垂于躯干的两侧，掌心向前。 *人体基本解剖面 矢状面、冠状面、水平面、自由度 *人体运动基本轴 矢状轴：通过关节中心的前后方向的轴，与水平面平行，做外展或内收、尺偏或桡偏、外翻或内翻； 冠状轴：通过关节中心的左右方向的轴，也称额状轴，与水平面平行，做屈曲或伸直、背屈或跖屈； 垂直轴：通过关节中心的上下方向的轴，与人体纵轴平行，做内转或外转、旋转。 *人体方位术语 中线：垂直穿过身体中心的一条假想线 前方或后方：朝向身体的前面或后面 内侧或外侧：靠近或远离身体的中线 上方或下方：朝向头部或在头之上；朝向足部或在足之下 近端或远端：朝向或远离躯干 浅层或深层：朝向身体的皮肤表层或朝向身体的内部 起点或止点：肌肉或韧带的近端或远端附着处 俯卧或仰卧：脸朝下或脸朝上躺着的姿势 尺侧：前臂的内侧，即尺骨侧 桡侧：前臂的外侧，即桡骨侧 胫侧：小腿的内侧称为胫侧，即胫骨侧 腓侧：小腿的外侧称为腓侧，即桡骨侧 *人体骨骼运动学 前屈、后伸；外展、内收；内旋、外旋；水平内收，水平外展 第2天：解剖基础知识概述 *骨骼表面形态 骨面有的凹陷，有的锐薄或粗钝。其主要表面特征及常用术语表述如下： 骨面的突起：结节、粗隆、脊、突、棘、嵴、髁等； 骨面的凹陷：窝、压迹、切迹、盂、臼等； 骨端的空腔：管、孔、裂孔等。 *骨骼的功能 1 骨与骨相连构成人体支架，支持人体的软组织，赋予人体一定外形。并承担全身的重量； 2 骨形成体腔壁，保护身体内部的重要脏器； 3 提供骨骼肌附着点，肌肉收缩时牵拉骨骼作为杠杠，引起各种动作； 4 红骨髓具有造血功能，黄骨髓具有贮存脂肪的功能； 5 是人体内矿物质储存的仓库，供应人体的需要。 *沃夫定律 在高压力的区域骨头会生长，而在低压力环境会被吸收。 第3天：解剖基础知识之关节篇 *关节及关节间连结 关节是骨与骨之间借纤维结缔组织、软骨或骨相连形成的骨连结。 关节的连结方式有两种，一种是直接连结，另一种是间接连结。 直接连结 分纤维连结、软骨连结、骨性结合。 间接连结 又称为滑液关节、动关节，它是骨连结的最高分化形式。 *滑液关节的分类 1） 球窝/杵臼关节 2） 平面关节 3） 枢轴关节 4） 椭圆关节 5）鞍状关节 6）滑车关节 *影响关节运动幅度的因素 关节面积大小 关节囊的厚薄和松紧度 关节韧带的多少与强弱 关节周围肌肉的伸展性和弹性 关节周围的骨结构 其他因素：年龄、性别、锻炼等 *关节的稳定机制 结缔组织的被动稳定 肌肉的主动稳定 肌动学稳定 *关节相间理论 踝关节为灵活关节，膝关节为稳定关节，髋关节为灵活关节，腰椎为稳定关节，胸椎为灵活关节，下颈椎为稳定关节，上颈椎段为灵活关节，肩胛胸壁关节为稳定关节，盂肱关节为灵活关节，肘关节为稳定关节，腕关节为灵活关节。 第4天：解剖基础知识之肌肉篇 *骨骼肌的基本概念 骨骼肌是运动系统的‘‘发动机’’，分布于头、颈、躯干和四肢，通常附着于骨，做主动运动时，骨骼肌收缩迅速、有力，但容易疲劳，骨骼肌可随人的意志舒缩，故称随意肌。 骨骼肌的收缩形式共分为3种，一种是向心收缩，一种是等长收缩，还有一种是离心收缩。 *肌丝滑行理论 肌肉收缩产生的力量大小主要取决于肌动蛋白-肌凝蛋白横桥形成的数量。 *多关节肌与单关节肌 跨过一个关节的肌肉叫做单关节肌，跨过两个或两个以上关节的肌肉叫做多关节肌。 *主动不足与被动不足 主动不足：主动不足发生在特定动作的力量减弱，因为跨多关节的作用肌太短，无法产生一个有利或有效的力量。 被动不足：多关节肌工作时，力量充分作用于一个关节后，就不能再充分作用于其他关节，这种现象叫多关节肌“被动不足” *力矩 力矩在物理学里是指作用力使物体绕着转动轴或支点转动的趋向。在人体中需要考虑肌肉产生力矩的潜力与关节完成何种动作之间的关系。 *疼痛弧测试 60度-120度时出现疼痛 冈上肌受损 120度-150度时出现疼痛 冈下肌受损 *肌筋膜 肌肉组织内外的生物膜称为肌筋膜。肌筋膜位在皮肤之下，不只包住肌肉，也包住了脂肪、骨骼、血管，这也解释了为什么肌筋膜出现问题会导致高血压、胸闷、胸痛、头晕等一系列问题。 第5天 ：肩关节之肩胛带 *肩胛带骨骼 1）胸骨：位于胸前壁的正中，是一块上宽下窄、前凸后凹的扁骨，分胸骨柄、胸骨体和剑突3部分。 2）锁骨：俗称“美人骨”，为S状弯曲的细长骨，前2/3凸向前，外侧1/3凸向后，内侧端粗大称胸骨端，与锁骨形成胸锁关节，外侧端扁平称肩峰端，与肩峰形成肩峰锁骨关节。 3）肩胛骨：肩胛骨是一块三角形扁骨，贴于胸廓的后外侧上方，介于第2～7肋之间，体表易于摸到。肩胛骨分为两面、三缘和三角。 *肩胛带的关节 1）胸锁关节：锁骨胸骨端、胸骨以及第一肋骨形成的关节，此关节也是一个可动关节，每一侧都有关节盘。胸锁关节也可以进行三个水平面的动作，包括上抬与下压、前凸及后缩、还有锁骨前后的旋转。 2）肩锁关节：肩锁关节是一个可动关节，由经锁骨末端上方至肩峰的肩锁韧带强化，同锁骨同时由喙锁韧带进一步强化，喙锁韧带又分为两条，圆锥韧带与斜方韧带，在遭受猛烈撞击时很容易损伤导致脱位。 3）肩胛胸壁关节：肩胛胸壁关节并不是一个真正的关节，他是由肩胛骨和胸廓后壁构成，由肌肉进行加固。它虽不具有关节的结构，但在功能上被视为肩关节的部分。 *肩胛带的运动类型 胸锁关节和肩锁关节使肩胛带产生运动。肩胛带的运动有上提、下降、前伸、后缩、上旋和下旋六种运动类型。 *肩胛带的肌肉 斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、前锯肌和胸小肌。 第6天：肩关节之盂肱关节 *肱骨 位于上臂，是一根典型的长骨，分上、下两端及一体。上端呈半球形，称肱骨头，朝向内后上方，与肩胛骨的关节盂构成盂肱关节，这就是我们常常说的狭义上的肩关节。 *盂肱关节 盂肱关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节，它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋以及外旋运动，结构上的特点虽然保证了它的灵活性，但它的牢固稳定性都较其他关节为差，是全身大关节中结构最不稳固的关节。 盂肱关节的脱位最常见的是向肩关节的前下脱位，盂肱关节结构更多的像是一枚硬币以及一个高尔夫球，稳定主要由结缔组织的被动稳定提供。 *盂肱关节的活动 前屈0-180° 后伸0-60° 外展0-180° 内收0-75° 内旋0-70° 外旋0-90° 水平内收0-130° 水平外展：0-40° *盂肱关节的肌肉 冈下肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌长头、三角肌、胸大肌、大圆肌、喙肱肌 第7天 ：肩关节之肌动学与翼状肩胛实战案例 *肩肱节律 所谓肩肱节律，就是指肩关节正常外展或屈曲时，盂肱关节及肩胛胸壁关节会出现自然的2:1比率，此比率意味着每2度的盂肱关节外展同时会伴随着约1度的肩胛骨上回旋。 在肩胛骨的向上60度的转动中也包含了胸锁关节25度的上抬以及肩锁关节35度的的往上转动。35度的的往上转动。 不仅如此，在肩胛骨上回旋60度的过程中，胸锁关节还存在着沿锁骨长轴的25度向后旋转，并且还伴有15度的锁骨回缩。