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张锡纯其调理冲气之论 张锡纯（1860－1933），字寿甫，近代中医学家、教育家，著有《医学衷中参西录》（以下简称《衷中录》）。他学术上不落前人窠臼，善治疑难危重病证，尤精于调理冲气。笔者兹就其调理冲气之论，略抒己见。 冲气上逆之说，出于仲景。张锡纯经多年临床体验，认为“冲气上逆之病甚多，而医者识其病者甚少”。且谓即有识其病者，因未洞悉病因，其治亦不尽合辙。遂撰《冲气上逆之病因病状病脉及治法 》之文，为时医指点迷津。 冲脉属奇经八脉之一，乃气血汇聚之所。张氏据《临证指南医案·崩漏》某案语，加以充实。谓“人之血海，其名曰冲，为气血汇聚之所，上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。有任脉为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束。阳维、阴维、阳跷、阴跷为之拥护，共为奇经八脉。”男女均有，主生殖发育。 张氏所论冲气，除女科“五冲汤 ”外，其余多散见于内外中风、喘息、吐衄诸门。究其病因多因虚所致。按“冲脉隶于阳明”之理，大意为冲气上冲，胃腑之气亦失其下行之常，或转而上逆，见腹胀、嗳气、呃逆诸证。还指出“冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横”。 观《衷中录》“加味麦门冬汤”之跋语：指出少阴肾虚与阳明胃虚，其气化皆不能下行以收摄镇安冲气,则冲气易于上干。因冲气为病涉及多个脏器，其性质有寒热虚实之殊，故张氏治冲有理冲、安冲、固冲、温冲诸法。今仅浅论镇冲、降冲、敛冲者，因冲气为病多涉及肝、胃、肾，与唐容川“治阳明即治冲也”、“治肝即是治冲”、“安肾气即是安冲”之说基本吻合。 镇冲 镇冲者，镇肝阳之有余，以平冲逆之气。肝属风木之脏，体阴而用阳，具冲和条达之性，既疏泄无形之气，又贮藏有形之血，忌抑遏而喜疏泄。然须肾水阴血以濡养，方使刚劲之质为柔和之体。若肝阴肝血亏损，或肾阴不足，木少濡涵，复加肺气不降，均可导致冲气上冲之证。肾主闭藏，亦主翕纳，原以统摄下焦气化使之息息归根。 张锡纯认为“冲气上冲固由于肾脏之虚，亦多因肝气恣横。”且因“乙癸同源”，肝阳亢者肾阴必虚。阳亢者，所谓“肝阳吸其肾阴，”从而加重“肾虚不摄，冲气上冲”之病理。更有素体虚弱，见阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势者，其治亟宜镇冲。 如《衷中录》有参赭镇气汤，功能降冲逆之气，挽将脱之元阳。主治“ 肾虚不摄，冲气上冲，致胃气不降”之证。方中以人参之补，配伍压力最胜之赭石，且借其下行之力，挽回将脱之元气，以镇安奠定之，亦“ 旋复代赭石汤之义”。复以山茱萸、芡实、山药等酸涩之品以敛固下元，使冲气归宅。（张锡纯言） 若肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，“使脏腑之气化皆上升太过”，致血随气逆升，此时亟宜予镇肝熄风汤。方中重用牛膝折其亢阳，引血下行；合龙骨、牡蛎平肝潜阳，此四者共为急则治标之法。复佐龟板、白芍、元参、天冬等滋阴补肾以济之，使阳不亢而肝风自熄。方中龟板、牡蛎、赭石（铁锈）天冬、元参等，寓“介类潜阳，重镇理怯，酸甘化液，厚味滋阴”，治营液重虚，风阳上冲之意。 肝性刚愎，喜条达而恶抑遏，纯用镇压，或激发其反动之力，故加茵陈、麦芽、川楝疏泄肝气，“以将顺肝木之气。”此乃镇肝潜阳并用，滋阴疏肝兼投，标本齐治之良方，至今仍为医界所常用。张氏于《论脑充血可预防》文中，所附之“建瓴汤”，与该方大体相同，可参阅。 一代名医张锡纯用药思路归类 一肺虚咳喘用五味子治疗咳喘兼补肾，但是五味子外酸内辛 所以用时必须敲碎，使之酸能能收辛能开，常配牛蒡子。二虚人咳喘或者虚人失眠，阳气浮于上，常配人参与代石，人参与代石配伍，使补益之气直通涌泉，凡是咳喘之病，都是宠胃之气上逆，凡是失眠治病，都因为虚阳上逆不能下交于肾，比用代石降胃气降虚阳， 三 用人参常配鸡内金 因为虚人脉络常用淤血 鸡内金配人参 是人吃了人参不会产生闷气，可化人参之腻，又可活血化瘀。（人参补而升 所以配代石使之降）凡咳喘病 不可盲目用人参，必须配代石引下，气归于肾。 四补阴常大剂量山药 于肉 肺阴虚天冬 麦冬 沙参 阴虚常配元参代替之母 三伏天伤阴必用石膏 透热用连翘 和茅根 是热从皮肤散 热从小便处用白芍和滑石 白芍 利尿补阴 滑石利尿滑湿气不伤阴。 五 三七活血通络要要 又是止血要药 凡是虚人老咳喘 肺必然气逆和血逆，用三七效果好。 咳喘兼肾虚者用配远志，远志苦能补肾酸能化痰理肺 多生肺中津液。 六气血两亏 与寒气咳喘者 常用重山药当归 白芍 天冬 之类配干姜 桂枝五味子 细辛小青龙加补阴药治疗。 七肺痨咳喘 天气热 肺中气管松 咳喘好转 天气冷肺中气管收缩 咳喘重 此病常肾也虚 治疗必须宣通肺气 麻黄配远志加牛蒡子 再用细辛去寒配天冬 花粉 白芍补阴。 八 凡是失眠 咳喘 都是因为胃气不降肝气不升 麦芽吵消食 生 用升肝气 人生之气化 原是左升右降 代石降胃 麦芽升肝气 气化顺其自然。 九伏气化热 串入阳明 不可乱用寒凉 是热无出路 上之肺 咳喘 肺结核治疗用石膏清热 元参代之母清胃热 三七 银华解毒 芦根连翘热从皮肤处。 10凡是温下焦之药如附子 切不可用升提之药升麻 柴胡之类 用之必火升上烦躁，气虚之人黄芪配升麻 柴胡 升提之力很大 11 卑解之药 能缩小便 断不能通小便。不可盲用通利小便之药，凡是水肿 淋病不可盲目使用。 12大气下陷 右部寸关脉必沉 肝部又热 左关脉弦补气黄芪配柴胡 清肝热白芍配龙胆草。 心阳虚 干姜配桂枝。 13桂枝一药 气升者与升药则升 气降者遇降药责降，能升能降 山药 芡实不慎又能收敛下焦气化，龙骨 牡蛎 敛正气不敛邪气。 14凡是食后气上冲 都是胃气不降，治疗必须降胃气用代石，泄肝气，肝为将军之官，内有相火，其性刚烈，不可强制，用药用麦芽 茵陈 舒其肝气不至于升提，顺其肝木柔和。 凡是肝郁胃气不降者都用麦芽 茵陈升肝 代石 半夏 降胃气。凡是病遇胃气不降者 往往不用柴胡，因为用柴胡 升提之力很大，是胃气不降，用了恐怕下引之气上逆。 