因急性胰腺炎起病初期很难判断患者究竟是否会进展至SAP,因此需要强调48
h'黄金'观察时间,对于有重症倾向的AP患者,要定期监测各项生命体征并持续评估。SAP因为伴有多脏器功能衰竭,病死率高,因此需要立即转入重症监护病房(ICU),其抢救成功率决定着所有AP的病死率,这也是最新分类的意义所在。目前我国不同医院收治AP和SAP的专科不同,因此需要急诊科、消化内科、ICU和普通外科的协作救治,在条件允许的情况下,为SAP患者开辟'绿色通道',使该类患者能进入具备重症监护条件(包括呼吸机和血液滤过设备)的病房,最大程度进行早期干预,维持脏器功能,从而降低病死率。对于不具备收治条件的基层医院,应在条件允许的情况下,及时将SAP患者转至有救治条件的单位。
鉴于SAP的病死率极高,对其早期诊断和识别对于指导治疗和预后非常重要。但SAP患者病情表现多样且进展迅速,仅仅单凭临床经验有时难以正确估计。目前已有一些针对SAP早期识别的相关研究,这些临床相关预测因子对于SAP的早期识别有一定的价值。
1.临床预测因子:
(1)临床医师经验:
根据患者入院时的临床表现和实验室数据判断,可能低估急性胰腺炎的严重程度。一项回顾性研究发现经验丰富的医师对入院SAP临床诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为39%、93%、66%和82%,因此单凭临床经验并不可靠。
(2)年龄:
研究发现55~75岁患者AP预后较差,尤其75岁以上的患者更甚,与小于35岁的患者相比2周内死亡率可增高15倍。
(3)酒精性胰腺炎:
酒精作为胰腺炎的病因,与胰腺坏死的风险密切相关。
(4)肥胖:
BMI>30 kg/m2可能是AP严重程度的独立危险因素。一项包括739例患者荟萃分析发现,肥胖患者发生SAP的OR为2.9(95%CI:1.8~4.6),发生全身并发症的OR为2.3(95%CI:1.4~3.8),发生局部并发症的OR为3.8(95%CI: 2.4~6.6),死亡率OR为2.1(95%CI: 1.0~4.8)。
2.实验室预测因子:
(1)红细胞压积(HCT):
AP患者因毛细血管渗漏综合征,大量液体积聚于第三间隙,导致血液浓缩和HCT增高,HCT增高与AP的严重程度的密切相关。各项研究HCT
cutoff值差异较大,但入院后第一个24 h内HCT正常或偏低常提示预后良好。
(2) CRP:
CRP是由IL-1和IL-6刺激肝脏产生的一种全身性炎性反应急性期的非特异性标志物。发病48 h之内CRP高于150 mg/L与AP的严重程度相关,其作为SAP预测的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为80%、76%、67%和86%。
(3)降钙素原(PCT):
PCT生理条件下主要由甲状腺C细胞产生,病理情况下PCT可来源于肝、肺等多种器官组织,外周血单核细胞在脂多糖及细胞因子刺激下也可产生。当存在感染时,内毒素或细胞因子抑制PCT分解成降钙素,PCT释放入血,血中PCT水平则会明显升高。文献系统分析发现PCT预测AP严重程度的敏感性和特异性分别为72%和86%,预测胰腺坏死感染的敏感性和特异性分别为80%和91%。
(4)其他血清标志物:
多个其他血清标志物已被用于研究预测AP的严重程度,包括尿胰蛋白酶原激活肽(TAP)、羧肽酶原-B、羧肽酶的活化肽、血清胰蛋白酶原-2、磷脂酶A-2、血清淀粉样蛋白A、P物质,抗凝血酶Ⅲ、血小板活化因子、IL-1等,但目前临床应用较少。
3.影像学预测因子:
(1)CT:
CT扫描是AP重要的检查手段,增强CT用来评估胰腺坏死程度,也可用来评估AP的严重程度。CT严重程度指数评分系统(CTSI)可以判断胰腺局部炎性反应的范围、胰周液体积聚、胰腺脓肿的形成、胰腺坏死的发生及程度。CTSI可以有效地反映AP局部病变的情况,对局部并发症如胰腺囊肿、脓肿等有较高的预测价值。与CTSI<5分的AP患者相比,评分>5分AP患者的死亡率增加8倍,住院时间延长17倍,手术几率增加10倍。2004年Mortele等又提出在CTSI基础之上提出改良的CTSI (modified CT severity index,MCTSI),MCTSI=胰腺炎性反应分级+胰腺坏死分级+胰腺外并发症,最高合计10分;与CTSI相比,MCTSI与住院天数、手术治疗、感染、发生器官衰竭更加密切相关。
(2)磁共振成像(MRI):
MRI正在被越来越多地用于诊断AP,并评估其严重性。增强MRI和增强CT相比,早期评估AP严重程度、局部和全身并发症的能力相当,且与CT相比发现胆管结石和胰腺出血的能力更强。
4.评分系统:
目前针对AP已有相当多的评分系统被采纳,它们对于AP的严重程度有一定的预测功能。但现在使用的许多评分系统(例如Ranson、Glasgow评分)需要48 h才能完成,且灵敏性和特异性不高。
(1)Ranson评分:
为最早用来评估AP严重程度的评分系统。Ranson标准包括11个参数,需在48 h内进行评估。随着评分的增高,AP的死亡率也会相应的增高。但近期的荟萃分析研究发现,Ranson评分预测效能较低,尽管为临床常用指标,但其实用性大打折扣。
(2)急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分):
最初是应用于重症监护病房的危重患者,包括急性生理评分、年龄评分及Glasgow慢性健康评分3个部分,可每天进行评估。现广泛应用于AP严重性的评估,且具有良好的阴性预测值和适度的阳性预测值,缺点也显而易见(过于复杂)。APACHEⅡ<8分,死亡率<4%,如APACHEⅡ>8分死亡率可高达11%~18%[6]。APACHEⅡ评分较为复杂,且不能区分感染性和非感染性胰腺坏死,另外在发病24 h内的预测能力较差。
(3)急性胰腺炎严重程度床边评分(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP):
由5个住院相关变量—血尿素氮(BUN)、精神神经状态异常、全身炎症反应综合征(SIRS)、年龄、胸腔积液所组成。患者评分为0分,其死亡率<1%,但如果评分>5分,死亡率可高达22%。与APACHEⅡ评分比较,其可在早期评估急性胰腺炎严重程度,尤其具有早期预测死亡的能力。与APACHEⅡ评分、Ranson评分、CTSI评分相比,对于AP严重程度预测相似,但其入院24 h即可进行评估,简单易行,便于及时更改治疗方案。
综上,临床医师的经验对于AP的严重评估有一定的价值,但仍需根据相关实验室、影像学及评分系统进行综合考量。高龄、酒精性、肥胖的患者更应引起医师的关注,进一步采取积极的诊疗措施。发病24 h内可以使用实验室指标、影像学、评分系统对AP的严重程度进行预判(图1)。实验室检查对预测AP的严重程度的评估有辅助作用,尤其是发病48 h内CRP> 150 mg/L对于严重程度的预判有相当的价值。增强CT对于评估AP的严重程度相当重要,进行增强CT时限可在发病48 h之内,但随着胰腺坏死的发展,可复查做进一步评估。MRI正成为AP诊断和评估一个有价值的成像工具,尤其是区分液体积聚物上较CT有优势。目前没有完美的评分系统,可结合多个评分系统进行综合预判。
图1 重度急性胰腺炎早期识别的诊断流程