肱骨在外展时同时也伴随着22-55度的外旋。 *锁骨向后旋转机制 锁骨向后旋转机制是非常重要的一环，驱使锁骨向后旋转的机制的基础是附着于锁骨与喙突上的喙锁韧带。 *避免肩峰下撞击的方法 1） 肩胛骨平面外展 2）肱骨主动外旋 *可能造成肩峰下撞击综合征的原因 1）肩胛骨上回旋肌无力（前锯肌，上、下斜方肌） 2）肩胛骨下回旋肌过紧（胸小肌） 3）锁骨向后旋转机制受限 4）肱骨凸凹定律失效 5）肱骨无法进行外旋 *翼状肩胛其实共分为两种 第一种是在人的手前屈时所出现的翼状肩胛，针对这种病人，分析是前锯肌和斜方肌不能很好的协调工作，或者前锯肌无力而出现翼状肩胛。这种病人一般采取锻炼前锯肌的方法，只有当前锯肌力量恢复时，病人的翼状肩胛才会消失。 第二种翼状肩是当手从腹部背到后面膜肩胛骨时（手臂后伸、内旋、内收）所出现的翼状肩胛，是由于小圆肌、冈下肌、前锯肌过于紧张，而菱形肌无力所造成的。所以针对这样的翼状肩胛，采用松解小圆肌、冈下肌和前锯肌，强化菱形肌，或者在肩胛骨后缩的基础上练习肩关节的动作去治疗。 第8天：肘关节之前臂功能与骨骼 *肘关节功能 肘关节在上肢中间部位，通过它的屈伸活动能够有效的人调节上肢工作距离。分为开链运动和闭链运动。其中日常生活中主要是开链运动，而下肢日常生活主要是闭链运动。 *前臂旋前功能 前臂具有独立的旋转功能，能在不使用到肩关节的前提下，大大的提高手的独立操作的能力。前臂功能主要是旋前和旋后。旋后动作配合上屈肘在将掌心里持握的东西朝向面部；旋前动作配合上伸肘将手掌心面向物体完成抓握。 *肱骨远端结构 肱骨内外侧髁（上面是前臂肌肉重要近端附着点），肱骨小头，滑车（内侧唇向远端延伸更远是提携角的解剖基础），冠状窝和鹰嘴窝（能够增加屈伸肘末端稳定性） *尺骨 鹰嘴突，冠突，滑车切迹，桡切迹，旋后肌嵴（附着旋后肌），尺骨粗隆（附着肱肌），尺头，茎突。 *桡骨 桡头，桡骨颈，凹，桡骨粗隆（肱二头肌远端附着点），尺切迹，茎突 *桡骨粗隆触诊 在肘窝处找到肱二头肌肌腱然后向桡侧远端1.5cm左右触摸，旋转前臂找到骨性凸起。 *桡头触诊 在肱骨外上髁远端能够触摸骨性突起，通过桡头触诊能够判断桡骨近端前后内外侧错位，为手法矫正提供依据。 *肘三角 鹰嘴和肱骨内外上髁正常情况下在肘伸直时，3个骨性凸起在一条直线上；在屈肘90°，呈等腰三角形。这个的意义在于判断外伤导致鹰嘴向后脱位和肱骨髁的骨折。 第9天：肘关节之关节与神经 *肘部由肱尺关节和肱桡关节组成 当肘部完全伸直，前臂会相对于肱骨向外展15-20，称为提携角；女性的外翻角通常比男性角度大几度；因为外伤会出现提携角增大称为肘外翻，提携角减少称为肘内翻。 肱尺关节是肱骨滑车和尺骨滑车切迹组成的滑车关节，只能进行屈伸运动；肱桡关节由肱骨小头和桡骨凹组成的关节，能够提供肘外翻的骨性抵抗力。 *活动度 正常肘关节活动度为0-145°，但是大部分日常活动仅限在30-130°的范围内。所以对于很多肘关节外伤后出现活动受限的患者，首要目标是恢复肘关节这个角度的活动。 *骨间膜 由桡骨向内下走形到尺骨，是维持桡尺相互固定重要结构， 当在支撑时，桡骨向上移动后，骨间膜被拉紧会将力量传到尺骨，从而使力量分散到整个结构。 如果骨间膜受到损伤会导致在支撑时出现肱桡关节负荷过大出现疼痛，这种疼痛也是类似肱骨外上髁炎。 骨间膜在桡骨向下运动时没有帮助，在牵大型犬，提拉重物导致桡骨向远端脱位，从而出现类似肱骨外上髁炎的症状；在手法复位后，为了保护还不稳定的近端桡尺关节，可以将提拉的动作变为类似服务员托盘的动作。 由近端和远端橈尺关节组成，发生动作是旋前和旋后。因为尺骨和和肱骨关节本身的特性尺骨相对固定，所以前臂活动中尺骨不发生运动，仅是桡骨相对尺骨运动；旋后有85°，旋前有75°；前臂旋前旋后活动度测试方法，大臂贴近躯干，旋转前臂，能够避免肩关节的影响。 *前臂活动受限原因 近端桡尺关节，远端桡尺关节，肱桡关节，肌肉软组织 *前臂和肩关节具有活动相关性 前臂内外旋不足，会利用肩关节内外旋代偿，导致疼痛 *肘部神经 1）肌皮神经支配喙肱肌、肱二头肌及肱肌，终末支为前臂外侧皮神经，负责前臂外侧皮肤 2）桡神经，支配肱三头肌，所有前臂伸肌；支配大臂后侧和前臂背侧皮肤感觉，尤其在第一，二指蹼区感觉。卡压点在桡神经沟，旋后肌弗氏弓 3）正中神经：支配前臂大部分屈肌和旋前圆肌；卡压点Struthers韧带，旋前圆肌 4）尺神经：支配尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半肌肉。卡压点肘管 第10天：肘关节之肌动学与网球肘案例实战 *肘肌 肘肌是肘屈曲的主力，1因为横截面积最大；2远端附着处在尺骨，这会导致前臂的旋前和旋后不会该肌肉的长度和收缩产生影响。 肱二头肌，双关节肌，具有肩屈曲，肘屈曲，前臂旋后，外展功能；肱二头肌在屈肘90°旋后能力最强，是屈肘30°时力量的一倍。 肱桡肌具有屈肘和将前臂旋转到中立位置的功能；屈肘肌在屈曲90°，力臂和力矩同时达到最大。 *屈肘和肩伸的相关性 屈肘和肩伸具有相关性，当用力屈肘时，肱二头肌缩短，这还会导致肩屈曲，为了避免肱二头肌缩短过快，需要三角肌后束参与。这会使得肌肉保持一个较好的收缩长度，有利于屈肘力量的输出。 *节约定律 神经系统倾向于出发最少的肌肉，完成简单的活动。只有在活动要求增强后，才会选择触发多关节肌。 *肘肌 单关节肌，体积很小，在伸肘时第一个收缩的肌肉；但是能够维持肘关节内外侧稳定，同膝关节股内侧斜肌一样维持肘部冠状面稳定。 *肱三头肌 具有伸肘，肩伸功能。在伸肘时先激活内侧头，后外侧头，最后长头；肱三头肌的力臂在伸肘时最大，但是在屈肘90度时力矩最大。 *伸肘和肩屈的相关性 伸肘和肩屈具有相关性：强力伸肘时会出现肩伸的动作，为了避免肱三头肌快速缩短需要三角肌前束参与中和肩伸的力量。如果三角肌前束无力会导致肱三头肌伸肘无力。 *前臂旋前旋后的要求 1）肌肉起于肱骨和尺骨，止点附着在桡骨。附着旋转轴的两侧 2）肌肉拉力线必须与前臂关节旋转轴相交叉 *拧螺丝 拧螺丝被设计为顺时针方向拧紧是因为和旋后肌力量大于旋前肌有关；如果一个是左侧惯用手的人拧螺丝可能造成旋前肌损伤，可以建议用右手操作。 *网球肘的治疗要点 网球肘需要考虑 1）伸肌损伤 2）桡神经卡压 3）近端桡尺关节脱位 4）指屈肌紧张 第11天 ：腕关节之骨骼认识与触诊 *前臂远端 桡骨远端背侧面有一个隆起结节，叫李斯特结节。这个结节重要是因为在结节内侧是拇长伸肌，在结节外侧是桡侧腕短伸肌；桡骨和尺骨远端背侧都有骨性凸起茎突 李斯特结节可以在先摸到桡骨茎突后向背侧触摸，摸到的第一个骨性隆起。 桡骨茎突向远端延伸，朝向尺骨方向倾斜25°，这使得腕部在做桡侧偏活动时角度会小于尺侧偏；桡骨远端背侧向远端延伸更长，导致朝向手掌方向呈倾斜10°，这使得腕部背伸的角度小于腕屈的角度。 *腕骨 腕骨分为2层，近排腕骨和远排腕骨；近排腕骨从桡侧到尺侧的腕骨依次是：舟状骨，月骨，三角骨，豌豆骨；远排腕骨依次是：大多角骨，小多角骨，头状骨，钩骨。有一个口诀：舟月三角豆，大小头状钩。 *舟状骨 它因为形状似小船而得名；近端凸面和桡骨组成关节，；在远端掌侧面有一个结节，上面附着腕横韧带；先做拇指伸展，可以见到鼻烟窝解剖结构，然后将手指放在凹陷底部，然后将手尺偏，能够感受到一个骨性碰到手指，就是舟状骨；舟骨结节可以先找到大鱼际和腕横纹的交点部位，触摸到的骨性凸起就是舟状骨结节。 *月骨 它楔入舟状骨和三角骨之间，近端凸起和桡骨组成关节。它是腕骨中最不稳定的一块骨头，最容易发生脱位；先在腕背侧找到李斯特结节，然后向远端偏尺侧一点，摸到一个凹陷，然后屈曲腕部，能够感受到一个骨性向上碰到手指，就是月骨。 *三角骨 因为形状似三角形而得名；先找到尺骨茎突，然后向远端内侧能够摸到一个骨性突起，正常情况在腕部中立位下能够在尺骨茎突下方直接看到一个凸起就是三角骨。 *豌豆骨 形似豌豆，它松散的和三角骨掌面连接；在腕横纹尺侧端摸到的明显骨性凸起。 *大多角骨 形状不规则，近端和舟骨相关节，远端形似鞍状和第一掌骨基部组成关节；先拇指伸展找到鼻烟窝，手指在凹陷底部，然后继续向远端移动，触碰到的骨性就是大多角骨。 *头状骨 是所有腕骨中最大的一块，占据着腕部中心的位置，是腕部轴心；先找到第三掌骨基部，然后向上触摸一个凹陷，是头状骨的体部，然后继续向上摸能够触摸到骨性凸起，就是头状骨的头部。 *钩骨 因掌面突出来的钩状突得名。远端和第4,5掌骨基部相连；先找到第5掌骨基底部和三角骨，中间的凹陷就是钩骨内侧；钩骨钩突：先找到豌豆骨，然后向远端外侧大约朝向食指的方向触摸能够摸到骨性凸起，就是钩突。 *腕管 下方是腕骨，外侧是舟骨和大多角骨结节，内侧是豌豆骨和钩骨突，上方是腕横韧带。里面穿行正中神经和指屈肌肌腱；腕横韧带的作用1提供手和掌长肌的附着点2手指活动时限制肌腱弹出绷紧。 *腕骨错位机制 在摔倒时，用手腕背伸支撑地面会导致近排腕骨受到远排腕骨和桡骨远端的共同挤压力，容易出现屈曲错位。 *舟状骨移动测试 患者前臂旋前，检查者一手将患者手腕尺侧偏，同时轻微背伸，另一只手大拇指在舟状骨掌侧施加向后的力量，其余手指在腕骨背侧稳定，然后将手桡侧偏和屈曲，如果舟状骨不稳定会出现舟状骨脱位和疼痛。 *月骨三角骨移动测试 手肘弯曲，前臂处于旋转中立位，检查者一手抓住患者手腕，大拇指在月骨上掌侧面，另外4个手指在背侧腕骨固定，另外一只手大拇指在三角骨和豌豆骨上，其余手指在背侧，然后相对在月三角关节处施加一个剪切力，如果疼痛或不正常活动代表关节不稳。 第12天 ：腕手部之关节活动与神经支配 *腕关节的组成 腕关节主要由两个关节组成：桡腕关节和腕中关节。 *三角纤维软骨 基部附着在桡骨尺切迹，顶部附着在尺骨茎突；其主要功能：1稳固的将桡骨和尺骨远端固定在一起，加固尺侧 2形成桡腕关节凹面的一部分，能够分散腕部一部分压力。 *尺骨撞击测试 患者屈肘，前臂保持中立位，使腕关节尺偏，然后检查者再手部施加向第4,5掌指部的压力，如果疼痛，测试阳性。代表三角纤维软骨损伤。 桡腕关节是椭圆关节，只能完成屈伸和内收外展运动，环形运动是上述运动组合；腕部运动是有耦合的，屈曲伴随内收，背伸伴随外展；屈曲85°，伸展70°，外展20°，内收40° ；日常活动中需要40°屈伸，10°外展，30°内收。 *腕部活动轴 头状骨为轴心的原因有2个： 1）处于腕骨中央 2）稳定性好 *腕屈伸 在腕屈曲时，月骨凸面和头状骨的凸面向掌侧滚动，同时向背侧滑动；腕伸展时，月骨和头状骨的凸面向背侧滚动伴随掌侧滑动。 *腕内收外展 近排腕骨的凸面向尺侧滚动伴随向桡侧滑动，同时头状骨在近排腕骨组成的凹陷中也是向尺侧的滚动和桡侧的滑动；腕外展时，近排腕骨和头状骨整体向桡侧滚动伴随尺侧滑动。 *掌弓 由两个横弓和一个纵弓组成。近端横弓是远排腕骨构成，因为周围有许多韧带加固所以近端横弓的稳定性很好；远端横弓由掌指关节构成，与近端横弓的纵弓稳定性比较，灵活度较大。纵弓是从近端横弓的头状骨开始，到远端的第2,3掌骨，最后是第2，3掌指关节。 *腕指关节 第2、3腕掌关节因为关节本身的参差咬合以及被周围韧带加固因此十分稳定，形成手的中柱；第4,5掌骨，由相对突出的掌骨基部和相对凹陷的钩骨关节，能够使尺侧向手的中心折叠包绕，这种运动能够抓握物体时候充分包裹物体增加稳定性和摩擦力以及対掌功能。 *拇指活动 屈是指拇指在掌面的向尺侧的运动，伸指的是掌面的向桡侧的运动；外展是拇指远离掌面的运动，内收是拇指向掌面的运动；对指是拇指和小指指尖触碰。 *第一腕掌关节 由大多角骨和第一掌骨基部组成的鞍状关节；対指是拇指的外展和屈曲的组合。 *神经 正中神经支配掌侧大拇指，食指，中指和无名指桡侧半皮肤感觉，以及背侧的远端指骨皮肤/桡神经：支配手背侧大拇指，食指，中指桡侧半，远端指间关节以下的皮肤感觉/尺神经：支配手掌尺侧和小指，环指尺侧半的皮肤感觉。 正中神经在腕管中卡压，尺神经在豌豆骨和钩突之间卡压。 *神经损伤手型 桡神经损伤出现垂腕；正中神经损伤出现猿手，尺神经损伤出现爪型手。 第13 天 腕手部之肌肉功能配合与案例实战*腕手部肌肉具有最大伸力臂肌肉：指伸肌和桡侧腕短伸肌；最大内收力臂肌肉：尺侧腕屈肌；外展肌肉：主要是拇指肌肉；屈曲肌肉：腕管内侧肌肉力臂都比较大，主要区别在于肌肉横截面积/桡侧腕伸肌是腕背伸伴随桡偏的原因，指屈肌是弯曲伴有尺偏的原因。*握力和腕伸肌最大握力需要腕伸肌的强烈激活，腕部角度的变化都可能导致握力减少。*腱鞘囊肿腱鞘囊肿最常见在拇短伸肌和拇长展肌的腱鞘内。*Finkelstein测试患者握拳将大拇指包住，然后尺偏出现桡侧腕短伸肌部位疼痛，代表可能的拇指腱鞘炎。屈肌紧张是导致肱骨外上髁炎的一个重要原因。*基建固定结构屈曲手腕会出现手指伸直，伸展手腕会出现手指屈曲；应用：C6脊髓损伤患者利用该原理抓握东西，利用重力屈曲手腕伸展手指包裹物体，伸腕屈曲手指抓握物体。*手功能位就像手握茶杯的姿势，需要腕关节背屈30度，尺侧倾斜10°，掌指关节屈曲30～45度，近侧指间关节屈曲60～80度，远端指间关节轻度屈曲约10～15度。手指分开，拇指表现外展对掌位。*蚓状肌近端起于：指深屈肌肌腱；远端止于：手指背侧的伸肌结构；功能：屈曲掌指关节，伸展指间关节；神经支配：桡侧2条由正中神经支配，尺侧2条由尺神经支配，这也就是为什么尺神经损伤后只有4,5指出现爪型的原因。*指伸如果只是单纯的指伸肌收缩，如果没有蚓状肌稳定掌指关节，最先会导致近端的掌指关节伸展，而指间关节会因为指屈肌的被动张力呈屈曲状态。就像尺神经损伤患者的爪型手一样。但是当蚓状肌稳定掌指关节后，再次做伸直动作，就能够伸展指间关节了。*腕背伸疼痛原因屈肌损伤，关节滚动滑动障碍，腕关节错位，腕桡侧外展受限。 第14天 脊柱之骨骼关节篇*脊柱基本概念人类脊柱由33块椎骨（颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶骨、尾骨共9块）借韧带、关节及椎间盘连接而成。脊柱上端承托颅骨，下联髋骨，中附肋骨，并作为胸廓、腹腔和盆腔的后壁。脊柱具有支持躯干、保护内脏、保护脊髓和进行运动的功能。脊柱内部自上而下形成一条纵行的脊管，内有脊髓。*解剖概述形态结构决定功能，形态结构也决定治疗方法。