张锡纯对中医肝胆理论的创新 生理病理1．1 肝主持全身气化张锡纯认为，在人身这个小天地中最关键的是气化，其中肝主一身之里，主持气化。如人体阴阻协调，升降出入，先后二天互济，心肾交通，气血生化等皆由肝主气化来完成。这是因为：生理方面，肝主持全身气化。首先，肝通过升发元气而施行气化。人身气化过程必赖脏腑协调，才能周流不息，而肝主疏泄，为风木之脏，发生之始，肝膈之下垂者，又与气海相连，故能宣通先天之元气，以敷布于周身。其次，肝不断促使先后二天相互资生。因肝属木，木之条上达，木之根下达，肝气能上达，故能助心气之宣通；肝气能下达，故能助肾气疏泄，可见肝能疏泄先后二天之气，促使生化不已。再次，肝主气化依赖脾胃相助。肝木能侮脾土，亦能疏脾土，无论是肝疏泄太过或不及，皆可见饮食不消之证。然而肝气宜升，胆火宜降，非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下行则胆火不降。其道理为“五行之土原能包括金、木、水、火四行，人之脾胃属土，其气化之敷布，亦能包括金、本、水、火诸脏腑。所以脾气上行则肝气自随之上升；胃气下行则胆火自随之下降也”。
病理方面，肝病影响气化。既然肝主气化，肝病必然影响气化，但有虚实的不同。一方面，气机壅滞，责肝之实。如肝气胆火挟冲胃之气上冲而作喘；痰涎壅滞冲气上冲于贲门；二便不通，与肝有关，因肾为二便之关，肝主疏泄为肾行气；中风病变关键也在肝，因肝木失和，风自肝起，同时肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆，造成脏腑之气化皆上升太过，血上注于脑也因之太过。因此，这些病变基本病机为气机壅滞，都属实证，皆责之于肝。另一方面，张锡纯认为古人论肝虚多言其阴虚，临床上既有肝肾阴虚者，亦有肝气虚寒者，其诊断要点在于左脉微弱或沉迟，证见饮食减少、及赢瘦，或胁部、腰腿及四肢作疼，或小便难，或有寒热等。病机为肝气虚，肝阳不振，气机不得畅达之故。因而张锡纯认为肝阳不振，肝气郁而下陷，皆为肝虚之证。
1．2 气虚欲脱其脱在肝 张锡纯以前论脱证，包括阳脱、气脱、血脱，温病学说兴起之后，又着重论述了热邪耗伤肝肾真阴的阴脱及气津两脱一类脱证。从肝论脱，乃张锡纯首倡，认为致脱的原因虽有多种，或喘逆上脱，或滑泄下脱，或汗出外脱，或气陷而脱，但总因肝之虚而致脱。其症状表现为汗出浑身如洗，目上窜不露黑睛，左脉微细模糊，按之即无，此肝胆虚极，而元气欲脱电。故认为凡人元气之脱，皆脱在肝，故虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气虚脱之兆也。 肝气虚极至脱的机理则在于“元气之上行，原由肝而敷布，而元气之上脱亦即由肝而疏泄也……盖元气上脱由于肝，其下脱亦由于肝，诚以肝能为肾行气，即能泻元气之下出也。”在生理上，肝主疏泄，调畅气机，能为肾行气，元气上行，由肝敷布。在病理方面，若肝虚至极，疏泄太过，虚风内动，即能耗散肾气，泄其元气。因此，张锡纯对极虚欲脱之证都从肝论治。
2 治则治法 2．1 调畅气化以治肝病 由于张锡纯强调肝主气化，肝病多影响气化，因此治疗肝病之首务是调畅气化。调畅气化的关键在于“通”：肝虚补之以通，肝实泻之以通，血瘀则活之以通，痰阻则化之以通。气化一通则诸病皆除，如肝虚以黄芪振奋肝气、补益肝气；肝郁以柴胡升举，不任升举，代之以茵陈、生麦芽条畅；若肝郁、肝火，则或培中宫，或佐金平木，皆以条畅气化为要。 2．2 肝气虚寒宜温补肝气 张锡纯认为“肝无补法”是偏见，以肝气虚寒论治，他首创温补肝气之法，独树一帜。张锡纯日：“肝气壮旺上达，自不下郁而作疼。至其小便亦通利者，因肾为二便之关，肝气既旺，白能为肾行气也。”当以重用黄芪而补肝，少佐理气或温通之品，以补肝气、振肝阳。张锡纯曰：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用。笔者自临床以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也”。黄芪性温，味微甘，能补气兼能升气，善治胸中大气下陷，其补气之功最优，故推为补药之长。
2．3 敛肝救脱 张锡纯认为凡人元气之脱，皆脱在肝。因为人之脏腑惟肝主疏泄，人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过，所以治疗上主张从肝治脱，重用敛肝之品，使肝不疏泄，即能堵塞元气将脱之路。临证运用酸敛补肝之法，重用山萸肉至二两，浓煎顿服以敛肝救脱，以人参、代赭石、龙骨、牡蛎诸药辅之，并创既济汤，来复汤等方，皆重用山茱萸。山茱萸味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，故善救脱。可见，张锡纯在救治脱证方面独具一格。
张锡纯除了倡导中西汇通思想，力图使中西医融贯为一之外，非常注重实践，讲究实效，重视继承发挥前人经验，勇于创新，在理论上颇有建树，在肝胆理论及肝病证治上独树一帜，对肝胆理论的发展做出了一定贡献。 从升降理论溯源探讨张锡纯的升降观 摘要：升降理论肇始于《黄帝内经》，是中医学理论体系的重要组成部分之一。滥觞于历代医家，成熟、完善、系统于东垣、丹溪。张锡纯的升降理论使其进一步升华，其理法方药兼备，对后世医家理论探讨和临床应用具有深远的影响。尤其是对“大气下陷证”和“冲气上冲证”的深入探讨，发前人所未发，别开生面，足以垂范后学。
