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睾丸扭转又称精索扭转，Delasiave于1840年首次报道，发生于新生儿、幼儿、成人，以青春期多见，是泌尿外科的一种 睾丸扭转又称精索扭转，Delasiave于1840年首次报道，发生于新生儿、幼儿、成人，以青春期多见，是泌尿外科的一种常见急症。文献报道睾丸扭转以单侧为主，偶有双侧扭转，左、右侧的发病率为1.2:1。此病易误诊为其他阴囊急诊而导致睾丸坏死，随着临床对本病认识的加深和各种影像学诊断的应用成熟，使本病的诊断得到提高。现将这方面的研究现状综述如下： 1.解剖学基础和发病机制 睾丸扭转的病因主要为先天性解剖因素,正常睾丸及附睾的侧方有一部分无鞘膜覆盖直接附着于周围组织，使活动受限。若睾丸、附睾完全被鞘膜包绕，即鞘膜覆盖不附着于睾丸也不附着于附睾，称为铃舌状畸形，这样的睾丸有很大的活动性，有如一个钟摆悬在鞘膜腔内，当遇到其他诱因时很容易发生扭转。另外，先天性睾丸系膜过长、睾丸引带发育不良、隐睾、睾丸下降不良、附睾与睾丸结合不全、精索太长、阴囊过大等也是发生睾丸扭转的解剖学因素。后天性诱因也是睾丸扭转的重要发病因素，如剧烈运动、外伤、环境温度的改变等导致精索过度活动或痉挛与提睾肌不规律收缩可引起睾丸扭转。 睾丸的血供主要来自睾丸动脉，起源于腹主动脉前部下行经过腹股沟管内环，在睾丸后缘上方分成数支，穿入睾丸包膜，并沿包膜下行走，形成包膜动脉。包膜动脉向睾丸实质发出向心动脉至睾丸纵隔，在纵隔内再分出数小支动脉折回睾丸实质。输精管动脉起源于膀胱动脉上部，供给输精管和附睾血流。提睾肌动脉来源于腹壁下动脉，供给阴囊壁和肌肉血流。这三条动脉在精索和阴囊筋膜有吻合，而在睾丸实质和睾丸动脉分支则没有吻合支。睾丸静脉和附睾静脉分别离开睾丸和附睾，在精索内合成蔓状静脉从，它们和动脉伴行，左侧注入左肾静脉，右侧注入下腔静脉。 2.临床表现与预后 睾丸扭转表现为突发性阴囊部肿大及剧烈疼痛，可向下腹部或股内侧放射，伴恶心、呕吐等症状。体检时睾丸上抬横位Prehn 征多呈阳性，提睾肌反射消失。扭转时间大于24小时者可伴外周血白细胞升高。由于临床表现相似，睾丸扭转易误诊为急性睾丸附睾炎、睾丸附件扭转、绞窄性腹内疝等，所以对于阴囊急性肿痛者均应与这些疾病相鉴别。在临床中睾丸扭转多误诊为急性睾丸附睾炎，有研究表明，有50%的睾丸扭转患者在临床难以与急性睾丸附睾炎区别。 睾丸扭转所致的睾丸缺血坏死不仅与扭转程度有关，还与扭转持续时间长短有关。Anderson等认为睾丸扭转时间<12小时者有4%出现睾丸坏死;>12小时者则75%以上需行睾丸切除。Cuckow等认为睾丸扭转>360°且>24h者最终均导致睾丸切除。Sheldon的研究认为时间<><><><24小时则存活可能为40%，如果>24小时者存活可能为10%。 3.二维超声表现 随着高档超声仪器的普及，超声越来越多的被应用在睾丸疾病的诊断上。正常睾丸的呈中等回声，均匀、细小。睾丸扭转的二维声像主要表现患侧睾丸均匀性增大，阴囊壁增厚，睾丸内部回声减弱，光点分布不均匀，附睾弥漫肿大,以附睾头较明显，、精索增粗等。 