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前 言 Hoffa骨折部位特殊，选择合适的入路是手术成功的关键因素之一。针对内、外髁及双髁Hoffa骨折共有多达10余种的手术入路。合理的入路应该根据骨折形态、分型及是否存在后髁的粉碎性骨折、是否合并股骨髁上、髁间骨折来确定。本文仅对单髁Hoffa骨折的常见手术入路进行汇总报道：外髁Hoffa骨折的手术入路 膝外侧局部解剖 
沿股骨外髁与Gerdy结节后缘连线作5cm左右纵行切口，可根据情况向上下延伸（如下图）。
直接外侧入路虽然可以显露股骨远端及外侧部分，但由于髂胫束的遮挡，对股骨髁后侧部分显露不够充分。 直接外侧入路适用于部分骨折块较大的Letenneur I、III型外髁Hoffa骨折，对II型(完全囊内骨折、靠后)及后髁粉碎者不适合。 即前外侧髌旁关节切开入路。皮肤切口可以髌前正中或髌旁外侧。深部分开股直肌与股外侧肌间隙、切开髌旁支持带及关节囊后进入关节腔。屈膝位向内拉开髌骨可显露股骨外髁前、外侧大部分关节面。
此入路髂胫束对显露髁后部也有一定的遮挡。主要用于Letenneur I、III型骨折块较大的外髁Hoffa骨折。但此入路对后期如果需要采用外侧髌旁关节切开入路行关节置换术不会影响；且易于钢板固定等操作。 Swashbuckler入路是一种改良的前方外侧入路，由Starr等（1999）首先介绍，该入路可以充分地暴露股骨远端所有的关节面及干骺端，并且不影像以后可能的TKA手术；可显露的长度可达大腿的远1/3。可直视下对股骨远端骨折进行复位、固定。但缺陷是剥离范围广，软组织损伤严重，临床应用目前仍存在较大争议。
此切口尽管可以同时显露干骺端、甚至向上延伸显露股骨干。
此入路虽然对股骨髁上、髁间也可同时显露，但对远端关节面的显露与Mini-swashbuckler差不多。因此，此入路比较适合所有类型的外髁Hoffa骨折及合并股骨髁上、髁间骨折，以及双髁Hoffa骨折的扩大显露。皮肤切口：沿胫骨结节外侧缘至髌骨外上角作一长约6-12cm的纵行皮肤切口。锐性解剖全层皮瓣至足够显露深面的髌旁支持带，沿支持带作“梯形”（多角折线状，如下图）深部切口，进入膝关节。此切口下端起于髌腱外缘、沿髌骨外缘经支持、上达股外侧肌肌腹止点。
钝性分离并切除髌下脂肪垫及滑膜皱襞至半月板间韧带水平，保护半月板和半月板间韧带。充分松解支持带，远端至胫骨结节，近端松解至髌上囊。两把霍夫曼拉钩，一把经内侧关节囊插入胫骨内侧平台及内侧半月板内缘，并顺带牵开髌骨；另一把插入髌上囊牵开股中间肌完成全部显露。"迷你"Swashbuckler入路几乎能够暴露股骨远端全部的关节面 文献报道，"迷你"Swashbuckler 入路能显露股骨远端关节面的范围是 Swashbuckler视野的87%；关键的解剖结构(股骨内、外髁上方关节面；后方滑车软骨面及股骨内髁的内侧关节面)基本都充分暴露。适用于Letenneur I、II、III型外髁Hoffa骨折及部分双髁Hoffa骨折。
（报道文献） 
入路同胫骨平台骨折的Gerdy结节截骨入路（如下示意图） 。平行于胫骨纵轴截取Gerdy结节骨块（大约1cm宽*2cm长*1cm厚)。然后将骨块连同其上附着的髂胫束向上翻转后能完全显露整个股骨外髁。