主题词：升降理论 大气下陷 冲气上冲 张锡纯 升降理论是论述人体气机运动形式为主要内容的理论。芬余氏《医源》云：“天地之道，阴阳而已矣；阴阳之理，升降而已矣”。这一理论植根于阴阳学说，依附于人体的脏腑功能，阐明了人的生理、病理，运用于疾病的治疗和遣方用药等等方面。升降理论源于《黄帝内经》“地气上为云，天气下为雨”[1]等自然现象和《素问?六微旨大论》“气之升降,天地之更用也，……升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”[2]升降运动的基本过程的论述。通过取类比象，进一步引申到人体来阐明人体气机的升降变化。从自然界的升降出入运动化生了万物，类比到人体的气血化生，脏腑功能活动产生了生理和病理变化等等。《素问·六微旨大论》又云“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有，故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有大小，期有近远，四者之有而贵常守，反常则灾害至矣。故曰：无形无患，此之谓也”[3]。进一步探讨升降出入理论在人体生理和病理方面的重要性。其中“化之大小，期之近远，常守之贵，反常之害”是后世医家对升降出入理论发挥的重点所在。历代医家在临床实践中，不断丰富、发展和完善了升降理论，结合“左右者,阴阳之道路也。左为阳,右为阴”之说，根据阴阳学说的理论,升降理论形成了系统的学说。如唐代王冰专述了升降理论在人体中应用。提出“升无所不降，降无所不生”的道理。应用于人体谓“出入谓喘息也，升降谓化气也”说明了呼吸出入、升降气化对于生命的重要意义。李东垣围绕脾胃说明升降运动的作用，后世医家提出了“脾胃为精气升降之枢纽[4]”的精辟论断。脾胃为一身气机升降的枢纽，脾主升，引导着肝的升发、肺的宣发、肾水上升；胃主降，引导着心火下降、肺气肃降、肾的纳气，这些方向相反的矛盾性运动，将人体维持在一个相对稳定的状态，脾升胃降，相因相制，气机平衡，神志正常[4]。朱丹溪从阴阳的升降既有阳升阴降的一面，同时创立“阴升阳降”的论点。又把五脏六腑相生相益的关系归于一气的升降，发展了李东垣升降思想。如从脾胃系统的升降运动拓展到“心肺之阳降,肝肾之阴升”的五脏系统的升降运动。其水火升降之论，“心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已”为后世的“水火既济”观点起到启迪作用。清?叶天士秉承于东垣“阳气升发”和丹溪“脾土之阴”之论，阐发了脾升胃降，创立了胃阴学说，在治疗方面提出了治胃阴亏宜甘凉通降的法则。这样,升降理论的形成渐臻完善，广泛地应用于临床的理、法、方、药之中。历代医家关于升降理论的论述主要发陈以上三家。如《医圣心源》所言：“脾升则肝肾亦升，故乙木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞……以中气之善运也。”而论脾胃为“气机升降之枢纽”等等。关于对升降理论的探讨和临床实践的验证。当首推汇通派大师张锡纯先生，他对升降理论既有继承，又有发越，足以启后，尤其是他创立的“大气下陷”的理论和“冲气上冲，胃气上逆”的观点发前人所未发。且理法方药兼备，论述精当，用药准确，足以启迪后学。 气陷于下，升而举之：考张锡纯《医学衷中参西录》大气之说：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。……是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。……诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机[5]”，故名之大气。大气为内气，呼吸之气为外气。先生遍考医籍，《素问?热论》，《金匮要略》，《医门法律》等有所论述，但不详尽。先生细研医经，始得大气即宗气也，其藏于胸中，出于咽喉，具贯心脉，司呼吸之能。综上理论，结合临床实践，先生创造性地提出了“大气下陷”理论，认为大气下陷，不能司呼吸和帅气行血是该病的主要病机，大气下陷的临床特征以内外上下之气不相顺接为主。表现为“气短不足以息。或努力呼吸．有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。”“其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。[6]”以上是大气下陷的主要脉证。出现以下证候的原因是大气下陷或虽陷而又不全陷的病机演变。如寒热往来责之于阳郁则寒，蓄而欲宣则热。咽干系津液不能随气上潮。满闷出呼吸不利，怔仲由心无所附。神昏健忘，是气陷清阳不升所致。至于大气下陷之兼证如小便不利，身冷，消食，疝气等，是大气下陷后心、肺、三焦诸脏腑气机失调而产生的相关病理演变。 有大气下陷之论，便有大气下陷之治，先生结合临床心得和前贤经验，认为大气下陷证的治疗重在于补、升、举。使虚者得补，下者得升，陷者得举，下陷大气复位，才能发挥其主气、司呼吸、贯心脉及统摄三焦气化的正常生理功能，心、肺、三焦气化功能正常，下陷诸证才能得以治愈。先生因此制作了升陷汤，方中以黄芪为主，既善补气，又善升气；辅以柴胡、升麻一左一右引下陷之大气上升；以桔梗为向导，载诸药之力上达胸中，使下陷大气复位。以知母之凉润而制黄芪之性热；如气分虚极下陷，酌加人参补气；或再加山萸肉以防气之耗散；如大气下陷太过，致少腹下坠或更作痛，宜加大升麻用量至4.5～6g，以增强升提之力。此外，应结合病症，善于变通。全方诸药合用：下者可升，陷者可举，虚者得补，内外之气交相顺接，大气下陷可治愈也。通过对大气下陷证病理演变规律的深入认识，在升陷汤的基础上，又创立了回阳升陷汤以治“心肺阳虚”者；理郁升陷汤以治“气分郁结、经络湮淤”者；醒脾升陷汤以治“脾气虚极下陷，小便不禁”者。凡此诸方，结合先生在“气病门”的相关论述，可知治疗大气下陷证的一般规律和临证变通的重要性。另外，先生在“治喘息方?参赭镇气汤”条所举第二案中应用桂枝一药“……能降逆气，又能升大气[7]”。真独具匠心也。 气亢于上，抑而降之：先生认为胃气上逆，冲气上冲是导致气机失调，逆而亢上的主要病机，与肝有关，进而可影响它脏。因此，针对气机上升太过的治疗主要增循“气亢于上，抑而降之”的原则，同时兼调其它脏腑。主要有胃气上逆证和冲气上冲证的辨证论治。 阳明胃气以息息下行为顺。胃气上逆其“致病之由，或因性急多怒，肝胆气逆上干，或因肾虚不摄，冲中气逆上冲，而胃受肝胆冲气之排挤，其势不能下行，转随其排挤之力而上逆。”饮食入胃，则出现“上则为胀满，下则为便结……。”如果误治、失治。即或可致头晕、呕吐、吐衄、咳嗽、喘证、痰饮、惊悸不寐等证。考先生关于胃气不降三则病案，论胃气不降治法和镇摄、参赭镇气、参赭培气、镇逆、升降、寒降、温降诸汤。胃气上逆贯穿疾病始终，与冲气上冲最为密切，涉及肝气、肝火。因此，治疗胃气上逆证应降胃、开胃、镇冲、补虚、舒肝、平肝等法，临证当变通用之。