《伤寒论》名方四逆散主治阳郁四逆、手足不温

四逆散主要治疗的阳郁四逆。因为从《伤寒论》的角度，寒邪侵犯人体，郁而阳气不得输布，阳气郁结，引起了不能布散而四肢逆冷，阳郁四逆。
​主治证候：肝脾不和(肝脾气郁) ，从现代运用的实际情况，包括宋代以后的运用实际情况，肝脾不和，肝脾气郁是四逆散的运用。针对的最基本病机。 因为原有《伤寒论》那个四逆，它强调阳气闭郁了，外邪入里闭郁了阳气，那就是气机不畅了。阳气不能输布到四肢，造成四逆。但是它要区别于这种心肾阳虚，或者中焦虚寒，这种阳气不达四肢，这种四逆，中焦虚寒说，手足不温，手足清冷，甚至于严重的叫逆冷。但叫厥逆呢，一般心肾阳虚，肾阳虚衰，那都要用温中药，或者温肾药，用温阳药，这方里没有。所以这个四逆，后来解释阳郁四逆，四逆的范围很小。就是远程，但是指头还是微温的。有的又说摸久了，指头也透出热气，阳气郁厥了，这个四逆。 主治，我们把肝脾气郁做主要的。伤寒论上写的四逆散主治，“少阴病，四逆，或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛，泄利下重者，四逆散主之。”实际上指的阳气郁结以后，气机阻滞能引起五脏病变，能引起各样病变。泛指气机被郁了，不管是肝脾气机郁结了，或外来的邪入里，郁遏阳气，总之，形成气机郁滞。五脏，如果气机郁滞了，都会影响功能，所以在每一脏就选一个证，来做代表。或者咳嗽，肺，肺气不利，宣降失常，所以咳嗽。心悸，那是胸部阳气被郁，不能正常舒展。小便不利，涉及到肾。腹中痛，肝。泄利下重，脾。猛一看，心肝脾肺肾都有问题了，实际上讲的是一种基本病机，气机郁滞。你也很少就拿这四个药，去治疗某一个具体的病。 所以四逆散是一个治疗肝脾气郁的基础方。 针对肝脾不和的病机，它建立在肝脾两个系统生理上密切联系基础上的。临床上主要反映出一种肝脾不和，恶性循环这种特点。
​就四逆散这个方来讲，现在侧重点，刚才提到了阳郁四逆一个机理，从阳郁四逆的角度来讲，这个方里的柴胡，它可以透邪外达，解除这阳郁四逆造成的原因。阳气不被郁了，气机通畅，清阳能实四肢，也就这四逆解除了。 当然从四逆散自身这个方来讲，我自己有个不一定成熟的看法，它是仲景用来做为鉴别诊断的。在少阴篇里边，他并不是典型的治疗少阴病的，仲景《伤寒论》里，每一类病它都有提纲，少阴病提纲，少阴之为病，脉微细，但欲寐，那就是说，心肾阳虚的情况下，脉来微细，阳气不能推动血液运行，不能温通，不能养神，神衰欲寐，这是主要反应心阳了。同时肾阳来说，基本的热力来源差了，四肢厥逆，恶寒蜷卧，这类基本表现，是心肾阳虚的一些共同特点。
​但是四肢厥逆，和这个在同样逆冷方面，有相似的病机，还有譬如当归四逆，吴茱萸汤也有四肢厥冷，那这种情况，怎么鉴别？张仲景他在四逆，少阴病这一部份里边，是以四逆汤为代表，基础方，它同时把有四逆表现的方都附在里边。所以在《伤寒论》里有一些条文前面的少阴病，太阳病，有一些包括吴茱萸汤前面也有一条少阴病，也有阳明病，有厥阴病。由四逆这几条，都反映在少阴篇里，它是用来跟四逆汤做鉴别诊断的。过去的人刻那竹板不像现在，你计算机一打，它是第几页，他自动自己就上面写清楚了。