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金匮名医验案精选 _枳实白术汤

2018-06-16  小冬儿
【方药】枳实七枚(is克) 白术二两(6克) 
  【用法】上二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中软即当散也(现代用法:水煎两次,温服)。 
  【原文】心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。(水气病脉证并治第十四·三十二) 
  【解说】本方主治气滞水停之证。脾虚气滞,失于转输,水湿内停。其特征是心下痞满而坚。故应行气消痞为治。本方枳实用量倍于白 
  术,意在以消为主,寓补于消之中。后世张元素从此汤方中化出枳术丸方,将白术用量倍于枳实,以补为主,寓消于补,并改汤为丸,意在缓消,用于脾虚气滞,饮食停聚之证,与本证之水气交阻不同,应予区别。 
  【运用】 
  一、心下坚满 
  李鲤医案:患者冯某某,女,50岁。1973年4月10日初诊。心下坚满如大盘已4年。视其局部皮色不变,而略高于四周腹壁,触之聂聂而动,面无病色,月经尚正常,脉沉滑。脉沉主里,滑为水气内停。据脉证拟用《金匮》枳术汤,行气散结,健脾消水。处方:炒枳实12克,白术12克。4剂。4月14日复诊:已觉心下舒软,与四周腹壁平。继服上方4剂,病瘥。 (河南中医1982;<1>:43) 
  按语:脾胃居中焦,为后天之本,其用以升降调和为顺,欲使降者必有升,欲使升者必有降,升降相因方为正常。若水气痞结胃脘,则心下坚满不舒。枳实不但可以使胃气下行,且降中有升,白术可健胃祛湿。药味虽少而效佳。 
  二、水饮痞(浅表性胃炎、胃下垂) 
  何任医案:谢某,男,48岁,农民。1990年10月初诊。近年来脘腹胀满,食后为甚,自觉心窝下按之有坚实感,时有肠鸣,大便或艰或稀。苔白,脉细涩。当地医院X线钡餐检查诊为慢性浅表性胃炎,胃下垂。诊毕,何老认为:脾胃虚弱,水饮痞结。盖心下胃也,胃气虚弱,升降乏力,运化失司,遂致水饮痞结于心下所致。病与《金匮·水气病脉证并治》“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之”方证相合。治宜行气消痞,健脾化饮。枳术汤主之:枳实15克,土炒白术20克。服药7剂,症状减轻。28剂后,病已十去其九。再予原方加补中益气丸30克(包煎),继服半月而收全功。(江苏中医1994;(7>:4) 
  按语:(引整理者语)何老认为,用经方欲得敦者,大致不出三方面:一是按仲景原旨,辨证准确,方证相合;二是方证即对而药味、用量不随便增损,以免离开原方原旨;三是对仲景用药之药性的真正领悟。有此三项,用仲景方自多捷效。故每于临诊疗疾,一经辨证确切,凡方证相符者,何老多予仲景原方取效。 
  三、心下悸动 
  王吉善医案:吴某,女,21岁。1977年8月16日诊。2月前因口渴,饮凉水一大碗,即感心窝部跳动,日发2~3次,服用安定药无效,又自购天王补心丹3盒,服后悸动更甚,反增心下痞满之症。近日病情加重,日发作5~6次,自感心下悸动慌闷难忍,脘腹痞胀,恶心欲吐,泛吐清水,食纳无味,精神欠佳,苔滑腻,脉沉缓,详审此证,当为水饮内阻,中焦失运所致。法当健脾化饮,温阳利水,方用枳术汤加味:枳实桂枝各15克,白术20克,茯苓18克,2剂,水煎服。 