睾丸扭转的二维声像与扭转发作的时间有关。在睾丸扭转发作的2-4h，睾丸和附睾的回声可以是正常的，也可以表现为弥漫性高回声。4-6h睾丸由于间质水肿而开始增大，阴囊壁增厚，在这个时期睾丸的存活率还是很高的。在睾丸扭转发作6h后,随着梗死的形成，由于出血、缺血、坏死、水肿导致睾丸回声不均匀，出血性梗死病例多表现为高回声。在亚急性期(1-10天)，上述改变更为显著。到了慢性期(>10天)可出现睾丸缩小，回声减低，附睾仍增大且回声增强。 急性扭转和亚急性扭转的鞘膜积液可见液区内有强回声光点，或分隔回声，多认为是鞘膜腔积血。Prando等认为，睾丸扭转时睾丸和附睾在阴囊内相对位置有不同程度的改变，附睾不再位于睾丸后外侧而位于睾丸的前外侧、前方或内侧。如附睾位置显示不清, 可通过高频探头观察睾丸纵隔位置来判断睾丸位置有无改变。睾丸扭转者患侧睾丸位置常见抬高, 甚至附睾尾部受缩短的精索牵拉抬高而使睾丸呈横位。睾丸扭转早期,睾丸组织缺氧,白膜下毛细血管网广泛扩张，形成复杂的界面,致使睾丸边缘实质呈现高回声的“镯环”征象是早期特有声像图表现。另外，扭转成团的精索是二维图像的重要征象，往往发生于精索末段并累及“睾丸门”内的结构(睾丸动、静脉及输出小管) , 由旋转扭曲的管道组成的同心圆结构，嵌入睾丸内而形成“镶嵌征”，这是睾丸扭转的特异性征象，但这在睾丸扭转的二维表现中并不常见。 睾丸扭转早期的二维超声图像改变不明显或是缺乏特异性, 在急性睾丸附睾炎也可有类似表现，而睾丸对缺血耐受力差，及时正确地诊断对于睾丸的愈后很重要，因此需要在二维超声的基础上，继之用彩色多普勒观察睾丸、附睾内的血流情况，做到早期诊断。 4.彩色多普勒、能量多普勒和频谱多普勒 急性睾丸扭转无论临床观察还是动物实验,均发现完全扭转时,睾丸内探测不到血流信号。彩色多普勒血流显像能根据早期血流灌注情况，有效做出或排除睾丸扭转的诊断。在睾丸附睾炎的病人，彩色多普勒能检测出睾丸血流的正常或增加。这样，我们就能可靠的排除睾丸扭转，避免不必要的外科手术。综合文献报道表明,彩色多普勒对睾丸扭转诊断的敏感性80-98%、特异性97-100%、准确性97%。 虽然彩色多普勒在检查成人的睾丸价值很高，但在儿童睾丸血流显示上敏感性较差，由于睾丸容积小，它的血流较难均匀显示。在研究50个10周到13岁的男孩中，58%能检测到双侧睾丸的血流频谱，34%的人检测不到血流信号，8%的人只有一侧有血流信号。在睾丸的血流显示上睾丸容积比年龄更可靠，容积>1ml的有84%能检测到血流，容积<> 近来研究表明，能量多普勒的应用和仪器性能的提高使睾丸血流的显示率有所提高。 有研究显示，彩色多普勒对睾丸血流检测率为91%，能量多普勒为97%。而Albrecht等的研究认为，能量多普勒并不比彩色多普勒更敏感，作者发现彩色多普勒能检测65%的血流，能量多普勒69%，但两者联合检测时可达到79%。 在按年龄和睾丸容积独立分组，结果表明，能量多普勒在睾丸内血流的检测上没有比彩色多普勒有明显的优势，只有在两者联合进行时，检测率才会提高。 有研究认为，在睾丸扭转的早期，彩色多普勒和能量多普勒的改变并不明显，频谱多普勒则表现为两侧睾丸动脉的阻力指数不一致。