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油田职工医保报销比例是多少?怎样办理局外就医?都在这里了~

2018-06-21  梅香映雪v...


医疗保险关系到每个油田职工的切身利益

特别是生病住院期间用处更大

有些小伙伴可能还心存疑惑


例如

看病报销手续怎么办理?

报销比例是多少?

门诊规定病种包括哪些?

今天科普一下



1、职工医疗保险的费用筹集标准是什么?

职工基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳,单位和个人均以上年度工资总额为缴费基数,单位缴纳8%,个人缴纳2%,退休人员个人不缴费;企业补充医疗保险费按2.3%由单位缴纳;特殊待遇人员医疗费用按0.7%由单位缴纳。


2、个人账户是怎样建立的?如何使用?

基本医疗保险个人账户金的记入:个人缴纳的基本医疗保险费全部记入;单位缴纳的基本医疗保险费部分划入,划入时以职工本人缴费工资为基数:45岁(含45岁)以下的按2%划入,45岁以上按2.5%划入;退休人员以管理局年平均工资为基数,按4.5%划入。

医疗保险个人账户用于支付普通门诊医疗费,其本金和利息为参保人个人所有,可以结转使用和继承。参保人在局内定点医疗机构就医,规定范围内发生的门诊医疗费、住院自付部分可从个人账户金中支付,不足部分由本人交纳现金。



3、参保人员在油田定点医疗机构住院结算手续如何办理?

住院治疗终结后,凭《医保卡》在医院结算,只需支付自己应负担的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用由社会保险管理中心与定点医疗机构结算。


4、基本医疗保险住院医疗费的起付标准、报销比例是多少?

住院医疗费的起付标准为一、二、三级医院起付标准分别为300元、400元、500元。起付标准以上,最高支付限额(10万元)以下的部分按年度分段累加按比例报销。在职人员2万元(含2万元)以下的部分报销85%;2万元以上至10万元(含4万元)的部分报销90%;退休人员对应各段的报销比例为90%、95%、90%。

有以下情况的先由参保人自负一定比例后,再按上述规定执行。局外转诊的住院医疗费省级以上(含省级)三级甲等医院5%,其它医院10%;使用乙类药品的费用10%;特殊检查治疗项目的费用10%;安装人工器官或体内置放材料(限国产普及型,超出部分自负)的费用15%。





5、11种门诊规定病种包括哪些病种?就医及报销如何办理?

11种门诊规定病种包括恶性肿瘤的放化疗费,肾功能衰竭透析及药品费,组织器官移植后使用的抗排斥免疫抑制剂药品费,心功能不全、肝硬化、脑梗塞后遗症、脑溢血后遗症、类风湿病、再生障碍性贫血、肺结核、精神分裂症门诊就医的药品费。

上述费用,不占用个人账户,由企业补充医疗保险基金支付85%,个人自付15%。使用乙类药品发生的费用,先由参保人员自负10%,再按上述规定执行。参保人患上述疾病凭社保卡、《门诊慢性病就医卡》在规定医院就持卡就医,发生的医药费属个人负担的部分由个人向医院交纳,属报销的部分在医院记账。



6、团体商业医疗保险如何索赔?赔付标准是什么?

参保人员年度内住院医疗费超过10万元的进入团体商业医疗保险。先由参保人或委托代理人提出申请,填写《职工团体商业医疗保险医疗费用索赔申请书》,社保所对在本所投保的参保人提供的资料予以审核确认,并在申请书上加盖公章,对其索赔资格予以证明。然后参保人凭发票、结算清单等有关资料向商业保险公司索赔。10万元以上至30万元(含30万元)部分赔付90%。


7、什么是住院大额医疗补助?怎样办理?

住院大额医疗补助是补充医疗保险的一部分,参保人年度住院医疗费超过30万元的,按超过部分的80%给予补助。

参保人年度住院医疗费(符合医疗保险规定的费用)超过30万元的,持以往医疗费的有关资料及超过部分的医疗费资料到参保人所属的社保所办理。





8、门诊大额医疗补助的补助范围及标准是如何规定的?

油田职工医疗保险参保人员,除规定病种以外,在定点医院发生的医疗保险支出范围的门诊医疗费属门诊大额医疗费补助范围内。门诊大额按月核算,参保人员门诊就医首先使用医疗保险个人账户金,个人账户金用完后,门诊医疗费自负额超过50元以上至850元的部分补助85%。


9、怎样办理局外就医转诊手续?

参保人员因定点医疗机构住院条件所限或因专科疾病需转往局外医院诊断治疗者,须经中心医院、胜利医院、滨南医院(限滨南地区参保人员)、临盘医院(限临盘地区参保人员)、河口医院(限河口地区参保人员)、孤岛医院(限孤岛地区参保人员)、滨海医院(限仙河地区参保人员)胜南社区胜辛卫生所(限辛店地区参保人员)、船舶公司卫生院(限龙口地区参保人员)转诊。转诊医院应为三级公立医院。


10、局外转诊医疗费如何报销?需要提供哪些资料?

经批准转往油田外就医的住院医疗费,医疗终结后持有关资料到所属社保所报销。

报销时需提供资料:用药、检查治疗及其它收费项目明细、医疗费发票、出院诊断证明、转诊单、社保卡等。



11、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释。

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。



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