该入路对外髁后部的显露较充分，可直视下由后向前打螺钉或完成支持钢板的固定。外髁Hoffa骨折固定完成后，再以带垫片的螺钉通过预先钻孔将Gerdy结节原位钉回（截骨前预钻孔！）。
适用于Letenneur I、II、III型外髁Hoffa骨折，特别适合II型及外髁后部粉碎者。
在Gerdy结节后方与股骨外髁后缘的连线行皮肤切口，深部在髂胫束与股二头肌腱之间间隙进入后外侧关节腔。主要用于Letenneur II型外髁Hoffa骨折及外髁后部粉碎者。在腓骨小头与股骨外髁后缘连线之间行纵行皮肤切口；仔细解剖出腓总神经，向上下适度游离，用皮条牵向后方，并注意保护；沿股二头肌腱后缘与腓肠肌外侧头之间切开深筋膜，显露后外侧关节囊，纵行切开，进入后外侧关节腔。
主要用于Letenneur II型外髁Hoffa骨折及后外侧髁粉碎骨折。
内髁Hoffa骨折的手术入路 膝内侧局部解剖
即前内侧髌旁关节切开入路，是传统的TKA常用切口。皮肤切口取髌前正中切口，深层行髌旁内侧入路或直接髌旁内侧切口进入。
深部在股直肌与股内侧肌之间进行分离隙、切开髌旁内侧支持带及关节囊后进入关节腔。屈膝位向外推开伸膝装置可显露股骨内髁前、内侧大部分关节面。
此入路向后解剖显露髁后部时容易损伤膝上内侧血管，而后者是股骨后髁最主要的骨外血供，有导致术后股骨髁骨坏死的风险。另外，由于内侧副韧带的遮挡，髌旁内侧入路无法充分显露后髁及其粉碎骨折块。
髌旁内侧入路仅适合部分骨折块较大的Letenneur I、III型内髁Hoffa骨折。 经股内侧肌下方关节切开入路(Subvastus Approach)是由Hofmann等人（1991）针对TKA手术所提出的一种有别于传统髌旁内侧切口的新入路,又称Southern入路。
皮肤切口：膝前正中。自髌骨上极与胫骨结节连线作前正中纵向皮肤切口。向内侧游离全厚皮瓣（注意保护隐神经髌下支），显露股内侧肌肌腹。沿髌韧带内缘与股内侧肌内缘切开深筋膜，自内侧肌间隔和关节囊游离股内侧肌后向前牵开，显露深层出深层的内侧副韧带。于内侧副韧带股骨止点的前缘纵行切开关节囊，显露股骨后内侧髁。 必要时，还可在内侧副韧带后缘再作一纵行切口，便于更好地显露和固定后方的骨块；也更方便由后向前打螺钉置入内固定螺钉（特别是Letenneur IIb、IIc型，骨折块较小、且靠后者）。
此入路的优点是保护了伸膝装置的完整及血运；不进入髌上囊，减少术后粘连；不破坏后髁的骨外血运。适合Letenneur I、II、III型内髁Hoffa骨折。是由股骨远端内侧入路改良的“股骨远端后内侧入路”（ medialposterior distal femur approach）。切口示意图如下：
此切口很容易显露股内侧肌、缝托肌和隐神经，将其牵向前方，显露股薄肌、半腱肌及半膜肌，将半腱肌和半膜肌向后牵开，在股薄肌和腓肠肌内侧头之间进入，显露内侧髁后部骨折及内侧副韧带起点（注意保护）。
此入路主要显露内髁后部，因此比较适合Letenneur II型及髁后部粉碎的内髁Hoffa骨折。
关节镜微创入路 关节镜微创手术可减少软组织剥离和出血量，术后关节功能及软组织恢复较好。但目前仅有少数个案报道，尚并无充分证据支持关节镜辅助Hoffa骨折。详见骨视新野下期文章——“关节镜辅助Hoffa骨折的微创手术”。 双髁Hoffa骨折的手术入路详见“骨视新野”后期章详述
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