*颈椎特点棘突、横突孔、钩椎关节、关节突关节、横突 第15 天脊柱之肌肉篇*枕下肌群包括我们的头后直肌以及头斜肌，主要功能是负责寰枕关节以及寰枢关节的活动，并辅助稳定头部。1）枕下肌群是全身唯一连接在脊髓被膜囊上的肌群 2）枕下肌群紧张容易卡压从中穿行的枕大神经从而引起头痛 3） 枕下肌群在解剖列车中被认为是后表线的开关 *胸锁乳突肌的功能1）主要功能是稳定、旋转和屈伸头部以及颈部 2）单侧收缩时使头颈相同侧侧屈并向对侧旋转，双侧收缩时伸展头部和上颈部，屈曲下颈部 3）在远端固定时作为重要的吸气辅助肌 4）参与吞咽动作、空间定向、重量感觉以及运动协调。 在胸锁乳突肌中点后缘有大量神经穿过，包括耳大神经、枕小神经、颈横神经以及锁骨上神经*斜角肌斜角肌共分为三束，前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌。主要是使颈椎侧屈；双侧的前斜角肌共同收缩辅助屈曲颈部，后斜角肌由于走形更趋向于稳定颈部。单侧前斜角肌收缩时能使头部向对侧旋转，后斜角肌收缩时使头向同侧旋转。斜角肌也是重要的吸气辅助肌。胸廓出口综合征就和我们的斜角肌有着密切的联系。 *颈深屈肌颈深屈肌分为颈长肌、头长肌、头前直肌、头外侧直肌，附着于颈椎椎体、胸椎椎体和颈椎横突的前结节上。起稳定颈椎屈曲、侧屈、同侧旋转的作用。颈深屈肌收到了损伤，颈椎稳定性便会降低，相应的它的灵活性也会降低，导致颈部疼痛、反复落枕等。*腹直肌腹直肌位于腹肌最浅层，上腹直肌在有关躯体的运动时活动能力较强，下腹直肌则在有关骨盆运动时有较强的活动能力。*腹横肌腹横肌的主要作用是向内拉，压迫腹腔内脏，同时也是有利的吐气肌。前馈机制：腹横肌对于有预期性的活动，快速的手臂及下肢活动，无论肢体的动作方向如何，会首先反应。“缩肚脐”动作可以有效激活腹横肌的活动， 研究显示下背痛病患的腹横肌活动及功能延迟且较静态，代表稳定作用较差。*腹内外斜肌腹外斜肌：主要作用是使身体往同侧侧屈以及对侧旋转；腹内斜肌：主要作用往同侧侧屈，往对侧旋转。 *髂腰肌髂腰肌分腰大肌及髂肌。腰大肌向上附着于T12和全部腰椎椎体及相应椎间盘，向下与附着于髂窝上的髂肌共同止于股骨小转子。 腰大肌在腰椎上既非屈肌亦非伸肌，而被称为腰椎的“垂直稳定肌”。 *腰方肌腰方肌共分为三条纤维：髂肋纤维、髂腰纤维、腰肋纤维。腰方肌单侧收缩可使腰椎向同侧侧屈，双侧收缩可使腰椎伸展，在腰椎固定时可抬高同侧的 第16天 脊柱之异常姿势与腰椎间盘案例实战*肌肉失衡肌肉力量平衡和协调在运动训练和日常生活中有重要的地位和作用。肌肉失衡比单纯的肌肉力量不足带给关节的危险性更大。*上交叉上交叉具体在姿势上的表现为：圆肩、驼背、头前引。肌动学：从左上至右下，以及从右上至左下的两条线。右上方颈肩部肌肉（上斜方肌、枕下肌群）过紧;左下方胸部肌肉过紧，导致含胸、圆肩;左上方颈部肌肉薄弱，导致颈椎变直、头部前探;右下方背部肌肉薄弱，导致无法挺胸而致驼背。*骨盆前倾骨盆前倾：腰骶角度增加，骨盆前倾及髋关节屈曲。伴随胸椎后凸、头前引肌动学：紧张：髋关节屈曲肌（髂腰肌、阔筋膜张肌、股直肌）及腰椎伸直肌（竖脊肌）拉长：腹肌（腹直肌、腹斜肌、腹横肌）及臀肌造成：前纵韧带牵拉、椎间盘后侧空间减小及椎间孔减小、关节突关节迫近*骨盆后倾骨盆后倾：腰骶角度减小，骨盆后倾及髋关节伸直。伴随胸椎后凸、头前引肌动学：紧张：腹肌（腹直肌、腹斜肌、腹横肌）及臀肌拉长：髋关节屈曲肌（髂腰肌、阔筋膜张肌、股直肌）及腰椎伸直肌（竖脊肌）造成：后纵韧带牵拉、椎间盘前侧空间减小造成椎间盘突出*懒人姿势骨盆前移、髋关节伸直、下腰椎前凸增加、下胸椎相对于上腰椎屈曲。伴随胸椎后凸、头前引肌动学：紧张：上腹肌（上腹直肌、上腹斜肌）、肋间内肌、髋伸肌及下腰椎伸直肌拉长：下腹肌（下腹直肌、下腹斜肌）、下胸椎伸直肌、屈髋肌造成：髂骨韧带、下腰椎的前纵韧带、上腰椎及胸椎的后纵韧带牵拉、下腰椎椎间孔减小、下腰椎关节突关节迫近*平的下背姿势腰骶椎角度减少、腰椎前凸角度减少、髋关节伸直、骨盆后倾。肌动学：缩短：躯干屈曲肌（腹直肌、肋间肌）、髋伸肌拉长：髋屈肌、腰椎伸直肌造成：减少吸震能力、后纵韧带牵拉、椎间盘后凸*军姿背胸椎曲度变直、颈椎曲度变直、肩胛后缩、下压肌动学：紧张：肩胛骨后缩肌（菱形肌、中斜方肌）、胸椎竖脊肌拉长：前锯肌、肋间肌造成：减少吸震能力、肩胛骨后缩肌疲劳、肋锁间隙减小卡压神经血管*胸廓出口综合症（TOS）前中斜角肌间隙：臂丛神经、锁骨下动脉;肋锁间隙：臂丛神经、锁骨下动、静脉;胸小肌：臂丛神经、锁骨下动、静脉。*症状:神经源性症状主要由压迫臂丛神经引起，较血管受压的症状常见。绝大多数患者的主要症状是疼痛和麻木感。动脉受压的症状：上肢和手部皮肤冷、疼痛 第17 天 脊柱之脊柱侧弯的肌动学分析*脊柱侧弯脊柱侧弯是一种三维（矢状、冠状和水平面）的畸形。*脊柱侧弯分类按原因分类:特发性脊柱侧弯：本身原因不明确，生长发育期最常见，成年后也有发生脊柱侧弯的可能;非特发性脊柱侧弯：原因相对明确，如先天性椎体退化，神经肌肉病变，肿瘤等。按形态分类:结构性脊柱侧弯：脊柱结构发生了变化，脊柱曲线不随着体位的变换而改变，通常有不可逆的曲线合并胸椎固定朝向曲线凸侧的旋转;非结构性（功能性）脊柱侧弯：脊柱结构未发生变化，脊柱曲线通常与髋关节、骨盆、下肢不对称现象有关。脊柱曲线会随着体位的改变而改变。*脊柱侧弯的评估1）Cobb角:侧弯起始椎体上缘切线，终末椎体下缘切线做垂线，两线相交角度正常0°，＜10°阴性；10-20°轻度，20-40°中度2）检查椎体旋转:站立位：患者赤裸上身，双足并拢站立，双膝伸直;弯腰位：双臂自然悬垂，躯干自腰部开始向前弯曲直至背部达到水平面。检查者站在身后，观察患者脊柱、胸廓及腰背部。3）检查脊柱柔韧性：侧屈、侧移、骨盆/肩部倾斜、矢状面的活动范围，并进行两侧对比总结：Cobb角＞10度或旋转＞4度，表明存在脊柱侧弯;青少年中Cobb角度或旋转量越大，进展的风险就越高。*脊柱侧弯的治疗:1）手术治疗:手术前应先考虑保守治疗，手术治疗是最后的选择，手术对于患者的影响是终身的。2）保守治疗:施罗斯是世界上已知的最好的脊柱侧弯物理治疗体系，有着强大的实践基础更有严谨的科研证据。施罗斯将脊柱侧弯分为3弧与4弧。*施罗斯治疗元素:体位摆放（个性化的姿势改善）矫正的呼吸训练特殊松动手法（筋膜松解、关节矫正、关节松动）三维运动训练强调家庭康复训练（每天训练6-8小时）对于稳定性差、度数大的采用支具巩固疗效聚集起来一起治疗（容易打开心扉、从内心接受物理治疗） 第18 天 脊柱之「疼痛原凶」——呼吸 *吸气原理 膈肌收缩从胸腔上下前后左右方向扩张，使胸腔产生负压，导致空气自动进入胸腔。吸气主动运动，平静呼气被动运动 胸腔肋骨活动时可以分为2部分，上部分肋骨活动轴接近冠状轴所以肋骨产生前上方运动；下部肋骨活动轴接近矢状轴所以产生肋骨侧向打开的活动 *膈肌 起于前方胸骨剑突部，外侧下6根肋骨部，后侧右膈脚到达L3前方，左膈脚到达L2前方；最终所有纤维向中心组成中心腱/神经支配：膈神经，C3-5 *膈肌在深呼吸中的作用 在深吸气刚开始时，下部肋骨保持稳定，膈肌将中心键向下牵拉，增加胸廓的上下径，腹部会向前突出；随着腹内压逐渐增加，当阻力增加到一个零界点，膈肌将无法下沉从而使中心腱转变成为一个稳定的固定点，这时可以向上向外牵拉肋骨部，从而从前后左右的方向扩张胸廓的空间。 *腹肌对呼吸的影响 稳定下肋骨，离心收缩的同时维持腹内压。 *肋间外肌 起于上方肋骨下缘，斜向前下方，附着到下位肋骨的上缘 ；功能：上提下部肋骨有助吸气。 *肋间内肌 起于下方肋骨上缘，斜向前上方附着到上位肋骨的下缘，纤维走行和腹内斜肌相似，肌肉在肋间外肌深层；功能：下拉上部肋骨有助呼气。 神经支配：两者都由肋间神经支配 *辅助吸气肌 胸锁乳突肌，斜角肌，斜方肌，胸肌，后上锯肌，肋提肌，背阔肌，竖脊肌 *呼气肌 腹肌，肋间内肌，胸横肌，腰方肌，下后锯肌 胸肌和背阔肌在上肢前屈固定后，能够上提肋骨帮助呼吸/竖脊肌因为使脊柱伸展，有利于空气进入胸腔 *膈肌和颈肩痛 膈肌出现障碍会导致胸锁乳突肌，斜角肌，斜方肌，过度收缩，通过直接上提肋骨和间接的通过锁骨上提胸骨来增加吸气量。导致肌肉过度紧张，产生上交叉，降低颈椎稳定性，从而导致颈肩疼痛。 *呼吸和腰痛 1）膈肌是构成核心的顶部肌肉，它的功能障碍会直接影响到腹内压，气压会向扩散直接的从前方稳定脊柱 2）核心相当于一个稳定的柱体，会均匀的向四周进行膨胀将压力分散，从而保护脊柱 3）当膈肌出现问题，腹肌也会逐渐出现问题，而腹肌是参与腹部天然腰带的重要部分，会影响腰椎的稳定性 4）在人活动时，大脑第一选择是维持人体的供氧，如果膈肌功能障碍，在活动中可能导致呼吸辅助肌为了维持呼吸功能，而不能很好的参与脊柱的稳定 *评估 正常人的呼吸速率大约每分钟12-20次，；正常人吸气时间/呼气时间=1:2，并且呼吸中间没有中断。 呼吸时应该是腹部首先鼓起，然后是下肋骨侧向打开，如果是深吸气，最后还会有上部肋骨或者胸骨的向前上运动 第19天 髋关节之骨骼篇 *髋骨 是由3块骨头融合而成的，髂骨，耻骨，坐骨。 髂前上棘，上面附着着腹股沟韧带和缝匠肌，另外通过比较两侧髂前上棘的高度前后的关系能够判断髂骨的位置和错位情况；髂前下棘，上面附着着股直肌；髂窝，里面附着着重要的髂肌；闭孔，由耻骨和坐骨构成，在闭孔前侧和后侧分别附着着闭孔外肌和闭孔内肌，在闭孔周围的骨头表面附着着内收肌。耻骨联合，是一个微动关节，在受到外伤和女性生产时才会有较大的活动 在髂骨中部有一条从前到后方的骨线，叫做臀前线；在它的下方有一条和它平行的另一条骨线，叫臀下线；而在髂骨后方，髂后上棘的前方有一条纵向的骨线，是臀后线。在臀前线上部和臀后线前方附着着臀中肌，而在臀前线和臀下线之间是臀小肌；在臀后线的后方则附着着臀大肌； 髂后上棘，两侧应该等高，并且连线大约水平S2的位置，如果出现一高一低，可能有髂骨的错位。两侧髂嵴最高点应该等高，并且连线平对L4的高度；如果两侧不等高，可能有长短腿的问题。坐骨大切迹，它和下方连接在坐骨棘和骶骨上的骶棘韧带组成坐骨大孔，里面穿行着梨状肌和坐骨神经；坐骨结节，上面附着着腘绳肌和骶结节韧带 *边缘中心角 边缘中心角，是股骨头中心到髋臼上缘的外侧连线和垂线的夹角，正常为35，这个角度和髋臼轴线也水平夹角接近一致，这个角度能够使两者吻合性更好，同时使躯干重力更好的向下传导。 如果该角度减少，会容易导致股骨头向上脱位2髋臼前倾角，这个角度是髋臼上下缘外侧的连线和矢状线的夹角，正常为20但是该角度使髋臼朝向前方，所以反而使股骨头前侧暴露在外侧，这导致股骨头容易向前侧脱位。 股骨头，股骨颈，大转子，上面附着着梨状肌和臀中小肌；小转子，附着髂腰肌。大、小转子间，前侧叫转子间线，后侧叫转子间嵴，上面是关节囊的附着部位；粗线。附近附着着股骨内外侧肌的近端和内收肌的远端；两唇在体的中部靠近，而向上、下两端则逐渐分离。外侧唇向上外移行为臀肌粗隆（附着臀大肌的远端），内侧唇向上移行为耻骨肌线（附着着耻骨肌的远端，最终连接到小转子。 *髋内外翻 冠状面上股骨颈和股骨干的形成的夹角，正常成年人在125。如果该角度小于125，称为髋内翻，角度大于125，称为髋外翻。髋内翻容易导致股骨颈骨折和膝外翻；髋外翻容易导致膝内翻； *前倾角 股骨颈的长轴和股骨髁内外侧的长轴在水平面会形成一个角度，称为前倾角。正常情况下，股骨颈向前倾12-15。当该角度大于15称为过度前倾；小于12称为后倾。过度前倾会导致股骨头向前脱位和内八；股骨后倾时，容易导致外八。 *Craig测试 患者俯卧位，检查者一手放在患者大转子后方，另外一只手将患者膝关节屈曲90，然后内旋股骨，直到大转子后面和床面平行，测试此时胫骨长轴和垂直线之间的角度，正常应该8-15°，过大代表股骨前倾，过小代表股骨后倾。 第20 天 髋关节之韧带与关节活动篇 *髋关节韧带 髂股韧带，起于髂前下棘下方和髋臼上缘，向外下方分为内外侧束附着在股骨转子间线的上下部分，能够限制伸展，外旋和外展。在放松站立髋关节伸展时，只要髂股韧带的被动张力维持。 *耻股韧带 起于髂耻隆起，耻骨上支，闭孔膜，斜向下外止于转子间嵴下部，能限制伸展，外旋，外展。 *坐股韧带 位于关节囊后面，较薄弱，起于髋臼下部，呈螺旋形向外上方附着到大转子根部，能够限制内旋和内收。 *髋关节锁定位 髋关节伸展，稍外展，内旋；松弛位，髋关节屈曲，外展，外旋。 *髋屈 膝关节屈曲时屈髋能够达到120°；膝关节伸直时屈髋到达70-90°；伸髋：膝关节伸直时伸髋能够达到20°；膝关节屈曲，伸髋只能够达到10°；外展的活动度正常有45°；内收的活动度正常有25°；外旋正常活动角度为45°，内旋活动度为35°。 *骨盆前倾 骨盆整体向前旋转；骨盆后倾：骨盆整体向后旋转。 骨盆和脊柱向同方向的活动：弯腰需要屈髋和脊柱屈曲共同完成，如果腘绳肌过度紧张导致屈髋受限，导致过度屈曲腰椎，从而导致腰椎后侧的软组织过度牵拉从而出现疼痛。 整体的伸展需要腰椎和髋关节共同伸展完成，如果屈髋挛缩导致伸髋受限，会导致腰椎过度伸展，从而导致腰椎小关节过度挤压造成疼痛。 *屈腿测试 让患者屈曲一侧下肢进行重复测试。如果屈腿后活动时疼痛减轻和消失，则能证明腰痛是和腘绳肌或者屈髋肌紧张有关的。 *屈伸髋的科学运用 搬重物时，通过屈曲髋关节，使脊柱处于稳定的中立位，利用髋关节的屈曲和伸展完成活动。 *腰椎骨盆节律 骨盆前倾伴有腰椎伸展，骨盆后倾伴有腰椎屈曲；通过调整骨盆调整脊柱不良姿势。 *骨盆侧倾 骨盆在冠状面倾斜；骨盆倾斜侧，骨盆高度较低。 骨盆侧倾，导致脊柱向对侧侧屈；1产生脊柱侧弯，伴随可能出现的高低肩2右侧腰部侧面的肌肉被过度拉长，可能产生疼痛；而左侧关节突关节产生挤压。 当双脚站立，骨盆向右侧旋转，右脚内旋，左脚外旋，当两只脚任何一只角旋转受限均会导致骨盆旋转受限。 转身向后看，需要脊柱和髋关节共同旋转。如果髋关节旋转受限导致腰椎过度旋转出现疼痛。 *坐位评估 患者坐位，这样就将骨盆固定，让旋转的动作完全由脊柱产生，如果疼痛缓解，则证明疼痛和髋关节旋转受限有关。 第 21天 髋关节之神经与肌肉篇 *腰丛神经 由第12胸神经前支的一部分、第1至第3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。分布于腹股沟区及大腿的前部和内侧部皮肤和肌肉。 