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温下法的代表方剂:大黄附子汤。作为临床应用，我在向你们推荐两首方剂:温脾汤《五版讲义上介绍了《本事方》的温脾汤111页有大黄和炮附子，没有细辛，而用了桂心就是肉桂(其干皮去表皮者)配合干姜，甘草，关键他使用了厚朴、帮助行气。所以，这个在药物组成上来说比较周到，用起来比较稳妥，在暗语后面给大家提供的一首，这是在大黄附子汤基础上化裁而来的。在一首是孙思邈《千金方》中的温脾汤，药物组成保留了大黄附子汤中大黄和炮附子，他加了干姜。这两首温脾汤都加了干姜。而《千金方》中的温脾汤中加了人参和甘草，《千金方》中的温脾汤临床上比较好用的医生方剂，这是关于温下法。两个温脾汤各有千秋，但是都保留了大黄附子汤中的大黄和炮 附子，有使用的温中的干姜，孙思邈中千金方中的温脾汤多了人参和甘草。《本事方》的温脾汤多了厚朴、桂心和甘草。 接下来我们主要讲寒疝发作时的典型症候，请大家看14条原文“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头尾，那个字是古今字”，出xian，而不是jian，出见有头尾，上下痛而不敢触近。大建中汤主之，“(二类)。这个条文的分析，是治疗脾胃的虚寒证的不管是腹满病，还是腹痛的寒疝病，这个方子都使用。本条开头说本条论述脾胃虚寒的腹满痛证治，含义就在于既适合脾胃虚寒性的腹满病，也适合与虚寒性的寒疝病。原文分析第14条论虚寒性腹满 、寒疝病证治。原文首先讲了:心胸中大寒痛，后面有讲了腹中寒，性质上病证属于寒邪，疼痛为主症，在病位上体现了从心胸到腹中，从表里内外到脏腑经络，范围涉及等广泛，为什么造成这样呢/,是寒气充斥的结果。这是病位。病性，大寒，主症:由胸到腹剧痛。这是把心胸中大寒痛和腹中寒。给大家从三个方面解释。因此，本条原文的重点就放在心胸中大寒痛上，第一句话，点出本证的重点是心胸中大寒痛。 呕不能饮食，这是一种格拒的现象，寒气充斥的结果。充溢，结果出现了一种格拒的现象。呕吐，而且不能饮食，这是寒气功冲，胃失和降的结果。出现呕吐而且不能食，这是从中医名词上来讲，寒气功冲的结果。致胃气失和，出现了格拒现象。 下面说上冲皮起，出见有头尾，这里面有一个名词解释。出见有头尾:是形容腹起包块，腹起包块的意思是像有头足样的块状物。实际 上作为寒气功冲，应不应该有有形之物呢,没有。是气滞为病，寒气功冲的结果。因此，它腹起包块只是一种假象，这里请大家注意，它是本条的一个难点。既然是寒气功冲作痛，为什么还会出现腹起包块的现象，情况，尤在泾他说是阴凝“成象”的标志。这个块状物，我说是阴凝的结果，阴寒致胜所致。所以，他出现了好像有形之物似的，实际上，等于我们上次讲的虚寒性腹痛，它的特点应该是腹满，时满时减的倾向，虽然有胀满，有包块，但是，他是气聚的时候则满，气散则消失，所以，成象的话是一种一时性的寒气充斥证重的时候，它就胀满，甚至于腹起包块，当寒气一时散开的时候它又不明显了。所以这是一个假象，因为实热证腹满的特点，我上次给大家归纳了一个是痛而不移，再一个是满而不减，按之反剧。现在它的情况怎么样呢，这个满，有头足的一种成象，但是一种假象，是时满时减的情况。疑点的地方，就是“上下痛而不可触近”，把它分开说上下的意思。在说痛而不可触近。特别是痛而不可触近，是一种拒按的情况。到底是在说实热证的腹满还是在说虚寒性的腹满，刚才我已经说了，拒按的情况，一定是实热证的腹满的特点，现在我仍然说，它是虚寒，是寒气充斥的结果，怎么解释。上下，这来说明它是痛有移动性，或称之为有游走性，或者有移动性，是上、下在变化的。也就是说，腹起包块的情况，是一种游走性和移动性的，正好是腹满时减时聚的情况。 