又不像纸一个个很薄，可以落在一起，一写第几页，页码就很清楚了。竹片片，摆了一地，对吧？最后串成册，你要有个标志呀。那它前面这个是整个这一堆，放在少阴篇里，那一堆放在太阳篇，分类，前面有小字少阴病，少阴篇的。到后来王叔和他们不见得知道，散在篇章找来以后，那少阴这个误入正文。你否则从少阴病的基本特征，和四逆散的用药，你说符合不符合。所以闹得这个四逆散转个大圈圈来解释。实践是检验真理的标准，你现在这个方用在四逆上，用多少呢？也就告诉你，心肾阳虚出现四逆，肝胃虚寒，浊阴上逆，像吴茱萸汤证可以出现四逆。阳气不足，阴血不足，又感受寒邪，可以出现四肢厥寒，当归四逆汤证。同时，气机阻滞也可以出现四逆，程度不同，都属于(四逆)范围。要鉴别诊断。
​而这些相应的方，四逆散之类，它不是治疗少阴病的。所以到了宋以后，这个方的方向，主要转向了调和肝脾气郁。肝脾气机郁滞出现的，以脘腹、胁肋诸痛为特点的证。所以后来四逆散产生的那个系列方剂来讲，也都是从肝脾气郁入手。这成为一个主要了。 所以方剂学应当是从这个原始出来以后，后世发展当中，多用的方面这个为基础，而不是元素为基础。元素为基础，那就和《伤寒论》没有区别了。所以这个方的一个，现代设定它的功用、主治、病机，是建立在这个基础上的。所以在研究四逆散的基本病机，应该是肝脾不和、肝脾气郁，为它主要特点。 肝脾气郁又互相影响的，这个表反应出一种相互影响，恶性循环的。肝气郁滞，不能帮助脾胃运化，运化障碍，那脾气也会郁滞；脾气郁滞了，脾是人体升降的枢纽，是中轴，中枢，也会影响到肝气的郁滞。肝脾都彼此相互影响。造成气机郁滞上的一种，气机郁滞偏实，这上面的一个恶性循环了。
​四逆散主治证候分析1. 阳郁厥逆证 我们就《伤寒论》条文里，它主要谈阳郁厥逆了，一般认为。阳郁厥逆的证候是怎么产生的？它是外邪传经入里，阻遏了阳气，也就是阻遏气机，使得阳气内郁，不能布达四肢。清阳应该实四肢的。阳气内郁不能布达四肢，不能产生温养四末，造成四逆。四逆的特点，从它的逆冷的程度，里面透出热，毕竟是阳郁嘛，以及范围较小等等。当然气机郁滞，出现弦脉。气机郁滞以后，各脏腑功能受影响，这里就写到了，腹痛，泄利下重，咳逆，心悸，小便不利，就是《伤寒论》四逆散原文里写的，影响到五脏功能的这一代表性症状。所以这个表反应了阳郁厥逆证。教材的主治第一项。过去历来传统认为的治疗阳郁厥逆证，症状产生和它的病机，病理过程。 2. 肝脾气郁 胁肋胀满，脘腹疼痛，脉弦。 肝脾气机郁滞，那就是肝脾所主的部位，胁肋，脘腹，胀闷疼痛为主。由于是气机郁滞，也是反应出主要是弦脉。这个是证候分析。
​它主治两个。 功用透邪解郁，疏肝理脾。 君柴胡透邪外达，疏肝解郁，臣白芍敛阴养血柔肝，和柴胡为调肝常用的组合，又可制柴胡耗伤阴血之弊，佐枳实理气解郁，泄热破结，和柴胡一升一降，舒畅调达肝脾气机，和白芍则调畅气血而止腹痛。使甘草调和诸药，益脾和中。这方是个基础方，基础方就是利用它做为基本的一些组合。根据证候具体不同来加减，产生具体方剂的。功用也是从两个方面归纳的。透邪解郁，刚才讲了这个方里，柴胡有透邪解郁，通过透邪解除阳气被郁。疏肝理脾是指的主治第二个，肝脾气郁，要疏肝理脾，疏理肝脾气机。 君药是柴胡，柴胡在这方透邪力量不必太大，为什么？透邪解郁，外邪入里郁遏阳气，它不是需要很大的发散，所以逐渐透邪外达。同时有疏肝解郁作用。肝脾气郁，柴胡有疏肝解郁作用。疏肝解郁一般柴胡也不用大量。 芍药呢，可以益阴养血柔肝，酸收，收敛，所以说敛阴养血柔肝。和柴胡结合，就成为调肝的常用组合。