  二诊:悸动减轻,小便增多,但仍感腹胀不舒,纳食不香。此乃余邪未尽,脾气未复之故。处方:枳实60克,白术土炒120克,研细末,每日3次,每次10克,姜水送服。服后1月随访,心下动悸消失而告愈。(陕西中医1989;<3>:123)- 
  按语:水停气滞,阻于心下,犯于心宫,故见心下痞满突出之症,仍当下气利水,用枳术汤。加茯苓者,一者健脾行水,二者宁心定悸;加桂枝者,一者温化水饮,二者温心阳平冲悸。 
  四、胃柿石 
  王吉善医案:何某,男,68岁。1983年1月12日初诊。3月前因口渴吃鲜柿子5枚,至夜胃痛大作。服用西药及肌注止痛针,服中药攻下,疗效不佳,疑为胃癌,前往县医院作胃镜及切片检查,诊为胃柿石病,建议手术,家属虑其年高而不允。证见心下痞硬,按之则痛,可触及一鸡蛋大包块,固定不移,饮食不思,身体赢瘦,面色暗晦,倦怠无力,频吐清水,大便不畅,脉沉涩,舌紫苔腻、尖有瘀斑。证属积聚。思前医已用承气攻下,邪未去而正已伤,宜用枳术汤加味行气消痞,化积止痛,调养脾胃。处方:枳实20克,白术15克,鸡内金(冲)10克,元胡12克,莪术10克,连服3剂。 
  二诊:胃胀痛减轻,饮食增加,药之收效,守上方再进5剂。 
  三诊:胃转隐痛,仍感满闷不适,手触包块较前变软,病有转机,宜扶正祛邪,标本兼顾,改汤为丸。处方:枳实.75克,土炒白术鸡内金、黑木耳各150克,蜂蜜450克,前4味研细,炼蜜为丸,每丸10克,每日3次,每次1丸,开水送服。上方服用过程中,大便先后排出指头大黑色坚硬之物十余块,胃胀胃痛随之消失,饮食恢复,身体好转。经胃镜复查,柿石消失,胃肠功能正常。(陕西中医1989;(3>:123) 
  按语:年高胃弱,空腹食柿,积滞不下,本虚标实之候。徒用攻下,必伤正气,更使积滞着而不去,唯消补兼施之法,以消为主,方为上乘。据此病机,枳术汤不失一佳方,又恐消积之力不及,故加内金、莪术、元胡以助之。 
  五、便秘 
  阮君实医案:患者白某,男,成年,厂长,住大良。初起左胁下疼痛,用止痛针后痛已止。但当晚又剧痛,经大良西医会诊,认为是肾结石,送入中山医学院附属第二医院,用X光透视,未发现肾结石,但因痛势甚剧即留医。每日打针服药止痛,经10多天痛已减,出院。当晚其腰胁腹之痛又复发,且痛更甚,即把患者送来广东省中医院。初诊:腰腹及左胁痛,腹胀不舒,在问诊中知病者素有便秘,及痛势初起时,由前面左腹胁先痛,后放射至腰部。根据这些情况和腹胀不舒等症,认为是大便郁结肠中(左降结肠处),而致左腹腰胁疼痛。又见患者每在痛减之后有面色青白等体虚之象,且舌无厚苔,故在治疗上不能用苦寒峻下之法,考虑用《金匮》中之枳术汤法健脾行气,使邪去而正不伤。处方:枳实15克,白术15克。(药渣再煎服) 
  二诊:病情好些,大便仍未有,惟药已对症,故继用前方并倍增其量。处方:枳实30克,白术30克,郁金9克。 
  三诊:大便已有,便后痛势大减,睡眠亦甚好,病者表现非常愉快,再以原方加味。处方:枳实15克,白术24克,郁金9克,当归12克,生甘草12克。 
  四诊:服前药后继续有大便,已全无痛,由于病者仍较虚弱,乃继用下方调理。处方:枳实15克,白术24克,郁金9克,当归12克,生甘草12克,生黄芪12克。 
  五诊:4天来其痛无复发,面色转红,精神亦渐好,食欲渐佳,嘱其再配上药4剂,每天1剂,以便调理而收全功。(广东中医1960-2-101) 
  按语:患者因便秘导致腰腹胁痛,腹胀不舒,本应采用苦寒峻下之法,但又由于患者面色青白,舌无厚苔,气血虚弱,不宜峻下,故投以枳术汤健脾行气,待气行则便通,通则不痛矣。此治便秘之变法也。 