痛而不可触近，这是一种拒按的情况，也是一种假象，也可以说是病人一种心理障碍，他惧怕痛疼出现的拒按。所以也是一种假阳性的体征，因为在整个的病机认识上我们总结是寒气充斥的结果，因此， 在病机的概括上，为中虚寒甚，因为张仲景在原文里面首先把本证的重点拿出来，叫做“心胸中大寒痛，、腹中寒，”性质已经确定了，虚实之辨，就在于哪呢,一个是它出现了格拒现象，呕不能饮食，是中焦寒盛，胃失和降，所以呕吐不能食。“上冲皮起，出见有头足，”呢。阴凝成象，这种块状物，也是时聚时散。 “上下痛而不可触近”这是本条的一个疑点，究竟是实热证腹满还是虚寒性的腹满呢/?我已经给大家解释了，这种上下，标志着痛无定处，是一种游走性的、移动性的特点。还有，就是这种 痛而不可触近，可以说是病人一种心理性的拒绝，因此，是一种假阳性的体征，这种拒按，不可触近，仍然属于中虚寒甚引起的一种虚寒证，条文解释完了。 条文中重点心胸中大寒痛，难点 “上冲皮起，出见有头足，”怎么理解，疑点:“上下痛而不可触近”为什么仍然是属于虚寒证腹满的特点，我给大家归纳的就像 格拒 成象，游走 拒按就是寒疝发作时的典型表现，我用这几个字来概括原文，看看大家理解了没有，寒疝发作时的典型症状，范围广泛，表现为从心胸到腹中，表里内外，脏腑经络都被寒气充斥然后出现了格拒 成象，游走 拒按这样的一些特征，下面来讲“大建中汤主之”是什么意思。 我昨天已经请大家回顾，小建中汤，黄芪建中汤，都是以饴糖为主药，特别是小建中汤，我们还分析了芍药在其中的作用，现在的大建中汤，它的组成，仍然是以饴糖为主药，里面有蜀椒、干姜这两味药是辛热之品，专治中焦脾胃虚寒，蜀椒二合、干姜四两，然后加的 是人参，这个方子名为 大建中汤。是大建中气之义，靠谁大建中气，我们首先说温中散寒，因为中虚寒甚，首先针对虚寒，要温中散寒，靠谁呢,辛热之品，蜀椒、干姜，饴糖为主药，我们已经明白了，现在加人参，什么道理，人参在这里面是补益脾胃，温脾益气，所以，特别是饴糖，用量重到1升，就是重在建中缓急，而且缓蜀椒、干姜燥热之性，因此，我们讲义对这个方义也是这样解释的，是通过用人参和饴糖配合，说明它虚的程度，我将其病机叫做中虚寒甚。虚的程度重，寒的程度也比较重，故温中散寒，同时加饴糖和人参来补益，温补脾胃，达到大建中气的作用，。三个方子，我们学小建中汤、黄芪建中汤、大建中汤、在共同点上，我觉得第一必须都是以中焦虚寒为病机要点，只不过小建中汤(证属脾)，阴阳两虚偏于阳虚，黄芪建中汤(证属脾)阴阳两虚偏于气虚，加黄芪增强补气的作用，大建中汤证，就是我所说的中焦虚寒甚，不管是从虚的程度，还是从寒的程度都为重，这是第一点，从中焦虚寒上看，这三个方子各有侧重，。第二点，三者都有脾胃虚寒、里急腹痛共有的症状，脾胃虚寒、里急腹痛，像这条原文讲的心胸中大寒痛，腹中寒，就把虚寒的程度点出来了，。第三，三者都是以建立中气为主要治法，。第四，三者都是以饴糖为主药，建中法，我用这三个方子给大家做了一下比较和归纳，我在说一遍，三者都是以中焦虚寒为病机要点，小建中汤(证属脾)阴阳两虚偏于阳虚，黄芪建中汤(证属脾)阴阳两虚偏于气虚，大建中汤证，，偏于中焦虚寒证更为严重，因此叫做中虚寒甚，这是病机上的特点，第二，三者都有脾胃虚寒，里急腹痛症状，第三，三者都 是以建立中气为主要治法，。第四，三者都是以饴糖为主药，。现在我请大家分析一下药物，就这几个方子讲，包括我上次讲的虚寒性腹满病的用药，也就是说，治虚寒性的腹痛，附子不如干姜，炮附子止痛力好，为什么不使用炮附子，而说干姜优于它呢,因为对于中焦的虚寒来说，干姜是“守而不走”专取温中散寒作用，这是一点，第二，就是对于虚寒性呕吐，比如，本方证也是，呕不能饮食，附子粳米汤证里也是，不仅“雷鸣切痛”，而且有呕吐，当然，它是泄泻了，我们说，就是治疗虚寒性的呕吐，半夏不让蜀椒，蜀椒的辛热之性，对于温中的问题，解决寒气充斥、寒气功冲的问题，蜀椒优于半夏，半夏止呕是温胃、降逆、止呕、蜀椒同其它(辛温药比较)，辛温、辛热之性，温中散寒力更强，.。