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一、“他汀”时代，循证医学的丰硕成果 尽管应用他汀类药物之前，应用其他降脂药物(如“贝特”类、胆酸类等)的临床试验显示，他们在一定程度上降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，并降低冠心病事件或死亡，但未能证实总病死率下降，从而提示非冠心病死亡危险增加之可能性： 1995年以来发表的4S、CARE、LIPID、IPID、WOSCOPS、AFCAPS/Tex CAPS、HPS、LIPS、Post-CABG、MIRACL、PROSPER等大规模临床试验以令人信服的证据表明了以下结论。 1.他汀类药物(辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀)不但可明显降低TC和LDL-C，而且对于冠心病的一级和二级预防有明显作用，可显著减少致命或非致命心肌梗死、心血管死亡，减少对 PCI(Percutaneous coronary intervention，经皮冠状动脉介入治疗干预)与CABG(Coronary arterial bypass surgery，冠状动脉旁路移植术)的需要及减少脑卒中的发病率，降低总病死率。 2.对于用药前基线TC/LDL-C水平明显升高或处于平均水平的患者均有效。 3.与PCI或CABG合用，可明显减少干预后重要心血管事件的发生或减缓动脉粥样硬化病变的进展，并减少再次PCI或CABG的需要。 4.急性冠脉综合征早期用药安全有益。 5.糖尿病、高龄(>70岁)、有外周动脉粥样硬化的患者或女性均可从他汀类药物干预中获益。 长期以来，人们认为动脉粥样硬化是进展性不可逆转的疾病。20世纪80年代以来，以冠状动脉造影和颈动脉超声为评价手段的斑块消退试验显示，他汀类药物降脂的强化干预能够减慢，甚至逆转动脉粥样硬化斑块的进展;他汀类药物干预对冠状动脉狭窄减轻的程度相对较小，但对减少冠心病事件的发生十分显著。 综上所述，他汀类药物于预在冠心病预防的各个方面与层面均获得了充分的临床试验证据，使脂质革命进入了“他汀”时代。 二、NCEP ATP III首次提出的要点 美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次指南(ATP III)，目前被评价为循证医学的典范、全球影响少有的血脂干预指南。 与1993年的前一版NCEP的ATP II相比较，ATP III仍坚持，LDL-C水平增高为冠心病的主要危险因素，在降脂干预中，首要目标是降低LDL-C水平，同时在新的指南中首次提出下述要点： 1.根据冠心病的危险程度分级(高、中、低)，强化危险因素控制，而不是泛指一级和二级预防。采用Framingham危险积分系统估算10年冠心病危险。 2.冠心病等危症，包括动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉粥样硬化疾病、腹主动脉瘤和有症状的颈动脉粥样硬化)、糖尿病和存在多项危险因素者、估计10年内患冠心病危险>20%者、尚未患有明确的冠心病者，他们是冠心病危险性较高的人群，称冠心病等危症。 3.将糖尿病从主要危险因素中重新分类归入冠心病等危症，将糖尿病患者冠心病的一级预防置于冠心病二级预防的同等位置。 4.明确代谢综合征定义，它在任何LDL-C水平均增加冠心病的危险。该综合征为仅次于LDL-C升高的危险因素，应列为干预的次级靶标(secondary target)。 5.认识到三酰甘油(TG)水平增高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低为冠心病的独立预测因素。TG水平>200mg/dl时，降“非 HDL-C”(Non-HDL-C=TC-HDL-C)为次级干预目标。 6.考虑到脂质异常以外的特殊因素，如炎症在动脉粥样硬化形成与发展中具有重要意义。 7.强调治疗性生活方式改变(therapeutic life style changes，TLC)不但包括饮食改变，而且注意体育活动。TLC是降脂治疗必不可少的基本干预措施，是合理有效使用降脂药物的基础。 三、NCEP ATP III较新报告 本世纪初相继公布的大型临床试验(HPS、PROSPER、ALLHAT-LLT、AS-COT-LLA、PROVE IT-TIMI22)，提出了极高危的概念和更为积极的降脂目标。极高危即指心血管病(CVD)危险性极高病人。这些对象包括明确的CVD加上：(1)多种主要危险因素(尤其是糖尿病);(2)严重并且控制较差的危险因素(尤其继续吸烟);(3)代谢综合征的多种危险因素(尤其是 TG≥200 mg/dl加上non-HDL-C≥130 mg/dl并且低HDL-C<40mg/dl);(4)急性冠脉综合征的病人。对于列为极高危患者，ATP III补充报告建议将LDL-C降低<70md/dl作为可选择目标。