[CT诊断误区] 呼吸伪影，不要误诊为'肺栓塞'，大家注意（建议收藏）~~~

呼吸伪影误诊为肺栓塞

1影像表现

虽然肺动脉血管CT成像（CT pulmonary angiography，CTPA）被公认为是诊断急性肺栓塞的参考标准，但一些研究发现其图像质量不合格导致诊断困难的发生率较高。PIOPEDⅡ研究运用了4排、8排及6排CT进行扫描，发现近10%的图像达不到诊断要求。其他研究报道该比例为6%~11%。CTPA图像质量降低的最常见因素有运动伪影及对比剂强化不足，原因可为呼吸伪影。但随着CT技术的迅速发展，扫描时间缩短，伪影的发生率得到降低。

虽然扫描时间可以优化，但仍存在肺动脉强化整体或局部下降的可能。这被认为是患者在做Valsalva动作时深吸气所致，从而引起下腔静脉无强化的血液优先流入右心及肺动脉。对卵圆孔未闭的患者，Valsalva动作可能导致血液优先从右心流入左心。这种现象被称为“短暂性对比剂团注中断”。

短暂性对比剂团注中断可以导致CT图像质量不合格，如果发生在局部则可能类似肺栓塞的表现（图1A和B）。

当发现这一伪影时，可在呼气末期重复扫描以提高增强效果（图1C）。

呼吸伪影也可能导致肺小动脉强化不良，这与运动引起的部分容积效应有关，平均化了强化小动脉和邻近肺组织的密度。在CT图像上，呼吸伪影也能导致肺动脉“海鸥翼征”、血管和叶裂截断、肺内血管旁低密度影，以及多平面重组和容积再现图像的梯状伪影。通过肺窗容易鉴别这些征象（图2）。

如果肺动脉多条分支在同层面轴位图像上的强化降低，也应考虑呼吸伪影的可能（图3）。

图1进行CTPA检查中出现短暂性对比剂团注中断现象。轴位（A）及冠状位（B）图像显示主动脉（Ao）和上腔静脉（S）强化良好，主肺动脉（P）及肺动脉分支（白箭）强化不佳，影响图像诊断。对患者再次行CTPA检查（C），对比剂剂量及注入速率均与前次相同，但扫描时间改为呼气末期，图像显示主肺动脉（P）强化良好，主动脉（A）的强化稍差。

 

图2 56岁男性，肝癌伴气促。A.CTPA轴位重组图像显示两处肺动脉存在可疑栓子（白箭）。该图像噪声较大，主要由低千伏技术（100kVp）引起，目的在于获得更好的碘剂对比图像。B.同层面肺窗图像显示，运动伪影导致肺动脉旁出现低密度影（黑箭）。许多区域的肺小动脉呈弓状改变，部分呈“海鸥翼征”（黑箭头）。同时，呼吸运动相关的配准不良导致了气管轮廓出现双影。C冠状位多平面重组图像显示肺动脉在伪影区域强化不良（白箭）。另外可见呼吸伪影的其他征象，包括肋骨双影（白箭头）及右半横膈梯状伪影（灰箭）。此次检查无法判断肺叶动脉以远分支是否存在肺栓塞

图3 48岁男性，呼吸困难、心动过速、血氧饱和度下降。A.CTPA轴位图像上，右肺动脉干看似存在充盈缺损（白箭）。B.冠状位重组图像显示双侧肺动脉干下份看似出现对称性的充盈缺损（黑箭），符合呼吸伪影改变

2重点

呼吸伪影易与肺栓塞混淆。当放射科医师发现短暂性对比剂团注中断征象时，应在呼气相再次进行CT扫描。

3临床相关知识

疑似肺栓塞的患者常常出现气短，导致屏气时间缩短。当CT机下达“屏住呼吸”的预设口令时，依从性好的患者常易在深吸气之后做Valsalva动作，导致短暂性对比剂团注中断。提前指导患者进行吸氧和屏气训练（中量吸气但不做Valsalva动作，或呼气末相屏气）能降低图像质量不合格的几率，从而避免重扫。当速度较慢的CT机型对双下肺动脉（肺栓塞最好发部位）进行扫描时，虽然选择足先进的扫描方向能减少运动伪影，但尚无研究证明扫描方向在64排及以上的多排CT（multidetector CT，MDCT）上能影响诊断肺栓塞的准确性。

4鉴别诊断

需要与肺栓塞鉴别。

5教学要点

呼吸伪影是干扰CTPA诊断的常见原因，需要在可疑肺栓塞的层面使用肺窗进行观察。如果上腔静脉及主动脉强化良好，但肺动脉强化不良或少数层面上多支肺动脉强化不良，应考虑短暂性对比剂团注中断，这时需嘱患者呼气时屏气并重复CTPA扫描。