髂腹下神经（由L1构成）；腹股沟神经(由L1构成)；生殖股神经(由L1,2构成)； 股外侧皮神经（由L2,3组成），它容易在腹股沟韧带下方和缝匠肌卡压，导致大腿外侧皮肤感觉异常。 *股神经 股神经（由L2-4组成），其中肌支支配部分耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。皮支分布于大腿和膝关节前面的皮肤。其中最长的皮支称隐神经能够沿着内侧下行到小腿前内侧皮肤；可能在腹股沟韧带和髂腰肌拉伤后出现卡压。 *闭孔神经 闭孔神经（由L2～4组成），肌支支配内收肌群，闭孔外肌，皮支支配大腿内侧皮肤，容易在闭孔管卡压。 *骶丛神经 由L4部分前支，L5和全部骶神经和尾神经的前支组成。骶丛位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面。骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足部和皮肤。 *坐骨神经 坐骨神经由L4,5和S1-3组成。经梨状肌下孔出盆腔，在腘窝上方分为胫神经和腓总神经；支配，大腿后侧肌肉和小腿的肌肉和皮肤感觉。容易在梨状肌处卡压。 *股后侧皮神经 股后侧皮神经，由S1-3组成，主要支配大腿后侧皮肤感觉 。 *臀上神经与臀下神经 臀上神经由L4,5,S1组成，在梨状肌上孔出盆腔支配臀中小肌和阔筋膜张肌； 臀下神经由L5,S1,2组成，在梨状肌下孔出盆腔支配臀大肌。 *阴部神经 阴部神经由S2～4组成，在梨状肌下孔发出后，向前支配会阴部和外生殖器的肌和皮肤。 *髂腰肌 是腰大肌和髂肌的组成；其中腰大肌起于T12，所有腰椎椎体和横突前侧；髂肌起于髂骨内侧的髂窝；远端附着在小转子；功能：近固定：屈髋，髋外旋；远固定：骨盆前倾；神经支配，股神经。 *阔筋膜张肌 起于髂嵴前侧的外表面，远端附着到髂胫束的近端；功能，屈髋，髋外展，髋内旋，屈膝；神经支配：臀上神经。 *股直肌 起于髂前下棘，远端附着于髌骨上方最终通过髌腱连接到胫骨粗隆；功能：屈髋，伸膝；神经支配：股神经。 *缝匠肌 起于髂前上棘，向内下方走行附着到胫骨内侧髁，并且和半腱肌股薄肌组成鹅足腱，来维持膝关节内侧稳定；功能：屈髋，髋外展，髋外旋，膝屈曲，膝内旋；神经支配：股神经。 *腹肌和髋屈肌相关性 腹肌是髋屈肌近端稳定肌，无力会导致髋屈能力降低和腰椎曲度增加。 *髂腰肌无力和膝痛 髂腰肌无力导致辅助屈髋肌代偿，辅助髋屈肌远端连接在膝关节附近导致膝关节生物力学改变导致膝痛。 *臀大肌 起于臀后线的髂嵴外侧，骶骨外侧缘，骶结节韧带，远端浅层附着到髂胫束，深层附着到臀肌粗隆；功能：髋伸，髋外旋，髋外展内收，骨盆后倾，骨盆对侧旋转；神经支配：臀下神经。 *腘绳肌 起于坐骨结节，半腱肌半膜肌向下附着到胫骨内侧髁，股二头肌向下附着到腓骨小头；功能：伸髋，屈膝，膝关节内外旋转；神经支配：坐骨神经。 *大收肌垂直纤维 它起于坐骨髁，向下垂直走行到附着到收肌结节；功能，伸髋；神经支配：坐骨神经。 *髋伸肌无力和腰痛 身体前倾刷牙时，需要髋伸肌离心收缩控制骨盆前倾，提供一定屈曲活动度，另外稳定竖脊肌的近端，为竖脊肌收缩提供稳定，如果髋伸肌无力导致竖脊肌过度负荷造成腰痛。 *臀大肌无力和膝痛 上下楼梯需要臀大肌和股四头肌锻炼方法共同收缩，臀肌无力导致股四头肌过度负荷，造成膝痛。 第 22天 髋关节之肌肉与案例实战 *臀中肌 起于臀前线上方的髂骨外侧，远端向外下方附着在股骨大转子；功能：分为3束纤维，前束具有髋屈，髋内旋的功能，中束只负责外展，后束具有髋伸和髋外旋的功能。 *臀小肌 起于臀前线和臀下线中间部位的髋外侧，向下附着到股骨大转子；功能和臀中肌一样，该肌肉附着大转子前侧因此具有更多的屈曲内旋功能。 *髋三角 阔筋膜张肌和臀大肌上束构成，是髋冠状面稳定重要结构。两个肌肉紧张都会导致髂胫束紧张导致大转子和膝关节疼痛。 *步行时臀中肌稳定骨盆机制 1）防止对侧骨盆向下倾斜从而导致躯干的倾斜 2）防止对侧下肢在摆动中足廓清的困难；臀中肌的力臂是重心的力臂一半，需要臀中肌产生体重两倍 *臀中肌无力和下蹲痛 臀中肌无力，会导致在下蹲的过程中出现膝关节内扣，这会使膝关节内侧副韧带和鹅足腱被牵拉，从而出现膝关节内侧疼痛。检测：在患者膝关节外侧施加一个内收的力量，让患者在保持住膝关节向外侧对抗的情况下再下蹲，如果疼痛减轻或者消失，则更能证明膝痛来源于臀中肌无力。 *内收肌 有耻骨肌，长收肌，短收肌，大收肌，股薄肌；肌肉近端都附着在耻骨和坐骨支附近，远端附着在股骨粗线附近；功能：内收髋关节，屈伸髋（这会在下面讲到）。 *神经支配 主要是闭孔神经，耻骨肌一部分有股神经支配，大收肌的垂直纤维由坐骨神经支配 内收肌在矢状面功能：髋关节大角度屈曲后，内收肌具有伸展功能；髋大角度伸展后，内收肌具有屈曲功能。 *髋外旋肌 短外旋肌：梨状肌，闭孔内外肌，上下子肌，股方肌；肌肉走行和股骨颈平行，具有将股骨稳定在髋臼功能；梨状肌起于骶骨前表面，远端附着在大转子尖端。 *髋外旋肌的应用 在跑步突然转身时，支撑侧下肢的髋外旋肌收缩使骨盆转向对侧。 *内旋肌 严格来说髋关节周围并没有真正意义上负责内旋的肌肉，通过观察就可以发现所有具有髋内旋的肌肉，它们的纤维走行更接近垂直走向，而理想的内旋肌走行应该垂直股骨长轴。主要的内旋肌是臀中小肌的前束，阔筋膜张肌。 *内旋肌在步行中的作用 步行时支撑侧髋内旋肌收缩能够使骨盆向同侧旋转增加步长。 *梨状肌和腰椎间盘突出鉴别：  第23 天 膝关节之骨骼关节篇 *股骨股骨远端有股骨内侧髁和股骨外侧髁，中间以髁间窝相隔，两髁于前方联合形成髌骨滑槽，髁间窝两侧分为外关节面以及内关节面，内侧髁的内侧面和外侧髁的外侧面各有一粗糙隆起，分别叫做内上髁和外上髁，髁间切迹位于股骨远端的后侧，前、后交叉韧带走在其间。由于颈干角，胫骨与股骨正常的夹角应为170~175°，当角度小于170度时为X型腿，大于180度时我们称为O型腿。 *胫骨胫骨髁上缘为胫骨平台。胫骨平台上有胫骨内外侧髁，胫骨平台相对于胫骨干轴线后倾约7°左右，有利于膝关节的屈曲；胫骨平台的中央部分是髁间隆起，在胫骨上端前方中央有一骨性隆起，称作胫骨粗隆 。在胫骨近端后侧有一条粗糙的比目鱼肌线。*腓骨腓骨不认为是膝关节的一部分，因为它并无直接参与膝关节的运动功能，有助于维持胫骨的排列位置，与胫骨间形成近端及远端胫腓关节。 *髌骨髌骨是人体最大的一块籽骨，髌骨的上方与股四头肌肌腱相连；下方与髌韧带相连。髌骨主要起到了两个功能：1 传递股四头肌跨越膝关节的力量 2 增强股四头肌的杠杆效应，增大内在力臂。当股四头肌力量失衡或外侧髁较为平坦时，髌骨较易发生外侧的半脱位，出现髌骨的不稳定。*交叉韧带膝关节交叉韧带位于股骨内外髁之间，前后两条，互相交叉。前交叉韧带起于股骨髁间窝外后部，向前、内、下止于胫骨髁间隆起前侧，防止胫骨向前移位以及膝过伸。后交叉韧带起于股骨髁间窝内前部，向后、外、下止于胫骨髁间隆起后侧，止胫骨向后移位及膝过伸。*内外侧副韧带内侧副韧带也被称为胫侧副韧带，它位于膝关节的内侧偏后方。起于：股骨内侧髁；止于：胫骨内侧髁。主要功能为抵抗膝外翻的力量。