Mevorach认为：睾丸扭转的早期，当静脉回流受阻时，淤血区毛细前血管扩张，动脉阻力下降，舒张期血流增多，形成低速低阻型血流频谱。Liao和Sanelli则认为：扭转的早期，由于静脉压力低, 先是静脉阻断, 动脉血供仍存在,导致睾丸回流受阻, 充血肿胀;血流频谱方面改变则先舒张期血流回流受阻, 舒张期流速减慢或消失, 表现为阻力指数增高。故在睾丸扭转早期，睾丸动脉的频谱多普勒究竟何时表现为高阻，何时表现为低阻需要更多的实验证实。 5.声学造影 彩色多普勒和能量多普勒在小儿和新生儿的睾丸扭转检查中，由于睾丸容积小，血流显示差，因而较难诊断。Pugh应用EchoGen造影剂、Metzger-Rose用MRX-115造影剂、Brown应用氟碳微泡在狗睾丸人工扭转模型进行超声造影表明，超声造影能增强二维、彩色多普勒和频谱多普勒的信号，增加对睾丸缺血的诊断率。Coley等用Levovist在兔子睾丸的实验中表明超声造影的应用可增加睾丸血流的显示率，亦证实对比增强的能量多普勒与没有增强的能量多普勒相比能持续明显提高血流显示的分级。目前，睾丸的超声造影仅停留在动物实验，还没有人体睾丸造影的报道。 6.其他影像学诊断 放射性核素阴囊显像对睾丸扭转与急性附睾炎的鉴别诊断有一定的价值。在睾丸扭转时，睾丸缺血水肿，使放射性核素不能进入睾丸组织，而形成明显的缺损环。当急性炎症时，睾丸肿大，血供增加，放射性核素到达睾丸的程度也增加，显示放射性核素部分浓聚。 Nussbaum 等研究表明：彩色多普勒诊断睾丸扭转的敏感性78.9%、特异性96.9% 、准确性91.3%;放射性核素阴囊显像诊断睾丸扭转的敏感性78.6%、特异性90.6%、准确性87.0%。认为彩色多普勒和核素扫描在睾丸扭转的诊断上有相同的敏感性，在不同的病例中均会产生少量的假阴性，所以在诊断不明确的病例中应两种方法相互补充。 核磁共振(MRI)经常被用来鉴别亚急性睾丸扭转和附睾炎，睾丸扭转的MRI表现为增大的精索、呈漩涡样的结节、附睾的血管分布没有增加。而附睾炎则主要表现为附睾血管分布增多。在动物实验中，扭转48h后的图像表现为睾丸的缩小和信号强度的持续改变。研究表明，造影的MRI能较好的显示睾丸的血流灌注情况。Cheng等在兔子的人工扭转模型上应用MPEG-PL-DTPA-Gd的MRI增强造影显示睾丸扭转早期静脉充血，动脉缺血，有利于早期诊断。 由于放射性核素显像与核磁共振检查的持续时间较长，而在急性睾丸扭转的早期诊断中存在一定的局限性。 综上所述，在睾丸扭转的诊断中，特别是超声检查，对睾丸扭转的中晚期的诊断准确性均较高，但据文献报道，睾丸扭转的病人中只有50%睾丸得以存活，这是由于相当一部分病人不能在早期得到及时的诊治，所以，睾丸扭转的早期诊断就显得尤为重要。目前超声检查在睾丸扭转的诊断由于方便快捷、准确性较高而广泛应用，但在睾丸扭转的早期诊断上仍缺乏足够的敏感性，这就需要更多的临床和实验室方面的研究。  扫码我就亲你一口 希望本文对你的工作有所帮助  落霞彩云归 来拟竹林居 烟火人间里琴瑟和鸣 成全半生梦境 守山清月明 |
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