​四逆散里的柴胡、芍药这个结构，在仲景时代，并不是做为调肝的基本结构。而是说你在外邪入里，郁遏阳气，芍药偏寒，有清泄郁热作用，同时又能制约柴胡的辛散，耗伤阴血，避免柴胡容易耗伤阴血。到了宋以后，用四逆散，这时侯柴胡芍药，实际上成为了一种调肝的基本结构，调肝是针对肝为刚脏，体阴用阳，肝主疏泄，体现用阳的方面，肝主藏血，体现了体阴的方面。那柴胡协助疏泄，芍药益阴养血，柴、芍并用就是条肝的阴阳，调整它疏泄藏血的平衡。这本种基本结构，后世大量的调肝方，出现这两个很多都是调肝。你从《方剂大辞典》里边，有柴胡、芍药出现，大多数都用于这个方面。所以成为一个调肝常用的一种基本组合。所以你光开一个柴胡，你说叫他疏肝去，那往往得配一些芍药。联合起来既好调肝，又能够避免耗伤阴血的副作用。 方里的枳实，它能够理气解郁，主要是作用于脾气，通降脾气。当然枳实本身还可以导滞，当然这个出在原书《伤寒论》时代，枳实、枳壳是没有分的。所以不需要它导滞的时候，现在很多方改为枳壳，像后世柴胡疏肝散这一类，以调气为主的都用枳壳了。枳实通过它的一种导治滞的作用，又偏寒，所以在理气的基础上，它可以有一定的清热作用，有散节作用。而枳实和柴胡相配，后来就成为一升一降，也是调理肝脾气机的常用组合。柴胡疏肝还主升，作用在肝，枳实理脾主降，所以肝脾同治，肝脾气机同时调理，同时一升一降，畅通内在的一身气机，这是一个常用调气的一个组合。 枳实和芍药呢，又是一个常用组合。枳实是调气为主的，行气，有时候可以通过行气导滞，可以解决气血郁滞，特别是气滞这种疼痛，特别是腹痛。芍药可以调血，作用于血分，芍药既有于益阴养血作用，也有一定活血作用。因为在《神农本草经》时代，赤、白芍不分的。到唐代还不分的，唐以后才分的。现代你真正说这个芍药，家种的，个儿大的，根大了，切了是白芍了，野生的都是赤芍，你就家种的，跟须须小的就出来，把它和到赤芍堆里去，也不是非常严格的。所以自身以益阴养血为主，芍药也有调血的作用。加上它擅长于缓急止痛，所以芍药和枳实相配，又成为调畅气血治腹痛的常用组合。 所以每一个方剂里突出的，特别基础方，一些常用组合，对后世影响很大。所以学习一个方剂，不仅仅掌握它功用、主治，和临床运用一般情况，要保障疗效，它的常用组和非常重要。了解了常用组和配伍上这些技巧，可以直接使这个方剂保证临床的疗效。这是方义分析这三味主要的方面了。 甘草是调和药性，同时有一定的补脾作用。补脾补气这个作用。严格讲，甘草和芍药，能够增加芍药的止痛作用。

辨证要点：手足不温，或胁肋、脘腹疼痛，脉弦。 四逆散主要的现在是用于胁肋、脘腹疼痛，而且使气郁、气滞造成为主。考虑到阳郁四逆，也有手足不温，出现阳郁四逆，也可以以四逆散做基础方。

根据邓中甲讲方剂学整理