第三点，温养脾胃，用甘草、粳米、大枣、咱们看附子粳米汤里也是用甘草、粳米、大枣、温养脾胃，就不如大建中汤里面所用的饴糖配人参，这是在方剂配伍上，一方比一方的作用增强，是在配伍上显现出来的，这是关于讲到的大建中汤，它大建中气，在临床应用上，像天津的吴咸中教授，他在对于用中医、中药的理法方药，来认识治疗急腹症，特别是肠梗阻的问题，昨天，我举了很多关于不全肠梗阻，包括机械性的以及麻痹性的肠梗阻，在这个问题上，他认为本条文的描述，近似于对肠梗阻的临床表现、典型症候的描述，可以说惟妙惟肖，就是上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，而且呕不能饮食，疼痛剧烈，正是临床肠梗阻的典型症候，大建中汤证，比方说，我讲机械性肠梗阻，一类病证是肿瘤压迫所致，在一类是蛔虫症所致，不全梗阻，我觉得现在由蛔虫，造成 的这种情况已经很少见了，或者不至于到这种严重程度，我曾经看过，就是吃中药方也不行的，最后是手术取出来的半脸盆那么多的蛔虫，那这是小孩肚大脖细，按照中医来讲，就是虫瘕，像严重的食积(蛔疳)那么严重。现在我来说，应用大建中汤治疗蛔虫性的肠梗阻，它的理由有几个呢,第一，脏气虚寒，特别是中焦的脏气虚寒，容易引起蛔动，将来咱们要讲蛔虫病，乌梅丸证就是，它为什么要虫动，为什么从肠间跑到胃、胆道里面去了，因为脏寒，就是脏气虚寒，容易引起蛔动，。第二，就是蛔虫证的腹起包块，和我刚才说的出见有头足，上下痛而不可触近非常吻合，，第三就是对于我刚才说重复的这条文所显示的几个特点，一比方呕吐，在蛔虫病里面他平时可能是口吐清涎，重的话，呕吐胃内容物，二还有剧烈的腹痛，可能是绕脐痛，或者是胃，胆区的痛疼，在就是我说的成象，上冲皮起，出见有头足，三还有是它的发作性痛疼，拒按，当然，若果有蛔虫虫体阻隔，肯定是起包块，而且是有形之物，和我们讲了纯虚寒性的寒气功冲是有别的，四痛疼缓解以后，他有很喜欢揉按，这也是虚寒性腹痛的一个标志，，所以在临床上对于蛔虫性肠梗阻西医也是这样认为的。在蛔虫病篇里它原文提到其人吐蛔，实际上我们看，如果不吐蛔，在早期可能就是验粪便，查见蛔虫卵，在有的就是便蛔，这是蛔虫病的一个前提，他必须得有肠寄生虫。得有蛔虫的存在，他在表现上一个是虫卵，一个就是便蛔或者吐蛔，大建中汤在临床上适用于这个而且在以前的比方病案记载，或者临床实践上我们都看到大建中汤有这个治疗效果，另外说比方大便不通，王明军讲寒实内结，用温下法的大黄附子 汤，今天我给大家补出两个温脾汤，实际，大建中汤也适用于寒结的情况，这是个缓方。在临床应用上就给大家提这些。 下面，来讲第17条，也是重复说明寒疝发作时的典型症候，特别是用脉象来论述病机的，因为它涉及证治大乌头煎是对典型证候的治法，请大家看第17条原文，第一段，大家基本上了解就可以了，重点在第二段，论寒疝发作时的典型证候及其治法，首先说，腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝，(二类)，这个条文首先说寒疝的典型证是腹痛，结合下一段，说在腹痛发作部位上，已经和上一条有别了，上一条特别强调的是范围的广泛，从心胸中到腹中，上下内外，都被寒气充斥，因为我们说“疝，腹痛也”是属于一种，发作性的、急性的、阴寒性的腹痛，名为寒疝。这里把发病部位都集中到脐周围，因此，这更是表现为病在腹中、肠间、特别是我刚才提到如果是蛔虫引起的，那更是肠寄生虫表现在脐周围的疼痛。如果没有蛔虫，那就是寒气充斥所致，表现在脐周围疼痛剧烈。