体现亢于上者，抑而降之的法则。 冲脉的生理及冲气上冲证的辨证论治：对冲脉的生理的认识：在《医学衷中参西录??章ⅹ问腹内动气冲气症治法》中指出，“冲脉之原，上隶于胃，而胃之大络虚里，贯膈络肺，出于左乳下为动脉。”《医学衷中参西录??论冲气上冲之病因病状病脉及治法》云：“冲者，奇经八脉之一，其脉在胞室两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相通……况冲脉之上系原隶阳明胃府，……其脉则弦硬而长”。《医学衷中参西录??温冲汤》“人之血海，其名曰冲。在血室之两旁，与血室相通。上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。有任脉以为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束。阳维、阴维、阳跷、阴跷，为之拥护，共为奇经八脉。”说明了冲脉的起源、循行路线，与其它经脉和脏腑的关系。 冲气上冲证：冲气上冲，可致胃气上逆，表现为饮食不下，进而化为痰涎，因腹中膨闷、哕气、呃逆不止，甚至两肋疼胀、头目眩晕，脉则弦硬而长。病位在冲脉，与肾、肝、胃有关。治疗“宜以敛冲、镇冲为主，而以降胃、平肝之药佐之[8]”。脉数有热者，辅以滋阴退热之品。冲气上冲之证所致之病，大凡先有脏腑之虚，后有冲气相乘。如镇摄汤所治，系脾胃真气外泄，冲脉逆气上干；参赭镇气汤、薯蓣纳气汤所治之喘系阴阳两虚、阴虚作喘，冲气迫肺所致。余皆如此。吐衄、呃逆、膈食、癫狂痫证、痰饮等。张氏根据多年临床经验，提出了“弦长有力之脉谓冲脉”的观点。总之，无论病因如何纷繁，病证之阴阳、寒热、虚实多么错综复杂，“凡见弦长有力脉象者皆为冲气上逆之弊”。 针对冲气上冲证，张氏提出了降气平冲为总的治疗原则。在具体运用上，除上述四法外，尚有降气、平冲、安冲、温冲等。 从升降理论的发展过程来看，纵观张锡纯先生的升降观点，既有继承，又有创新。尤其是对“大气下陷证”和“冲气上冲证”的探讨，其论博大精深，其理意蕴深邃，其法兼备精当，其方空灵，其药精确。为后学多有启迪。 张锡纯医案用药特点 张锡纯，其一生治学严谨，勤求古训，博览群书，言必《内经》，法必《伤寒》，研究药性以《本经》为主。其手著《医学衷中参西录》蕴藏着极为丰富的宝贵经验。现钩其医案中的用药法如下。咳喘之症须参补之，因参功补而微升，张则必伍赭石，称其补益之力直达涌泉。喻嘉言谓：气虚欲上脱者，专用之转气高不返。是以凡喘逆之症，皆不可轻用人参，惟重用赭石以引之下行，转能纳气归肾，而下焦之气化，遂因之壮旺而固摄。张先生在罗氏案中，便以党参与赭石并用，不但导引肺气归肾，又能培补下焦之气化。 咳嗽喘逆之症，张先生喜用赭石之降，生麦芽之升达肝气。人身之气化，原左升右降。赭石之能降胃，麦芽之能升肝，一升一降，正顺气化之自然。若用此药对，还人身左右升降之常，亦开治喘逆之另一法门。 人之常，肝主左而宜升，胃主右而宜降。当升不升，当降不降，则可产生呃逆、呕吐、满闷、大便燥结、胁下胀疼等症，或一症或诸症同时出现。张先生治此症很有新义，平淡中能制胜，以赭石、半夏、竹茹之降胃，配以麦芽、茵陈之升肝，Jn J~I断之补肝，助肝气上升，又佐鸡内金化瘀以助脾胃之运，升降调而病除。 牙疼之治，通常多宗阳明胃经之火，以黄连清胃、牛黄清胃丸一类，或投升麻、白芷、生石膏、细辛及三黄等药，而锡纯则以生赭石30g、牛膝30g、滑石、甘草等治之，可谓另辟蹊径。以赭、膝引肾火下行，再假借六一散从小便将火下泻，实属创见。此方之组织结构与理论逻辑不悖，因为牙疼本与肾火肝火有联系，肾主骨，牙乃骨之标，牛膝入肝肾，赭石可直驱涌泉，又借滑石与甘草的走溺窍，开邪火外出之路。 胁疼，常法以疏肝、理气、活血诸法，而张先生治陈锡周案，除上述几法外，用黄芪则耐人寻味。他说黄芪为补肝之主药，其性温能升，而脏腑之中秉温升之性者肝木也，是以各脏腑气虚，黄芪皆能补之。陈案因久治无效迁延年余，病势渐增，疼剧时，觉精神昏愦，脉左微细，按之即无，凡此种种，非气虚而何?难怪此方以黄芪为君。并说气虚胁疼用黄芪含《周易》所谓的“同声相应，同气相求”之意。 治胁疼，一般都要想到柴胡，被视为首选之味。而张先生治疗二案却未应用，而另取辛温的桂枝。他认为柴、桂皆善理肝，然其性实有不同之处。他所经治的一例，疼肇于胁下，是肝气郁结而不舒畅也。继之因胁疼累及胃中亦疼，是又肝木之横恣而其所能胜也，柴胡能舒肝气之郁，而不能平肝木之横恣。桂枝其气温升，能舒肝气之郁结则胁疼可愈，其味辛辣更能平肝木横恣则胃疼亦可愈也。然桂枝性温，与肝血虚损有热者不宜，张先生则巧妙地加入苦寒入肝胆的龙胆草以监之，使之寒温合和。他用桂枝，还有一层妙意，即升肝兼能降胃，一味之中含肝升而胃降，正可顺人身自然气化之规律。若谓其议药细如微芒、天衣无缝，是当之无愧。 .龙眼肉这味补心脾的要药，更善治肠风下血，却鲜为医用，张先生不仅擅用，并经常用以治痢疾便脓血或痔科下血诸疾。 治不寐也有与众不同的思路，如治徐友梅案，以山药配赭石以代古方半夏秫米汤，另佐滋肝肾之阴的枸杞、元参、白芍、沙参、炒枣仁的滋心肝脾以安寐，使以茵陈清肝胆之火、麦芽升舒肝气，标本兼顾。 总结其医案中的用药特色，有以下几点： 1 效专力宏 喜欢重用张先生临床组方简练，味少量重，他尝谓：“用药以能治病为宗旨，医者疏方，恒至二十多味，其份量皆在二三钱之间，即将病治愈，亦不知何药之力。”而“行医之道，贵识病之本源，而为提纲挈领之治法，故其疏方也，不过紧要之药数味，以直捣病之要冲而扫除之。”就《医学衷中参西录》医方类174方分析，方中最多用药l2味，且只有2方占1．1％，1味药组方占6．3％，而以4、7、8味药组方居多，分别占14．9％、12．6％、14．3％。张先生在临床中只要认证准确，则必委以重剂，常有一味药用至60—90克者，每效若桴鼓。如既济汤中重在熟地、山萸以固脱，莱服汤之重用山萸、生龙牡以救脱，硝菔通结汤重用扑硝、莱菔子以通燥结，荡痰汤重用赭石、大黄以除顽痰。 2 熟谙虫性。放手发挥 理宗经旨，用有发挥，是张先生临床用药的显著特点，对虫类药应用体现尤为明显，凡最放手应用的，亦即对其性能功用最为娴熟之品。如蝉蜕，一是用于解热，二是用于退目翳消疮疡，三是用于止~I,JL夜啼和治音哑。