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▲长按图片识别二维码了解课程详情 大家好 ,我是南方医科大学南方医院创伤骨科王钢。我们今天要讲的课题是《髋臼骨折的分型与影像学诊断》。
我们知道髋臼解剖结构复杂，位置深在，软组织丰富，手术出血多。 我们看一下，髋臼的组成。 髋臼为一个蛋球形的结构，站立的时候，髋臼向前向下向外侧的倾斜。髋臼的球面可以分为五份，髂骨占五分之二，坐骨占五分之二，耻骨占其余的五分之一。 髋臼并非整个附于关节软骨，而且关节软骨呈半月状，最后肌肉顶部和后部的软骨是非常厚和致密的。半月软骨在下方有一个，切忌中断了，此处靠髋臼横韧带来相连。髋臼的底部是呈凹陷形的，这个地方没有关节软骨，是圆韧带所在的部位。
我们看一下，髋臼常用的解剖名称。 这是髋臼的内侧面，这是髋臼的外侧面。 我们在内侧面和外侧面上，可以看到那些主要的结构？ 可以看到髂肌最高点是髂肌，然后红色的是髋臼的前柱、髂前上棘、髂前下棘； 在外侧面我们可以看到：髋臼顶、耻骨肌、耻骨联合、以及闭孔； 往后走可以看到坐骨结节、坐骨肌、以及坐骨大切迹和髂后上棘以及髂骨外板； 在内侧面可以看到：髂后上肌骶髂关节、耳状关节面、坐骨大切迹，这是四边体以及坐骨结节。 髋臼的应用解剖是Letournel首先提出来的。他提出一个双柱理论。 他认为髋臼是处在一个前后柱弓形的包围之中。弓形像一个60度的弓，前柱高、后柱低。
前柱又称作髂耻柱，它有三部分组成：由髂骨部分、髋臼的部分、以及耻骨的部分； 后柱又称作髂坐柱，他是由上部分的髂骨以及下部分的坐骨组成。 后柱非常的厚实，分为三个面，分为前外侧面、内侧面、以及后侧面。 我们在平面上看到，后柱像一个三角形，它的内侧，也就是四边体的部位，是内侧面。 它的后面是我们常见的后柱骨折钢板螺钉的位置，是后面；以及前外侧面是关节所在的部位。
它的软组织，我们复习一下软组织解剖。 它的前面由股外侧皮神经，有死亡之冠；后方入路主要注意，腿上血管神经束和坐骨神经；内侧有闭孔膜，闭孔血管和神经穿过。 10%的人附近可能有血管潜行，在手术的时候要特别注意很容易导致大出血。 我们现在讲髋臼骨折的分型。
髋臼骨折的分型，目前常用的有两种分型： 一个是AO的分型，一个是Letournel的分型，主要以Letournel的分型为主。
我们现在看看AO的分型。
AO的分型像我们肢体四肢的其它长骨的骨折一样，髋臼骨折也分为A B C三种类型。部分的髋臼骨折分的是A B型，完全的复杂的髋臼骨折分为C型。
什么是A型骨折？累及一个柱的骨折是A型； 有横行骨折线的为B型骨折； 累及双柱的骨折称为C型骨折。
首先看看A型骨折。
A型骨折就是累及一个柱或者一个壁的骨折。 A1型骨折就是后壁骨折； A2型骨折就是后柱骨折； A3型骨折是前柱骨折。
B型骨折是以横行为主的骨折。
B1型是横行骨折； B2型是T形骨折； B3型是前柱加后半横形骨折。 他们共同的特点，都有一条横形的骨折线，所以他们是B型骨折。
第三个是C型骨折，
C型骨折其实就是双柱骨折。在他那分型他分为十种类型里，最后的一种双柱骨折，在AO分型里单独叫C型骨折。 他分为三种类型， C1型骨折是高位的骨折，骨折线到髂棘顶点； C2型是低位的骨折，骨折线在髂前下棘； C3型骨折骨折线累及骶髂关节。 这是AO分型的A B C三种类型。
最常用的分型还是Letournel先生，在1964年根据髋臼两个柱和壁的解剖，把髋臼骨折分成简单和复杂两大类十小类的骨折。分别看一下：
简单骨折是五种，就是五个解剖部位的骨折，分别是：
在这里特别说一下横行骨折，虽然跨及前后柱，但是因为他只有一条骨折线，Letournel先生仍然把它归于简单骨折。
复杂骨折也是五小类，就是两种简单的骨折相加：
也是五种类型。 简单的五种，复杂的五种。 在复杂骨折里，大家常常混淆的是T形骨折，前柱伴后半横行骨折和双柱骨折。我们忽然一看好像都差不多，他们三个如何区分呢？ 他们的共同点是--都是有多条骨折线，而且都是闭孔是破裂的。 但是他们什么地方不同？ 大家看，前柱伴后半横和双柱骨折，都有髂骨的骨折；而T形骨折髂骨是完整的，所以髂骨完整的是T形骨折，很容易就区别出去了。 很难鉴别的是，双柱骨折和前柱伴后半横行骨折。细心的同志可能会发现，他们俩的区别在那里？ 看这里，前柱伴后半横行骨折在这块大骨上，就是与第二关节相连的髂骨上，仍然还有关节面在上面；而在双柱骨折里，这块髂骨上已经没有任何关节面。所以这是T形骨折，前柱伴后半横行骨折以及双柱骨折的区别。 若我们知道髋臼骨折有十种分型了，我们如何能够分类，能够诊断这些髋臼骨折？ 这就需要影像学的诊断。