现在说“脉弦而紧”更是阴寒内盛表现，但是，具体来讲，比方说弦则卫气不行，而且表现为恶寒证，紧，他说不欲食，不欲食实际上是一个症状，应该和恶寒一样，用弦脉来提示卫气不行，在外表现的症状是恶寒，用紧脉来说明胃气不和，还不是因为是中焦的脾胃阳虚、寒盛的意思。所以造成胃气不和而不欲食，在病因病机上，归纳成卫阳和胃阳并衰，外寒与内寒俱盛。邪正相搏的结果，寒气功冲，具体来说，病因病机上，我们说这种寒气功冲、邪气相搏，是因为阴寒内结，阳气不行， 第17条，由脉象推论的病机，实际上是阴寒内结，阳气不行，胃气不和也是由于寒盛的结果，阳虚而寒盛。 下面我要解释第2段。“寒疝绕脐痛”病位与主症已经说了，提示阳虚寒盛的结果，。:“若发”什么意思呢,发作性疾患，当他发作的时候，出现什么临床表现，“白汗出”，这个白字，为什么念成bo薄呢,相当于内经里面所讲的比方《素问。阴阳别论》说，“魄汗未尽”，讲的这个魄，“魄汗未尽”是白汗的意思。《素问。经络别论》又说，“发为白汗”，也是这个白汗。在古字里面，白 薄 魄 同音同义，相当于逼迫之义。逼迫的意思。因为什么逼迫，因为痛疼剧烈，逼迫汗出，所以，这一定不要理解成是白bai汗。而是由于寒疝发作时，绕脐疼痛剧烈，病人被疼痛剧烈逼迫汗出，除了汗出以外，看看下一句叫做“手足厥冷”，所有的说疼痛剧烈，肢冷汗出，我觉得，用原文来说，就是“若发则白汗出，手足厥冷”，疼痛的结果，造成他四肢不温，厥冷，这是寒气内结，阳气不行的结果。阳虚则阳气不能行于外，特别是不达于四末，表现为手足厥冷，下面说“其脉沉紧者”，弦紧发展为沉紧，病情比弦紧深重了，因此，对于沉寒痼冷这个严重性，就得选用乌头。所以，用大乌头煎主之，也是因为要看他疼痛剧烈的程度，疼痛的程度加剧了，在用药上，也要跟着加重，就是因为其脉由弦紧转变为沉紧，寒盛，已经成为沉寒痼冷这种情况。只有乌头才能够破积、散寒、止痛。选止痛力最强，对沉寒痼冷最有治疗作用的乌头5枚，而且是大个的5枚，不㕮咀，取它破积、散寒、止痛。在现代研究里面对于用乌头咱们不能用这么大量，但是，你为 了“急则治其标”，止痛作用最好，用炮乌头15g，加蜜30g，这等于沿用了张仲景的有毒药和解毒药之间配伍。蜂蜜30g，加上1000ml的水，用文火来煎，煎1个小时或者1.5小时，60-90分钟。这样用文火慢慢地煎，剩下的量按照一次100ml口服，也就是一天最多服用2次，文火煎煮，1个小时--1.5小时。每次都可以再煎，然后温服，日服2次。有很好的治疝痛的作用。这是一个救急的方子。现在把这个量和煎煮方法给大家说，还是用白蜜来煎煮，而且是文火煎煮。为什么一定用蜜来解乌头毒呢》,甘能解毒药，蜜煎能够制其乌头的大热、大毒。这是《直解》程云来认为，甘味能解毒药，蜜煎专制乌头之大热大毒。我们现在临床所使用的乌头也好，炮附子也好，已经是炮制好的，了。但是你一定要在方上注明先煎，至少先煎40分钟左右，它的药效不减，毒性更为降低，使用安全，现代研究，乌头注射液，动物实验证明它有很好的抗肿瘤作用，已经被肯定，抗肿瘤作用，就是乌头注射液，乌头已经是炮制好的了，还有一个，我们讲义上在最后给大家暗语提示了《外台秘要》有解急蜀椒汤，也是救急的一个方子，它成分里面有蜀椒、炮附子、干姜、半夏、粳米、甘草、大枣这个方主治上和大乌头煎是相同的，但是药性平和，在我们临床用药上只要认准虚寒性的腹痛剧烈，就可以用，特别是儿科。小儿常见唇青面白，舌淡苔白。尤其现在对小食品、冷饮不注意，经常发生小儿的绕脐腹痛，这个方子，就是针对虚寒为甚证，应用这个方子比较平和。好了，这里讲完17条。 下面，在请大家看第18条。18条论述血虚寒疝的证治。“寒疝腹 中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之”(二类)。