止夜啼以其单味煎服；治音哑配滑石、麦冬、胖大海、桑叶、薄荷泡茶频饮；退目翳以其配炉甘石、硼砂、薄荷冰制成磨翳散或磨翳水外用；消疮疡以其带足入方内服，取其两足刚硬有开破之力。尤为擅用的依然是解热，治风热，以其蝉蜕能发汗，善解外感风热，既取单味l0克煎服得微汗使表热解，又取与连翘、薄荷性近加入葛根黄连黄芩汤中清肌热；认为蝉蜕发汗乃调剂阴阳，听其自汗，其功远胜于桑菊饮、银翘散，故人寒解汤中引胃中化而欲散之热，仍还太阳作汗而解，是有以皮达皮之妙。治温热，以其加入白虎汤中治阳明热证病犹连表，可一汗而解。治温疹，取其性微凉味淡，非辛散而能有发汗之长，入清解汤中引热达表、托疹外出。治湿病，取蝉性饮而不食，有大便无小便，伍入宣解汤、滋阴宣解汤中治湿温初得，憎寒壮热、大便溏小便不利，以得清热化湿渗湿之功。总之，对蝉蜕之用，已臻佳境。 以上略谈，仅是张先生在临床上用药特点之一斑，《医学衷中参西录》中，用药独到之处实难尽述，如能认真钻研，定能获益无穷。 治肝病，中医泰斗张锡纯辨治思想独具一格！ 小编导读
对女人而言，肝好则气色好，更显气质；对男人来说，肝好则身体强壮，更显魅力。但随着人们生活水平的提高，肝病却呈现高发趋势。而肝在人体中的重要性，自是不言而喻，从古至今，人们对肝病更是不敢被怠慢。中医泰斗张锡纯在肝病的治疗上更是耗费心血，并有了一套独特的辨治思想，张氏到底如何治肝病的？且看正文详解！
气化即人体内气机的运行变化和升降开阖，包括脏腑的功能、气血的输布、经络的流注等。“盖人禀天地之气以生，人身之气化即天地之气化”，“人与天地相应”，人生即为小天地，其中之关键是肝脏的气化作用。张氏认为，肝脏是人整体气化中最关键、最活跃的脏腑，是“人身元气萌芽之脏”“气化发生之始”，并提出“肝主气化”说。人体由物质转化成气，由气化生成物质，这个永不停息的转化过程就是人体的生命过程，也就是肝主气化的过程。 关于肝主气化的机理，张氏认为有三个方面：一是萌发元气，形成大气，布达全身。“盖人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中，为大气，以斡旋全身”。“人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本”。二是肝脏为全身脏腑气化之总司。肝气能上达，故能助心气之宣通（肝气下连气海，上连心，故能接引气海中元气上达于心）；因为肝气能下达，故能助肾气之疏泄（肾主闭藏，有肝气以疏泄之，二便始能通顺）。三是肝主气化有赖他脏（尤其是脾胃）之协助。张氏根据《内经》“厥阴不治，求之阳明”及仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论述，提出“实脾即为理肝”的观点，其缘由即在于“肝胆之用，实能与脾胃相助为理”，“脾气上行则肝气自随之上升，胃气下行则胆火自随之下降也”。 “肝者，将军之官”。后世医家即有“肝为刚脏，其气易逆易亢”和“肝病多实”之说，至论虚者，也不外“肝阴虚”“肝血虚”。张锡纯认为，肝脏（主要是肝气）在人体中发挥着重要的气化作用，而肝气又为春初之生气，正如“植物之萌芽”，最易受到损伤。而造成肝气虚的原因，张氏认为主要有以下两方面：一是过用攻伐之品，“欲制肝气之横恣，而平肝之议出焉，至平之犹不足制其横恣，而伐肝之议又出焉。所用之药，若三棱、莪术、青皮、延胡、鳖甲诸品，放胆杂投，毫无顾忌，独不思肝木于时应春，为气化发生之始，若植物之有萌芽，而竟若斯平之伐之，其萌芽有不挫折毁伤乎？”二是由于情志所伤，如“过怒则伤肝，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也，气血伤则虚弱从之。” 张氏在曲直汤方解中论述肝气虚病变机理为：“肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞，而作热作痛。”而肝气虚证临床复杂，在其所著《医学衷中参西录》中有腿痛、左臂热、两胁下连腿作痛、阴挺、心中寒凉、白带、心痛、黄疸、饮食不化等。 在肝气虚证诊断上，张氏首重脉象，尤其是左部脉象，“左脉太弱”“左关脉弱”是其诊断肝气虚证等重要依据。如治安东友人刘某左臂常觉发热且有酸软案，医者屡投以凉剂，发热如故，转觉消化力减弱，张氏诊之，“右部和平如常，左脉微弱，较差于右脉一倍，询其心中不觉凉热，知其肝木之气虚弱”。治疗后左脉见起，病情亦逐渐痊愈。张氏认为，“肝主左而宜升”，肝气虚弱时，气化不足，升发无力，故左部脉象也应微弱。 张氏以前的历代医家论述脱证，包括阳脱、气脱、血脱，温病学说又着重论述了热邪耗伤肝肾真阴的阴脱和气津两脱证。而张氏认为，致脱的原因虽有喘逆上脱、滑泄下脱、汗出外脱、气陷而脱等多种，但病机关键总在于肝，即“凡人元气之脱，皆脱在肝”。如果肝胆虚极，元所欲脱，临床可见“汗出浑身如洗，目上窜下露黑睛，左脉微细模糊，按之即无”之脱证。 肝何以致脱？张氏认为是由于肝虚至极，疏泄太过，虚风内动，耗伤肾气，元气外泄所致，“人之脏腑，唯肝主疏泄，人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过”。“人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也”。“元气之上行，原由肝而敷布，而元气之脱，亦即因肝而疏泄也……盖元气上脱由于肝，其下脱亦由于肝，诚以肝能为肾行气，即能泄元气自下出也”。 张氏认为肝为厥阴，中见少阳，五行属木，故有肝性至刚、木性条达、喜润恶燥三大特点，在治疗原则上强调“顺肝木升发柔和之性”。如在“脑充血之原因和治法”中云：“肝为将军之官，中寄相火……骤用药敛之、镇之、泻之，则内郁之热转夹肝中所寄之相火起反动之力也。”在其所治疗胃气不降呕吐案和肝虚腿痛、胁痛案中均强调了用药将顺肝木之性的思想。 在治疗方法上，主张以疏泄条达肝气为主，“治肝之法当以散为补，散者即升发条达之也”。在疏肝药中，张氏喜用柴胡、茵陈、川楝子，认为柴胡、茵陈秉少阳生发之气，其性能散；而茵陈之力较为柔和，凡其人虚弱不能任柴胡之升散者，皆以茵陈代之；川楝子酸苦能引肝胆之热下行自小便出，并能疏土治胃脘气郁作痛。疏肝药中喜用麦芽，认为麦芽与肝气同气相求，善疏肝气。