影像学诊断首先看看X线诊断，首先要拍一张骨盆的平片。这张骨盆的平片，在这张片子上能够看到什么有用的信息？ 在这张标准的X光片上，骨盆的平片上可以看到六条标志线： 第一条叫后垂线，后壁的线； 第二条是前垂线，前壁的线； 第三条是髋顶线，髋顶关节面的线； 第四条是髂耻线，前柱的线； 第五条是髂坐线，后柱的线； 第六条像一滴泪掉到这里边，是泪滴线。 我们在骨盆平片上可以看到这六条标志线。这个标志线是骨盆和髋臼在X片显示的解剖图像。图像上形成的是它们密度的累积，而不都是和解剖相关的。 图像上标志线的断裂和移位，提供了骨折的类型以及和位置的信息。 图像上显示如何形成呢？
因为我们知道在骨盆上，有凹面和凸面。这些切线就是根据这些凸面和凹面形成的。 他的不同投影最后组合起来，就形成了一个线。
这些线就是我们在骨盆平片上，在X光片上所看到的一些标志线。 这些投影点最后我们连接起来，就成了他的标志线。
1°我们看一下前壁。前壁的那条线，在股骨头中部的线，看的不清楚把他勾出来，这就是前壁的线。从外侧头边缘起始，比后壁走形更加水平的S型的线，这是前壁的线。
我们把后壁去掉，在后壁骨折的X光片上，更能清楚的看到前壁的投影，前壁线。
2°后壁就是在股骨头下方的线，更像一条直线。他重叠于坐骨，比较直的一条线，是后壁的线。
3°第三条线，这是髂耻线。就是整个从耻骨到髂骨一条线。这是线中断说明有前柱的骨折。
4°另外一条重要线，髂坐线从髂骨到坐骨，闭孔的外侧这条线--髂坐线。这条线在骨盆平片上是非常致密的一条线。为什么呢？因为这条线是四边体那么大的一个形态，在骨盆平片上正好是立起来，侧面对着我们，所以在平片上显的密度非常高，变成一条非常致密的线，一个平面的皮质变成了一条线。 我们做个实验，扒掉一块骨头，在四边体上，结果我们在平片上仍然看不到有任何的改变，因为他还是一个髂坐线。
5°最后一个是泪滴。泪滴是如何组成的？
泪滴的外侧是髋臼的切迹和髋臼窝，
泪滴的内侧是闭孔的外侧壁，以及髋臼切迹。 他的解剖特点是什么？如果泪滴有移位，说明四边体有骨折。
6°最后我们看看髋臼顶。髋臼顶这条线有移位，说应臼顶有骨折。 单纯靠一个骨盆的平片，有的时候由于拍照的关系，以及肠道气体等关系，并不能把这六条标志线完全的显示出来。 所以Judet就发明了系列的X光片。
除了平片以外，还要照髂骨斜位片和闭孔斜位片，这两个片子拍出的结果是--可以更清楚的显示前柱、后柱、前壁和后壁。
怎么能想到拍这两个斜位片呢？
我们看一看，从上面俯视髋骨，可以看到半侧骨盆是形成一个螺旋桨状。这是髂骨，这是耻骨和闭孔，这是坐骨，其实他们闭孔是垂直于髂骨面，也就是说用两个45度的斜面，是可以排出正位片上所挡住解剖学信息的。
首先我们看看斜位。
摆两个斜位，左斜位和右斜位，摆两个45度，其实是相互的投影。一侧的闭孔斜位必然是对侧的髂骨斜位，他们互为投影。
闭孔斜位片，骨盆向健侧倾斜45度，球管对准患侧的关节，这时候照出来的片子，是这个这样。 闭孔非常大，髂孔变成了断面，一个切面一样，大闭孔，薄的髂骨。 这是一个标准的闭孔斜位片。在这张片子上，我们能看什么？ 可以清楚的显露髂耻线和后壁。
闭孔斜位片，闭孔非常大，髂骨变成了它的侧面投影。 我们可以清楚的看到:
髂耻线的前柱和后壁。 在闭孔斜位片上看前柱和后壁以及臼顶。 再一个就是泪滴，髂骨感觉非常的薄，正好是髂骨的侧面。
再一个片子髂骨斜位片，髂骨斜位片如何拍？
骨盆向患侧倾斜45度，球管对准患侧的髂前上棘。这样一转，坐骨大切迹，坐骨肌显露出来，前壁显露出来，而闭孔非常小。 照的好的片子，是看不到闭孔或者闭孔非常小，
可以清楚的看到坐骨大切迹，以及前壁，髂骨斜位片，髂骨非常大，闭孔看不见了。
前壁，看到臼顶，还可以看到坐骨大切迹，这个时候前壁的骨折，或者后柱的骨折可以清楚地在髂骨斜位片上显示出来。
斜位总结一下，
髂骨斜位看后柱和前壁，闭孔斜位看前柱和后壁。
标志线的意义： 前壁线中断有前壁骨折； 后壁线中断后壁骨折； 髂耻线中断前柱骨折； 髂坐线中断后柱骨折； 泪滴移位说明有涉及四边体的骨折； 臼顶线中断说明有臼顶的骨折。
这边右侧是正常的没有骨折，左侧可以看到髂坐线中断，前壁线中断，说明这个人有后边的骨折和前壁的骨折。
在髂骨斜位片上，这张坐骨大切迹是好的，这个坐骨大切迹是中断的，说明有前壁的骨折和后柱的骨折。
闭孔斜位是看前柱和后壁，在这张片子上我们可以看到，髂耻线的中断以及后壁的骨折。
有了三个片子，我们是不是就可以诊断的一个髋臼骨折，是不是能够正确的分型了？  积水潭创伤骨科手术技巧：髋臼骨折作者：王满宜 吴新宝 主编 |
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来自： dahaialex2008 > 《人体解剖》