  六、脱肛 
  王吉善医案:李某,男,10岁。1981年5月5日初诊。患儿素体较差,2月前患腹泻,跑步时发生脱肛。现每次大便时或稍微运动脱肛即发,不能自收,需用手托回,感下腹窘迫,坠痛难忍。令其大便,视之肛脱出10厘米许,红肿充血。面色觥白,腹胀纳差,大便稀薄,舌淡苔薄腻,脉濡。曾服补中益气丸2盒,反致肛出坠痛加重,可能是补益升提太过,湿滞中焦不化之故。思其枳实大剂量可治内脏下垂,又能行气消痞,若配以健脾化湿之白术,升陷之升麻,正合脾气下陷,湿滞中焦之病机。方用:枳实20克,白术15克,升麻3克,水煎服。 
  二诊:上方服后,频频矢气,腹胀大减,下腹及肛周坠痛感消失,脱肛次数减少。效不更方,改汤为散:枳实、土炒白术各120克,升麻10克,研细,日3次,每次6克,开水送服。1月后随访,脱肛泄泻均愈,食量增加,恢复如常。(陕西中医1989;<3>:123) 
  按语:脾胃同居中焦,为升降之枢纽,脾之升,胃之降,相反相成,升降相因。若胃气不降,可致脾气不升;反之,脾气不升,亦可致胃气不降。本案患者素弱,又患腹泻,按证应为脾气不升,然用补中益气汤何故不效?概因升脾有余,降胃不足,不能升降相因也。用枳术汤加升麻而倍用枳实,正所谓欲升先降也。俾欲降者降、欲升者升,大气一转,其气乃运,则脱肛自愈。 
  七、水肿(肺心病水肿) 
  王延凡医案:秦某某,女,63岁。1991年5月20日诊。慢性支气管炎25年,半年前出现足踝水肿,渐及颜面,反复发作,逐渐加重,西医诊为肺心病水肿。经治疗乏效,转诊于余,刻诊:水肿上及腰腹,上气喘急,咳嗽频吐白沫,时吐清水,脘部坚满,舌苔水滑,脉沉细弦滑。予枳术汤加味:枳实60克,白术40克,腹皮20克。5剂,复诊水肿渐消,脘部柔软,咳喘大减。予:枳实白术、淮山、苡仁各30克,制附片10克。7剂。服后水肿全消,余证亦轻,病情稳定,再予六君子丸4瓶服,随访1年未复发。(浙江中医杂志1993;<12>:538) 
  按语:据王氏经验,本方用于治疗心源性水肿,效佳。用枳术汤治疗心源性水肿,其肿不是骤消,而是从上至下渐退。待水肿全消后,当培补脾肾以巩固疗效。 
  八、胎疸 
  王吉善医案:李某,女,15天。1983年4月13日即诊。其母述生下后5天即见尿布黄染,目黄,皮肤黄,未治疗,近日加重,证见目黄,身黄,小便黄,黄色鲜明,啼哭不休,时有呕吐,腹部胀满,便稀,纹青紫,燥烦不安,诊为阳黄,投茵陈蒿汤2剂。 
  二诊:黄略退,小便多,但呕吐,不乳,腹胀腹泻等脾胃病证加重。细思仲景:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之言和小儿脾常不足的生理特点,脾胃病证的加重是忽视了“实脾”而引起的,总结失败教训,重新确定治法以调脾胃为主,兼以清热利湿。处方:枳实3克,白术8克,茵陈6克,栀子4克,大枣2枚,水煎服,2剂。上药服完,黄疸消退,腹满减轻,乳食增加,大便转干,继服上方2剂而愈。(陕西中医1989;<3>:123~124) 
  按语:于本案可知中医辨证的重要意义。 
  【补述】仲景治“气分”心下坚大如盘证,出其两方。一方治阴气凝结于心下,用桂枝去芍药加麻辛附子汤;一方治水饮痞结于心下,用枳术汤。再从两方药味组成看,前者可兼有手足逆冷,或身冷、恶寒,或肢痹不仁等;后者则为病在中焦。  

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