外侧副韧带也称为腓侧副韧带，位于膝关节外侧稍后方。起于：股骨外侧髁；止于：腓骨小头。主要功能是防止膝关节的外度内翻。内侧副韧带有部分纤维附着到内侧半月板上，“恐怖三联征”指的是前交叉韧带、内侧副韧带以及内侧半月板同时受到伤害。*髌韧带髌韧带位于膝关节的前方，为股四头肌建延续部分。起于髌骨，止于胫骨粗隆。它的作用是从前方加固和限制膝关节过度屈曲，当股四头肌收缩时牵拉髌骨上移，通过髌韧带牵拉胫骨使膝关节伸直。*半月板半月板是垫在胫骨内、外侧髁关节面上的两个纤维软骨板。内侧的半月板呈C形，外侧半月板呈O形。半月板具有加深关节窝，使上、下两关节面吻合，改善关节运动学、缓冲震动和保护膝关节的功能。破裂的半月板如果部分滑入关节之间，便会使关节活动发生机械障碍，形成“交锁”。半月板损伤可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。依照半月板损伤部位的不同，半月板恢复的时间与程度也不相同。我们将半月板分为3部分：外部三分之一，有良好的血液供应，当受损时可以很好地修复；中间三分之一：较差的血液供应，受损时恢复较为缓慢；内部三分之一，实质上无血管血液供应，当受损时无法修复。*滑囊膝关节的内侧面均衬有滑囊，附着于膝关节各骨的关节面周缘，覆盖我们的膝关节内除了半月板和软骨以外的所有结构。滑囊不仅是一层保护关节的组织，还会产生关节液，为关节的活动提供“润滑液”。滑囊炎可以由损伤引起，部分是直接暴力损伤。第24 天 膝关节之关节篇*股骨胫骨关节胫骨股骨关节可以分为外侧胫股关节以及内侧胫股关节。膝关节在胫骨关节面三个平面内均可以发生运动。*矢状面运动幅度在矢状面最大，正常活动范围为0°-135°。当股骨相对于胫骨伸直时，如下蹲到站立时，股骨会在胫骨的关节面上向前滚动并向后滑动；当胫骨相对于股骨伸直时，胫骨在股骨髁上向前滚动并向前滑动 。*水平面当膝关节屈曲的时候，旋转的范围随之增加，在屈膝90°的时候旋转范围达到最大，外旋0~45°，内旋0~30°。*额状面随着膝屈曲到30°，被动内翻、外翻增加，但最大也就几度。*螺旋归位机制螺旋归位机制是指膝关节在伸直时胫骨发生外旋，在弯曲时发生内旋的一种机制。它主要是由三种因素造成：1）股骨内侧髁的造型 2）前交叉韧带的被动张力 3）股四头肌外侧向的拉力*髌骨股骨关节髌骨股骨关节是人体中时常要承受高压力强度的关节，压力的大小主要由股四头肌所产生的力量以及膝关节屈曲的角度决定，其中髌骨的位置至关重要。在伸膝时髌骨会向近端滑动，在屈膝时髌骨会向远端滑动。当膝关节屈曲135度时髌骨在股骨上头，接触面靠近髌骨上缘位置，稳定性最大。随着屈曲角度的减小到60度至90度时，髌骨位于股骨的髁间窝内，这个时候接触面积最大。当角度减小到20-30度时，髌骨脱离髁间窝，髌骨的接触面靠近髌骨的下缘，髌骨易脱位。*Q角Q角由髂前上棘到髌骨中点的连线与髌骨中点到胫骨粗隆的连线所形成 。较大的Q角便会产生更大的的外向拉力， 增大脱位的可能性。 *X型腿距下关节旋前，胫骨以及股骨会发生内旋，胫骨相对于股骨外旋，这使得Q角角度的上升，并使我们的髌骨发生外移，骨盆前倾。*O型腿距下关节旋后，胫骨以及股骨会发生外旋，胫骨相对于股骨内旋，这使得Q角角度的下降，并使我们的髌骨发生内移，骨盆后倾。 第25 天 膝关节之肌肉与疼痛 *膝关节稳定装置 膝关节的稳定装置：1 韧带 2 肌肉 3 骨性结构 膝关节内侧支持结构：第一层是包裹缝匠肌的深筋膜；第二层是胫侧副韧带浅层；第三层是关节囊。 膝关节的外侧支持结构：第一层是筋膜层；第二层是腓侧副韧带；第三层是关节囊。 *股四头肌 膝关节伸肌是股四头肌。股四头肌被描述为三层结构：浅层由股直肌组成；中间层由股内侧肌和股外侧肌组成；深层由股中间肌。 股直肌：起自髂前下棘，是唯一一条双关节肌 股中间肌：起自股骨体前侧 股外侧肌：起自股骨粗线外侧唇 股内侧肌：起自股骨粗线内侧唇 四个头形成一条肌腱，环绕髌骨，向下形成髌韧带止于胫骨粗隆。 股直肌是一个双关节肌，有两个起点，一个附着于髂前下棘，另一个附着于髋臼上方。近固定收缩时，股直肌可做屈髋和伸膝；远固定收缩时，股直肌可使骨盆前倾。其在髋臼上方的附着点使得股直肌还具有稳定髋关节的作用。 *膝前痛 髂腰肌无力导致膝前痛：髂腰肌为屈髋肌，若无力，易导致股直肌紧张，引起膝前痛。 臀大肌无力导致膝前痛：臀大肌为伸髋肌，若无力，易导致伸肌链代偿，股直肌紧张，引起膝前痛。 髌下脂肪垫导致膝前痛：髌下脂肪垫内有大量血管神经，屈伸时冲入髌骨下易造成磨损，引起疼痛。 *膝关节屈肌 膝关节屈肌是股二头肌、半腱肌、半膜肌、腓肠肌以及腘肌 。 腘肌：主要的作用是屈曲膝关节，下固定时使股骨外旋，上固定时使胫骨内旋，是膝关节的钥匙。 腘肌引起膝屈曲痛：腘肌与我们的半月板是相连的，所以腘肌的一个重要功能是在屈膝时将半月板向后拉，如果失去此项功能可能会导致屈膝时股骨与胫骨挤压半月板产生膝关节屈曲受限，伴随疼痛。 *膝外侧痛 膝关节外侧痛：跑步膝，加强臀中、小肌，松解髂胫束。 *膝内侧痛 膝关节内侧痛：X腿引起内侧副韧带长期拉长引起疼痛；O型腿引起鹅足肌长期受力引起疼痛；闭孔神经卡压引起膝关节内侧持续疼痛，松解闭孔内肌与闭孔外肌。 第 26 天 踝关节之骨骼韧带篇 *胫腓骨远端 腓骨：外踝，远端延伸更远防止踝外翻；承受10%重量；胫骨：内踝，胫骨外扭转20°，腓骨切迹；承受90%重量。 *足部分为 后足：跟骨，距骨；中足：舟骨，榖骨，楔骨；前足：跖骨，趾骨 距骨：距骨滑车，距骨颈，距骨头，内外侧结节，距骨前中后关节面，距骨沟 跟骨：跟骨粗隆，内外侧突，跟骨沟，跟骨前中后关节面，载距突 中足：舟骨：近端凹面，舟骨粗隆；榖骨：腓骨长肌肌腱沟；楔骨：构成横弓重要部分 前足：第五跖骨茎突，第2,3跗跖关节最稳定 *足弓 站立以跟结节，第1,5跖骨头支撑。 内侧纵弓：由跟骨、距骨、足舟骨、3块楔骨和第1~3跖骨构成；弹性足弓； 最高点：距骨。 外侧纵弓：由跟骨、骰骨和第4、5跖骨构成；活动幅度非常小；最高点：骰骨 横弓：由骰骨、楔骨（3块）和跖骨（5块）构成；最高点：中间楔骨；通过跖骨头传递力。 *足弓功能 1）直立“三角架”；支持负重，帮助稳固地站于任何高低不平的地面； 2）弹簧功能；缓冲震动，使足弓有一定弹性，利于完成行走、跑跳等动作3保护作用；足弓对足底血管、神经和肌腱有保护作用。 *维持足弓的结构 在静止站立时，维持足弓的结构是骨和韧带，而在运动时是肌肉起到主要作用。 *外侧韧带 距腓前后韧带，跟腓韧带；内侧韧带：胫舟韧带，胫跟韧带，胫距韧带。 *前抽屉测试 患者仰卧并将脚放松使足部处于20°跖屈位，使距腓前韧带预先处于一定张力情况下，检查者一手固定远端胫腓骨，另一只手握住距骨将距骨向前拉动，在没有疼痛和肌肉痉挛时，距骨向前移动时，会在距腓前韧带位置出现凹陷或者成为吸入现象和距骨外侧向前移动的幅度增加，导致距骨向内侧旋转。 *距骨倾斜测试 患者仰卧或者侧卧，脚踝放松，检查者一手固定远端胫腓骨，另一只手握住患者跟骨，首先使踝关节处于90°中立位，使跟腓韧带在内翻时处于最佳被牵拉的角度，然后施加内翻力量，如果出现疼痛，代表着跟腓韧带的损伤；如果将踝关节处于轻度跖屈位置再测试，就更可能检测的是距腓前韧带。 *足踝内侧触诊 足舟骨粗隆：在内踝前下方大约2.5cm左右的骨性凸起；距骨颈内侧面：在舟骨粗隆和内踝之间连接一条线的中点部位；内侧楔骨：被检查者做足的背屈内翻，主动收缩胫前肌，通过肌腱的走行能够找到；载距突：在内踝的下方约1横指。 *足踝外侧触诊 距骨颈外侧面：将足部做一个旋后的动作，在外踝的前方非常明显的凸起；，跟骨前缘：在距骨颈外侧凸起下外方的另外一个凸起；第五跖骨粗隆：沿着足的外侧第五跖骨向后触摸，能够感受到一个向后外下方向的凸起；榖骨：在茎突向后触摸能够感受一个凹陷。  第27 天 踝关节之关节手法篇 *活动度 踝背曲：膝伸直踝背曲15-20°；膝屈曲踝背曲30°；踝跖屈：40-55°；内翻：35°；外翻：25°。 旋前=背屈+外翻+外展；旋后=跖屈+内翻+内收。 踝关节由远端胫腓关节和距小腿关节组成。远端胫腓关节由远端腓骨内侧凸面和远端胫骨外侧的腓骨切迹组成；距小腿关节由距骨滑车的凸面和胫骨远端以及内外踝内侧关节面的凹面组成的关节。 *踝关节旋转轴 旋转轴穿过内外踝尖端，相对水平面向下倾斜大约10°，相对冠状面向前旋转大约6°。总体接近冠状轴，主要活动踝背屈和跖屈。 *步行中踝背曲受限和膝痛 步行支撑时，足跟即将离开地面的瞬间，踝关节处于最大背曲角度，大约10-15°。如果背屈受限会导致膝过伸。这会导致髌骨下端和脂肪垫处发生挤压，从而产生疼痛。 *距下关节 由距骨下方前中关节面和凹陷的后关节面与跟骨相对应的前中关节面和凸出的后关节面构成。 *距下关节旋转轴 该旋转轴由跟骨的后外下方，向前内上方穿过距下关节走行。轴线和水平面呈42倾斜角；轴线和矢状面呈16°偏斜角，该轴接近矢状线，所以活动主要为内外翻和内收外展。 *跗横关节 跗横关节包括距舟关节和跟榖关节。距舟关节由距骨头的凸面和足舟骨的近端凹面组成，有点类似于球窝关节，所以能够提供内侧纵弓和跗横关节较大的活动性。跟榖关节由跟骨前侧面和榖骨近端关节面组成，活动性较差。 *跗横关节旋转轴 跗横关节具有2条轴线，分别是纵轴和斜轴。纵轴和水平面倾斜15°，和矢状面偏斜9°，轴线接近矢状轴，主要产生内外翻的活动；斜轴和水平面倾斜52°，和矢状面呈57°，均等穿过3个维度，能够均衡的产生3维的所有运动。 *旋前综合征 距下关节旋前，首先最直接会导致扁平足的出现，使足底筋膜被过度拉长，造成足底的疼痛。 接着由于距下关节的旋前，导致距骨向内下倾斜，因为踝关节榫卯结构，无法产生旋转运动，胫骨被牢牢地卡在距骨滑车上，就会被带动着向内下运动，产生胫骨的向内倾斜和内旋，继续向上传导会带动股骨下端向内倾斜和旋转，导致膝外翻，从而引起内侧副韧带拉伸和胫股外侧的挤压同时因为股骨会相对胫骨向内旋转更多，产生胫股关节的相对扭转，这可能导致半月板损伤等膝关节疼痛。 因为股骨的内收内旋还会向前下牵拉髋骨，导致同侧髋骨前倾出现骶髂关节错位和骨盆向对侧旋转，从而导致腰部疼痛/可以通过在足底垫东西使足部恢复中立位，再次活动看是否疼痛减轻，判断疼痛和扁平足的关系 *绞盘效应 足底筋膜向远端附着在近节趾骨，在踮脚或者步行的最后蹬地阶段，通过伸展跖趾关节会牵拉到足底筋膜，从而使跖骨头和跟骨相互靠近，增加足部稳定性。可以将小腿三头肌的力量有效的传递到前足。 *扁平足和小腿粗 当足部始终处于不稳定的旋前状态下，在完成日常步行，会导致每一次跖屈蹬地过程中，小腿三头肌正常收缩的力量被消耗一部分，为了达到足够的跖屈爆发力，小腿三头肌就需要收缩更多，久而久之就会导致小腿三头肌过度肥厚。 *手法 距小腿关节，背曲时，距骨向上滚动向下滑动/距下关节，跟骨向外滚动向内滑动，增加外翻角度；跟骨向内滚动向外滑动，增加内翻角度/距舟关节，舟骨旋后和旋前时，滚动和滑动方向一致。 第28天 踝关节之神经肌肉篇 *胫神经 由L4-S3组成，于腘窝中间沿中线下行穿比目鱼肌腱弓深面进入小腿后区，继续下行于内踝后方穿屈肌支持带进入足底；支配小腿后侧肌肉和小腿后侧与足底皮肤感觉。 *胫神经卡压点 *腓总神经 由L4-S2组成，在股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌起始部，分为腓浅神经及腓深神经两终支。腓深神经穿过腓骨长肌起端，向进入前肌群，，沿途分出肌支支配小腿前肌群和足背肌，皮支分布于第1、2趾相邻的皮肤。 腓浅神经行于腓骨长肌与腓骨短肌之间，分出肌支支配上述两肌，下行到小腿中、下1/3交界处穿深筋膜至皮下，分布于足背及趾背的大部分皮肤。 *腓总神经卡压点 腓骨颈，腓骨肌近端，腓骨下1/3筋膜穿出点，踝伸肌支持带下方卡压。 *肌肉分布图 内翻肌中离旋转轴最远的是胫骨后肌，所以它是维持足弓最重要的肌肉；虽然跟腱的体积是最大的，但是它的附着点接近在旋转轴上，所以它仅能够提供少量的内翻力量。 外侧的外翻肌中离旋转轴最远的是腓骨肌，所以它是最主要的外翻肌；其中小腿三头肌附着点离旋转轴最远，并且该肌肉具有最大的横截面积，它天生就是最佳的跖屈肌；在旋转轴前侧的背曲肌的力臂都相差不大，但是胫骨前肌具有最大的体积，所以胫骨前肌是最主要的踝背屈肌。 *胫骨前肌 起点：胫骨体外侧面的上1/2；止点：内侧楔骨和第一跖骨基部的内下方；功能：背曲，内翻；神经支配：腓深神经。 胫骨前肌无力和腰痛：胫骨前肌无力不能够有效背曲踝关节，人体会主动的通过过度屈曲髋关节，或者上提同侧骨盆来缩短下肢，这会导致髂腰肌或者同侧腰方肌过度负荷，从而导致腰部肌肉僵硬和疼痛。 *胫骨前肌无力和膝痛 下肢足跟刚刚接触地面的瞬间，需要胫骨前肌的离心收缩，卸掉冲击力，如果胫骨前肌无力，冲击力也就不能够很好的卸载掉，这个力量会沿着小腿向上传导到膝关节，造成膝关节的损伤。 *腓骨肌 腓骨长肌，起点：腓骨上端2/3骨面；止点：第一跖骨基部和内侧楔骨外侧。 *腓骨短肌，起点 腓骨下端骨面；止点：第5跖骨茎突；功能：跖屈，外翻；神经支配：腓浅神经。 *腓骨肌无力和踝扭伤 垫脚尖时为了产生单纯有效的跖屈运动，需要腓骨肌中和掉三头肌和胫骨后肌的内翻的力量，如果腓骨肌无力会导致简单的跑跳蹬地的瞬间出现足踝部的内翻，导致踝扭伤。这也是很多习惯性踝扭伤的人可能走平路都会扭伤的原因。 *胫骨后肌 起点：胫骨，腓骨，骨间膜后侧的上1/2；止点：除距骨外所有跗骨和；功能：跖屈，内翻，维持足弓的稳定性；支配神经：胫神经。 *胫骨后肌在步行中的作用 1）支撑前半段，离心控制足部旋前，缓冲足跟冲击 2）支撑后半段，向心收缩使足部旋后，提高足部稳定性，完成蹬地 *小腿三头肌 起点：腓肠肌：股骨内外髁后侧；比目鱼肌：腓骨后侧上1/3骨面和胫骨的比目鱼肌线；止点：跟骨粗隆；功能：跖屈，屈膝（腓肠肌）；支配神经：胫神经。 *比目鱼肌次要伸膝肌 当膝关节处于屈曲状态时，在足部站立而被固定的情况下，比目鱼肌的收缩，可以向后牵拉小腿，从而带动膝关节向后运动到身体重心的下方，完成辅助伸膝；比目鱼肌无力的人会导致股四头肌过度负荷导致膝痛。 *踮脚间生物力学 在垫脚尖时整个足部围绕跖趾关节旋转，小腿三头肌的力臂大约是重力力臂的3倍，能够高效率的完成需要爆发性的活动。 *足底筋膜炎 神经卡压，肌肉损伤，矫正扁平足和骨盆调整。 |
|
|