腹中痛，涉及到胁痛里急，胁痛涉及到肝，肝藏血，这里指的是肝血虚，因血虚而生寒，发生的疝痛。这种疝痛是一种虚性的表现，虚性的表现，能像我刚才讲的那个疼痛剧烈，到肢冷汗出的程度吗,不是，它表现为疼痛的势缓，特点上，痛势缓，因为是因虚而生寒，喜温、喜按、喜熨yun。比方给个热水袋，或者给他揉按一下，就得舒，疼痛就减轻，和我上面讲的大建中汤证，还是大乌头煎证，显然有别，，是因为血虚生寒出现的疝痛。部位是腹中痛偏于两胁，包括胃脘，是因为血虚而生的寒，因此，有这样的特点。用当归生姜羊肉汤从方测证，我们说，由于是这个部位，失去血的濡润、濡养，血主濡润、濡养的，失去了气的温煦xu，失去了血的濡养，因此，它要筋脉拘急不舒、失去缓和，而里急腹痛，在脉象上，因为涉及到血虚的问题，所以脉细、涩，包括弦，主其疼痛，应该是显得无力的脉象，因此，当归生姜羊肉汤，是属于一个补方。不仅适合于血虚寒疝、也适合于产后的血虚腹痛。就是因为它是属于“形精俱补”的有情之品，我们讲义上也引了《素问。阴阳应象大论》所说的“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味，”我认为这三味药，它就达到“形精俱补”，属于有情之品，当归补血养血，也能够补而不滞，和血行血，生姜起温中的作用，和当归同用有补虚的作用。羊肉，老百姓都知道，羊肉的补血作用非常好，而且是温补之性，要说这个方子，怎么熬比较合理，还能够吃下去，大家都知道羊肉特膻。，它这是一斤的羊肉，加五两的生姜，当归是三两，你要真这么一块熬，药味也挺浓，羊肉也挺膻。我的老师 告诉我，他说是生姜和羊肉一起熬，羊肉的膻味也能够被中和、中和，然后，当归是煎汤，吃了羊肉汤，然后在喝当归汤，尤其对产妇，产后的血虚腹痛，你要这么用，这种煎服法，同样达到了当归生姜羊肉汤养血、散寒、止痛的作用，。 下面，我们来看一下(选注):《心典》尤在泾讲“此治寒多而血虚者之法，血虚则脉不荣，寒多则脉绌chu急，”这里讲的胁痛里急的问题，怎么造成的，就是这个部位，失去了血的濡养，所以血虚则脉不荣，寒多则脉绌急，故腹胁痛而里急也。当归、生姜温血散寒，羊肉补虚益血也。我觉得，这就等于把我今天将的内容给作了个小结。 按语我已经提过了，这就是和产后因虚寒，或者因血虚所致的，仍然使用，。 第19条，这是一个表里俱寒的情况，也就是说，是寒疝兼表证，。第19条，“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之，”(二类)，用灸刺法或者用药，那是因为治疗不当，所以效果不好，乌头桂枝汤，前面多出来的两个字，抵当是衍文，在背诵原文的时候，也不要背抵当乌头桂枝汤，直接说灸刺诸药不能治，乌头桂枝汤主之。这是二类条文，大家知道、熟悉就行了。，乌头桂枝汤，就是乌头这味药，再加上桂枝汤，所以是表里皆寒的情况，或者说是寒疝兼有表证，从方测证，我们也知道了，桂枝汤来解表、调和营卫，用乌头，就是取其祛寒止痛力，所以说表里双解，就是两解表里寒邪，有关寒疝的部分。 我讲了条文里面的方子，我请大家注意关于我反复强调的寒气充 斥造成寒疝的上下内外、腹中寒冷、剧烈疼痛，而且可以涉及到范围广泛，心胸中到腹中，第二，寒气上逆，胃失和降，胃不受纳，“呕吐不能饮食”，当寒气功冲的时候，甚则会出现“上冲皮起，出见有头足”“痛而不可触近”，这就是关于寒疝，“凡寒气功冲作痛”这是一个。另外一个，比方说刚才我们讲到寒疝兼表证，这就是有时候遇到外寒，犯寒辄zhe发，有些书里面讲，什么叫辄，,立即之义。也就是说，本来它就是中虚寒甚了，阳虚寒盛，又有外寒诱发，立即发作，所以，内外皆寒，是临床常见的一种情况，这趟课到这。 |
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