张氏曾治一四旬妇人常胁下作痛，服药数年不愈，疏肝方中加用麦芽、内金、山药十余剂而愈。 张氏认为“肝无补法”是偏见，对于肝气虚证患者，他首创温补肝气之法。“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用”。“愚自临症以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之复杯即见效验”。“黄芪性温，味微甘，能补气兼能升气，善治胸中大气下陷……其补气之功最优，故推为补药之长”。 张氏认为：“燥则肝体板硬，而肝气、肝火即妄动。”“是以肝病宜用润剂柔剂。”但过用润燥之剂，则有碍脾胃，故在应用柔肝之品时，多加用行气活血之品，如“柔肝之药，若当归、芍药、柏子仁、玄参、枸杞子、阿胶、鳖甲可选用，而亦宜活血之品佐之。而活血药中尤以三七化瘀生新者为最紧要之品……则肝木之木硬者，指日可柔也”。 张氏对脱证首先从肝论治，主张施以“治脱敛肝”之法，宜重用敛肝之品。张氏治脱喜用山茱萸，认为山茱萸“救脱之功，较参、术、芪更胜，盖萸肉之性不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者皆能敛之，故救脱之药，当与山萸为第一”。其次，敛肝又善用龙骨、牡蛎，认为“龙骨、牡蛎之功用神妙无穷，即脉之虚弱已甚，日服补药毫无起色，或病虚极不受补者，投以大剂龙骨、牡蛎莫不立见效”。张氏在“参赭镇气汤”等治疗脱证方剂中均三药同用。 综上所述，张锡纯根据《内经》《金匮要略》的论述，从临床实践出发，对于中医学关于肝脏的生理功能提出了创新性的观点，在肝病治疗和临床用药上独树一帜，对肝病的理论和实践都作出了贡献。 （万年青针药堂）
近代名医张锡纯对中风病的诊治独具匠心，并创制了镇肝熄风汤、建瓴汤等著名方剂，疗效卓著，兹将其治疗内中风的特色，撷其要者，分述如下。 一、重视脉象 弦硬为凭 张氏对中风证的诊治经验颇为丰富，总结出了中风证五条先兆，指出：“其脉必弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍而毫无缓和之意。”并强调指出：“偶有一二发现者，再参以脉象之呈露，即可断为脑充血之朕兆也。”弦为肝脉，脉弦硬有力，无论见于何部，均为肝火过升之外在表现，肝火过升恒引动冲气，胃气及气血上冲，导致脑充血证。张氏曾治一脑充血病人，年七旬，时觉头目眩晕，脑中作疼，心中烦躁，恒觉发热，脉象弦硬而大，诊为脑充血证，治以建瓴汤加减，连服数剂，诸病皆愈，惟脉象不若从前之大，但仍弦硬，因苦于吃药，遂停服，后月余，病骤反复，又连服数剂，诸病又愈，但脉象仍未平和，又将药停服，后月余，病又反复。又继服三十余剂，脉象和平如常，遂停药勿服，病亦不再反复。张氏深切地体会到脉象之于脑充血证的治疗及预后的重要性，并强调指出，停药必须以“脉象平和，毫无弦硬之意”为标准，否则必致病情反复发作。验之临床，信而有征，允为经验之谈。 二、引血下行 牛膝最优 张氏认为中风乃肝胆气火上冲，气血逆乱即“血之与气并走于上”所致。因此在治疗上强调当此危急之时，必以引上升之气血下行为要务，故重用怀牛膝以引其气血及浮越之肝火下行，每用为治标之主药，尝云：“其治脑充血之案例，而皆以牛膝为主药者，诚以牛膝善引上部之气血下行，为治脑充血证无上之妙品”，同时伍以赭石、龙骨、牡蛎诸重坠收敛之品，“服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈。”并指出尤以怀牛膝为佳，且每多用至一两。 三、赭石镇逆 通便殊功 代赭石色赤，性微凉，其质重坠，善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效。张氏积数十年临床经验认为：“降胃之药，实以赭石为最效。”并总结出赭石的六大功效：其一，重坠之力能引胃气下降；其二，能引胃气直达肠中以通大便；其三，能安冲气使不上冲；其四，能制肝木之横恣，使其气不上干；其五，能引浮越之相火下行，胸膈烦热，头目眩晕自除；其六，能降胃通便，引火下行，而性非寒凉开破，分毫不伤正气。张氏在临证中发现，大凡中风病人，多有大便燥结不通之证。而赭石正其通燥结之功，指出：“是治此证者，当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣。”并强调赭石必以生用，方能保其性味纯全。若以火煅、醋激而后轧，则性味多被破坏。故皆宜将生代赭石轧细备用，每遇急证、重证，又取生代赭石细末冲服，疗效较单用煎剂为著且捷。 四、潜镇翕敛 妙用龙牡 张氏认为龙牡均为肝家要药，其性皆能敛戢肝火，镇肝熄风以缓其上升之势，且可借其所含之元阴，以翕收此欲涣之元阳，故于忽然肢体不遂，脉甚弦硬之中风证，知系肝火，肝风内动，恒用龙骨同牡蛎加于所服药中，以敛戢之。他在镇肝熄风汤及建瓴汤中皆重用龙骨牡蛎，能引上逆之气火下归其宅。张氏曾盛赞龙牡治脑充血肢体痿废之功。曾治一叟，年近六旬，忽得痿废证，两手脉皆弦硬，心中骚扰不安，夜不能寐，每于方中重用龙牡，再加降胃之药，脉始柔和，诸病皆减，服二十余剂，则渐能步履，认为二者之功用，无可限量也。并体会到及时治疗与预后关系至为密切，“且此证，又当日得之即治，其转移之机关，尤易为力也。”确属经验之谈。并强调二者皆宜生用，“若煅用之，其元阴之气因煅伤损，翕收之力则顿失矣。” 五、镇舒并进 柔顺肝性 张氏首创镇肝熄风汤，虽能挽急重证于危难之际，全活甚众。然亦有初服药而转觉气血上攻而病加剧者，或有服药之后，周身大热，汗出如洗。张氏反复揣摩，恍悟肝为将军之官，中寄相火，喜条达而恶抑郁，用药强制之，是激动其所寄之相火而起反动力也，故使病情加重。若于方中加入茵陈二钱，服后即安然矣。张氏运用此法舒肝者，以茵陈为最常用，其次为生麦芽，亦有茵陈、生麦芽、川楝子同用者，如镇肝熄风汤即是。其舒肝不用柴胡而每以茵陈代之者，茵陈之性颇近柴胡，然较柴胡之力为柔和，故凡体弱阴虚不任柴胡之升散者，皆以茵陈代之，收效更佳。对此三种药，张氏多有发明，认为茵陈秉少阳初生之气，凉而能散，既善清肝胆之热，又可理肝胆之郁，最能将顺肝木之性。生麦芽虽为脾胃之药，而实善舒肝气，以麦芽与肝气同气相求，故善舒之，亦能将顺肝木之性使不抑郁。川楝子，酸入肝，善引肝气下达，又能折其反动之力，疏泄肝气。