ATP III补充报告还建议，对于中度高危病人，目标LDL-C<100mg/dl可作为一种治疗选择，LDL-C水平在100～129mg/dl也可选择此目标;对于高危或中度高危病人使用降LDL-C药物治疗时，建议其治疗强度足以使LDL-C水平至少降低30%～40%。 四、降脂药物的选择 我国目前临床上应用的降脂药物主要有两类，即HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀)类与贝丁酸(贝特)类。他汀类主要降LDL-C，贝特类升高HDL-C和降TG作用优于他汀类(表1)。 鉴于降脂于预的首要目标是将LDL-C降至“指南”设定的目标水平或更低，只要LDL-C未达标而需用降脂药物时，应个选他汀类药物。尽管糖尿病和代谢综合征的血脂异常特征表现为TG和小LDL颗粒升高、HDL-C降低，但多数患者的LDL-C未达标，仍应选用他汀类药物。 LDL-C已在目标水平以下、HDL-C水平降低时，应选用吉非罗齐等贝特类药物。 对于“混合型”血脂异常，使用他汀类药物不能满意降脂时，可联合使用合理剂量的他汀与贝特类药物。 LDL-C≥190mg/dl时，应考虑家族性高胆固醇血症之可能，应对家族成员筛查，应选择他汀与其他类降脂药物联合使用。 表1 他汀与贝特类降脂的疗效 LDL-CHDL-CTG 他汀↓20%-60%↓5%-15%↓10%-40% 贝特↓10%-15%↓5%-20%↓20%-50% 五、血脂水平分类 ATP III对血脂水平进行了分类(表2)。《中华心血管病》杂志1997年发表了我国血脂异常防治建议对血脂水平的分类(表3)。 表2 ATP III对血脂水平的分类 血脂水平(mg/dl)ATP III分类 LDL-C <100理想 100—129接近或高于理想 130—159边缘升高 160—189升高 ≥190非常高 TC <200理想 200—239边缘升高 ≥240繁荣昌盛高 HDL-C <40降低 ≥60高(理想) ATP III将TG的正常范围定于<150mg/dl。 表3 中国血脂异常防治建议对血脂水平的分类 血脂水平(mg/dl)防治建议分类 TC <200合适范围 201—210边缘升高 >220升高 LDL-C <120合适范围 121—139边缘升高 >140升高 HDL-C >40合适范围 <40减低 TG <150合适范围 >150升高 六、降脂的靶标水平和考虑使用降脂药物的血脂水平 关于此问题，有临床试验证据的仅有降LDL-C的干预。ATP III和中国血脂异常防治建议分别列于表4和表5。 表4 ATP III关于LDL-C的靶标与开始用降脂药物的血脂水平 危险分类LDL-C靶标(mg/dl)开始用降脂药物的LDL-C水平(mg/dl) 冠心病和冠心病等危症<110≥130(100—129可酌情考虑) (10年冠心病危险>20%) ≥2个危险因素<13010年危险10%-20%：≥130 (10年冠心病危险≤20%) 10年危险<10%：≥160 0—1个危险因素<16090(160—189可酌情考虑) 表5 中国血脂异常防治建议的血脂治疗目标值和开始治疗的标准值 危险分类饮食疗法开始标准(mg/dl)药物疗法开始标准(mg/dl)治疗目标值(mg/dl) 动脉粥样硬化病(一)TC>220TC>240TC<220 其他危险因子(一)LDL-C>140LDL-C>160LDL-C<140 动脉粥样硬化病(一)TC>200TC>220TC<200 其他危险因子(+)LDL-C>120LDL-C>140LDL-C<120 动脉粥样硬化病(+)TC>180TC>200TC<180 LDL-C>100LDL-C>120LDL-C<100 我国的建议起草于ATP II之后和ATP III之前，它注意了尽可能综合我国已有的流行病学资料，以上表中所列标准仍有参考价值。其中虽未提及冠心病等危症，但危险分类中使用的重要标准“有无动脉粥样硬化病”，在一定意义上包括了冠状动脉以外的动脉粥样硬化之其他表现。在未来的修订建议中，显然应将糖尿病作为冠心病等危症考虑，并强化对其血脂干预的力度。 应强调治疗性生活方式的重要作用，注意掌握调脂药物的适应证。对于未达“开始用降脂药物血脂水平”者，应首先认真改变生活方式，即使开始使用调脂药物的患者，也必须同时强化生活方式改变。 七、降脂药物的用法和剂量范围 他汀类：洛伐他汀，10～80mg，每晚1次或每日分2次口服;辛伐他汀，10～40mg，每晚1次口服;普伐他汀，10～40mg，每晚1次口服;氟伐他汀，10～40mg。每晚1次口服。 贝特类：非诺贝特，100mg每日3次或微粒型200mg每日1次口服;苯扎贝特，200mg每日三次或缓释型400mg每日1次口服;吉非罗齐，300mg每日 3次或600mg每日2次，或缓释型900mg每日 1次口服。 八、降脂药物的安全性评价和安全用药注意事项 由于西立伐他汀(拜斯亭)在欧美国家导致横纹肌溶解症和部分死亡病例，2001年8月8日，该药 
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