在治疗内中风时，择用上述舒肝之品，确能条达肝性，因势利导，收事半功倍之效。 老中医张锡纯治肝病的用“生麦芽”之妙 认为“肝郁”是肝气不能调达；“肝虚”是肝气无力调达。 凡遇：“左关脉特弱”，张氏就重用，取其性温而升，以此补肝，有同气相求的妙用。 凡遇“肝郁”的患者，张氏喜欢用生麦芽，而不用柴胡。妙处在于：虽然他认为“升肝之药，柴胡最效”，但对于许多患者，多表现为“肝郁不升，胃气不降”，对此情况，是“取生麦芽升肝，但不妨碍胃气之下降”；柴胡虽然能升肝，但同时也使胃气上逆；的目的之二是“取生麦芽之萌芽生发之性，与肝木升发，具有同求相求的作用，使肝气郁结宣通”； 用生麦芽的目的之三是“取生麦芽之甘、平，归脾、胃经；具有行气消食，健脾开胃之功效，在解肝郁的同属不忘顾护“中焦脾胃”，顾护人体的气血生化之源泉。 对于脉“左关特弱”者，张锡纯独创了“补肝气以实脾胃”之方剂： 生黄芪30g 桂枝尖9g 仅仅两味药，简单而有效。 方剂的原理是：取五行之理，木能侮土，木亦能疏土；木气郁过强而侮土，木气虚则太弱而不能疏土。 张锡纯论治脾胃 作者/余国俊编辑/张亚娟 ⊙ 校对/王珓、居业
I 摘要：张锡纯论治脾胃，确有其独特的见解：脾阳与胃阴并重；升肝脾与降胆胃兼施；补肝气即是实脾胃；补养与开破结合，用药独特，而恰到好处。这些宝贵的经验都值得我们在临床上反复验证，在理论上认真研究，整理提髙。 张锡纯论治脾胃 张锡纯（1860~1933），河北盐山县人，近代具有革新精神的著名医学家。他不仅在传统中医学术上造诣很深，而且还能顺应科学发展潮流，博采当时西医学之长处，力图沟通中西两种医学体系，名曰“衷中参西”。他一生的学术经验，荟萃于《医学衷中参西录》中。是书立意新颍，见解独特，注重实践，讲求疗效。善用其方药者，效验异常，故能流传海内外，备受欢迎。今不揣谫陋，爰采书中有关论治脾胃之独特经验，作一简介，以期抛砖引玉。 扶脾阳，益胃阴，并行不悖 祖国医学史上论治脾胃之名家，当首推李东垣和叶天士。李氏善升补脾阳，用药多刚燥；叶氏善滋养胃阴，用药多柔润。张氏则兼采二家之长，融于一炉，创制了不少调补脾胃的有效方剂。如资生汤、资生通脉汤、扶中汤等。方中刚柔并用，燥润兼施，扶脾阳，益胃阴，并行不悖，两擅其长，广泛地应用于多种疾病。 为什么张氏治疗许多疾病都要从补养脾胃入手？为什么张氏在补养脾胃时总是扶脾阳与益胃阴同时并进？我的理解是，他治疗的许多疾病，如劳瘵、经闭、膈食、久泄等，都属于慢性虚弱性疾病，症候错综复杂，气、血、阴、阳都有亏损，单纯的补气、补血、补阴、补阳等补偏救弊方法是很难奏效的，惟有从调补脾胃，重建中气入手，方能缓缓见效。 《灵枢·终始》篇云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至剂”，殆即此意。仲景治虚劳证阴阳两虚之用小建中汤，健运中气，平调阴阳，已肇其端矣。张氏曾解释，“人之脾胃属土……，故亦能资生一身。脾胃健壮，多能消化饮食，则全身自然健壮，何曾见有多饮多食，而病劳瘵者哉（引自河北人民出版社1957年版，下同）。”至于调补脾胃时必须扶脾阳与益胃阴同时并进者，盖因病至于斯，亦非单纯的脾阳虚或胃阴虚，而是或先损脾阳，阳损及阴；或先损胃阴，阴损及阳，呈现脾阳与胃阴俱虚的病状。故扶脾阳与益胃阴，必须有机地结合起来。这种方法在临床上使用的机会很多，不失为治疗慢性虚弱性疾病和某些急性病恢复期的有效方法。 升肝脾，降胆胃，曲尽其妙 脾胃共处中焦，为人体气机升降之枢纽。脾气升，方能运化水谷精微以灌溉四旁；胃气降，方能受纳、腐熟水谷，传送糟粕于体外。张氏认为，脾升胃降，这不仅是脾胃本身功能正常的标志，而且是肝胆功能正常的标志。为了印证他的这一重要的学术思想，他引用黄坤载说：“肝气宜升；胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下降，则胆火不降。” 他认为黄氏的这几句名言是对《内经》“厥阴不治，求之阳明”，和《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的最好的注语，并作了详尽的发挥：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理。即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。所以然者，五行之土原能包括金木水火四行；人之脾胃属土，其气化之敷布，亦能包括金木水火诸脏腑。所以脾气上行则肝气随之上升；胃气下行则胆火自随之下降也。”至于升肝脾、降胆胃之具体运用，约有四端： 1、升脾降胃 如治因肝气不舒，木郁克土，致脾胃之气不能升降，胸中满闷，常常短气之“培脾舒肝汤”，方中“白术、黄芪，为补脾胃之正药，同桂枝、柴胡，能助脾气之升，同陈皮、厚朴，能助胃气之降。清升浊降满闷自去，无事专理肝气，而肝气自理。”其治疗肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食之“升降汤”，与本方大同小异。又如治疗气郁成臌胀，兼治脾胃虚而且郁，饮食不能运化的“鸡胵汤”，方中白术、柴胡助脾气之升，鸡内金、陈皮助胃气之降，一升一降，气自流通。若遇脾不升胃不降之证而兼肺胃津伤，或兼肝肾阴亏，不宜用升麻、柴胡、陈皮者，则以麦芽升脾（麦芽生用善升），桂枝升脾兼以降胃（气之当升者遇之则升，气之当降者遇之则降），又用花粉、玄参诸凉润药以调剂桂枝之温热，使药性归于和平，可以久服无弊。真是圆机活法，左右逢源！ 2、升肝降胃 治肝气郁兼胃气不降：“肝主左而宜升，胃主右而宜降。……以生麦芽、茵陈（笔者按，张氏所用茵陈，实系青蒿）以升肝，生赭石、半夏、竹茹以降胃，即以安冲；用续断者，因其能补肝，可助肝气上升也；用生山药、二冬者，取其能润胃补胃，可助胃气下降也。”升肝之药，柴胡最效，然治肝不升胃不降之证，则不用柴胡，而以生麦芽代之。盖因柴胡不但升肝，且能提胃气上逆，“至生麦芽虽能升肝，实无妨胃气之下降，盖其萌芽发生之性，与肝木同气相求，能宣通肝气之郁结，使之开解而自然上升，非若柴胡之纯于升提也。”另一方面，若遇单纯胃气不降之证，于重用赭石及鸡内金、厚朴等降胃之药时，亦配用少量柴胡（3克以下）以升肝，因“但重用镇降之药，恐有妨于气化之自然，故少加柴胡以宣通之，所以还其气化之常也”。倘非阅历之深者，何能有此探微索隐之论！ 3、胆胃同降 如治疗呕吐，因于胃气上逆，胆火上冲的“镇逆汤”，用青黛、龙胆草、生杭芍以清降胆火，用赭石、清半夏沉降胃气。同时仿左金丸之意，用吴萸3克以开达肝郁。笔者曾用此方治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎之呕吐不止，颇有效验。 4、肝脾同升 张氏认为，脾居中焦，为水饮上达下输之枢机，枢机不旺，则不待上达而即下输，小便不禁之证生焉。“然水饮降下之路不一，《内经》又谓：“肝热病者，小便先黄”，又谓：“肝壅两胠满，卧则惊悸，不得小便。”且芍药为理肝之主药，而善利小便。由斯观之，是水饮又由胃入肝，而下达膀胱也。”故制“醒脾升陷汤”，治疗脾气虚极下陷，小便不禁。“方中用黄芪、白术、甘草以升补脾气，即用黄芪同寄生、续断以升补肝气，更用龙骨、牡蛎、萸肉、萆解以固涩小肠也。”笔者治此证，恒加用菟丝子30克，或将菟丝子炒熟轧细，用药汁送服，每次10克，奏效甚捷。 补肝气，实脾胃，独具匠心 补肝气，即可以实脾胃，这是张锡纯重要的学术思想。但“肝气”一词，传统上只作为病理概念使用，故鲜有言补肝气者。张氏对于补肝气则别有会心，且言之成理，容易使人信服：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪性温而升，以之补肝，原有同气相求之妙用。愚自临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之，复杯之顷，即见效验……是知谓肝虚无补法者，非见道之言也。”而补肝气，即可以实脾胃。“因五行之理，木能悔土，木亦能疏土也。曾治有饮食不能消化，服健脾暖胃之药百剂不效。诊其左关太弱，知系肝阳不振（笔者按，张氏有时将肝气与肝阳混称），投以黄芪一两，桂枝尖三钱，数剂而愈。又治黄疸，诊其左关特弱，重用黄芪煎汤，送服金匮黄疸门硝石矾石散而愈”。 张氏之反复强调补肝气以实脾胃这一个侧面，实有感于当时医界之流弊也。他不无激愤地批评道：“世俗医者，动曰平肝，故遇肝郁之证，多用开破肝气之药”，“不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损，肝既为元气萌芽之脏，而开破之若是，独不虑损伤元气之萌芽乎?”笔者认为，张氏的这种批评在今天仍未失去现实意义。 慎开破，善补养，用药独特 阳明胃气以息息下行为顺，若胃气一旦壅塞，必转而上逆，上为胀满，下为便结，治之者必投以开破气分之药。倘若选药不当，往往无效，甚至愈开破则愈壅塞，且元气受戕，变证丛生。是以张氏治此证尤其小心谨慎，谆谆告诫医者切勿滥用开破套药，如半夏、苏子、蒌仁、竹茹、厚朴、枳实等类，而喜重用赭石降胃镇冲，往往随手取效。并认为赭石药性平和，降胃而不损胃，非重用不能治大病。他亦不喜用消导套药，如炒三仙、莱菔子等，而喜用生鸡内金，认为生鸡内金降胃、消食、磨积、活血之力俱备，为消导药之最佳者。 他还认为，医界传统习用的理气破气药物，如香附、郁金、木香、青皮、陈皮等，常规处方用量很轻，或几分，或一至二钱，短时服之，难显其弊，久久服之，必暗耗人身之元气，必须引起警惕！而对于传统习惯认为比较猛峻的破气破血药物，如三棱、莪术、乳香、没药、?虫、水蛭等，却认为药性平和，恒喜用之。他的这些经验，需要进一步在临床实践中验证。 另一方面，他又善用补养药物治疗脾胃虚弱之证，积累了丰富的经验，至少有两点是别具一格的： 第一，善于重用补养药。 如重用山药、白术、黄芪等。其中山药不仅味甘归脾，且色白入肺，液浓入肾。能滋胃阴又能利湿，能滑润又能收涩，性甚和平，非重用不能建功，多服常服，毫无流弊。张氏治热痢下重，亦敢放胆用之。白术善健脾胃，消痰水，止泄泻。因其质重，须重用方显良效。如张氏治一少年，咽喉常发干，饮水连连不能解渴，诊其脉微弱迟濡，当系脾胃寒湿，不能健运，以致气化不升也，投以四君子汤加干姜、桂枝尖，方中重用白术两许，一剂渴即止。又治一妇人行经下血不止，四诊合参，属脾胃虚甚，中焦不摄，下焦不固，于治下血方中加白术30克，鸡内金30克，服一剂血即止。 黄芪，前人谓其补脾肺两脏，张氏独具只眼，谓其补肝脾肺三脏，而升补肝脾之气，为其特长。凡遇肝虚脾弱，廉于饮食，不耐风寒、劳累之证，恒于健补脾胃方中，重用黄芪温升肝脾之气，收效颇捷（笔者按：《神农本草经》载黄芪主“小儿百病'；叶天士注：'小儿稚阳也，稚阳为少阳，少阳生气条达，小儿何病之有？黄芪人少阳，补生生之元气，所以概主小儿百病也”。此虽未明言黄芪补肝气，却有弦外之音。故张氏之见解不无所本）。此外，张氏还喜重用芍药配甘草，即“芍甘汤”，认为酸甘化阴而能滋阴，酸甘化合，甲己化土，味近人参，大有益于脾胃。 第二，善将补养药与开破药合用。 如喜以参、芪、术与三棱、莪术并用，“大能开胃进食，又愚所屡试屡效者也。”治脾胃虚弱，不能饮食而生痰之证，用生白术、生鸡内金各60克，轧细焙熟蜜丸服。治痿废，遵“治痿独取阳明”之旨，拟“振颓汤”，方中以参、芪、术补脾胃，当归、乳香、没药、威灵仙等流通气血，祛风消痰。治腿疼、腰疼，其饮食减少者，方中亦重用白术，辅以当归、乳香、没药、陈皮、厚朴等。治胃气不降，胸膈满闷，大便干结，用生熟山药各21克，赭石30克。 至于补养药与开破药之配合，如何才能恰到好处，张氏亦深有体会。他说：“尝权衡黄芪之补力，与三棱、莪术之破力，等分用之原无轩轾。尝用三棱、莪术各三钱，治脏腑间一切症瘕积聚，恐其伤气，而以黄芪六钱佐之，服至数十剂，病去而气分不伤，且有愈服而愈觉强壮者。若遇气分甚虚者，才服数剂，即觉气难支持，必须加黄芪、或减三棱、莪术，方可久服。盖虚弱之人，补药难为功，而破药易见过也。若其人气壮而更兼郁者，又必须多用三棱、莪术，或少用黄芪，而后服之不致满闷”。这些来自数十年医疗实践的直接经验，实属宝贵之至。 通过以上介绍可以看出，张锡纯之论治脾胃，确有其独特的见解：脾阳与胃阴并重；升肝脾与降胆胃兼施；补肝气即是实脾胃；补养与开破结合，用药独特，而恰到好处。这些宝贵的经验都值得我们在临床上反复验证，在理论上认真研究，整理提髙。 |
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